李果，成建釗

湘潭市中心醫(yī)院腎病風濕內(nèi)科，湖南湘潭 411100

輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師是臨床一線初級醫(yī)生，在上級醫(yī)師監(jiān)督與指導下開展基本醫(yī)療工作，住院醫(yī)師的培養(yǎng)歷來都受到重視，如何在有效的教學時間內(nèi)高質(zhì)量完成教學任務，已成為教師深入思考的問題[1-2]。傳統(tǒng)教學法多以教師為主體，側(cè)重理論講解，忽視輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師學習效率，難以提升創(chuàng)新及思維能力，喪失主觀積極性，教學效果并不理想。隨著醫(yī)學的不斷進步，近年來，CBL教學及PBL教學不斷應用到輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中[3]，并得到逐步認可。CBL教學與PBL教學相結(jié)合的教學理念逐步被大多數(shù)醫(yī)院接受并采納。該院2020年也開始探索采用CBL和PBL雙軌式教學法對輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)，該研究選擇2020年5月—2021年5月該院培養(yǎng)中的120名輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師作為研究對象，探討以案例為導向的教學法（CBL）和以問題為導向的教學法（PBL）雙軌式教學法在湘潭地區(qū)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院培養(yǎng)中的輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師作為研究對象，隨機分為雙軌組（n=60）及傳統(tǒng)組（n=60）。雙軌組：男48名、女12名；年齡24～29歲，平均（26.1±1.0）歲；研究生40名，本科生20名。傳統(tǒng)組：男50名、女10名；年齡25～30歲，平均（25.5±1.2）歲；研究生44名，本科生16名。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：輪轉(zhuǎn)8周的住院醫(yī)師；已完成臨床醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學理論學習者；具有一年以上輪轉(zhuǎn)經(jīng)驗者。排除標準：中途退出者及心理異常者。所選研究對象均自愿參與該研究，并配合調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)教學法）：根據(jù)各科室收治患者情況及常見疾病癥狀與體征、發(fā)病機制、治療及預后等制訂出完善的培訓計劃，詳細講解教學內(nèi)容同時將各科室最新進展進行穿插，次日教師總結(jié)并完成回顧，依次開展新的教學內(nèi)容。

雙軌組（CBL和PBL雙軌式教學法）：選擇近期典型性病例，整理相關(guān)數(shù)據(jù)與病例資料以備課堂所需，帶教教師詳細講解病例的鑒別診斷、治療原則和診斷依據(jù)，然后結(jié)合病例提出問題，再由輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師進行討論并查閱相關(guān)資料與文獻，次日上課時分組討論并解決相關(guān)問題，帶教教師可在討論過程中進行補充，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師回顧理論知識，結(jié)合病例時間情況查閱資料并討論，不斷重復，由帶教教師匯總后逐一回答結(jié)果，期間鼓勵輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師提出問題，給出自己的見解相互提問并加以討論；待討論確診后由帶教教師帶領(lǐng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生在病房內(nèi)評定研究結(jié)果，歸納總結(jié)并指導其不足，促使其靈活運用理論去分析與解決臨床問題，掌握方法與技巧。

1.3 觀察指標

教學活動結(jié)束后采用答卷考試與調(diào)查問卷方式對輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的考核成績、帶教質(zhì)量和教學法評價等指標進行觀察，考核成績（單項滿分100分）包括輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師在結(jié)束學習后統(tǒng)計的病案質(zhì)量、病史采集、專業(yè)理論、操作技能。帶教質(zhì)量（單項滿分25分）：參照《帶教教師質(zhì)量評價表》[4]統(tǒng)計其帶教內(nèi)容、教學方法、帶教態(tài)度、教學效果。教學法評價：參照DREEM問卷統(tǒng)計其環(huán)境知覺、教師知覺、社交自我知覺、學習知覺、學術(shù)自我知覺。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績比較

雙軌組病案質(zhì)量、病史采集、專業(yè)理論、操作技能成績均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師考核成績對比[（±s），分]

表1 兩組住院醫(yī)師考核成績對比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統(tǒng)組（n=60）t值P值病案質(zhì)量91.67±1.97 85.75±0.97 14.677＜0.001病史采集95.22±1.38 88.58±1.75 16.217＜0.001專業(yè)理論 操作技能92.86±1.45 86.70±1.67 15.159＜0.001 93.68±0.87 84.89±1.48 27.822＜0.001

2.2 兩組住院醫(yī)師帶教質(zhì)量比較

雙軌組帶教內(nèi)容、教學方法、帶教態(tài)度、教學效果評分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師帶教質(zhì)量對比[（±s），分]

表2 兩組住院醫(yī)師帶教質(zhì)量對比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統(tǒng)組（n=60）t值P值帶教內(nèi)容23.55±1.31 21.48±2.23 4.350＜0.001教學方法23.48±1.15 21.16±2.35 4.821＜0.001帶教態(tài)度 教學效果23.22±1.35 21.66±2.11 3.381＜0.001 22.36±1.53 20.87±1.41 3.885＜0.001

2.3 兩組住院醫(yī)師教學法評價比較

雙軌組DREEM評分中環(huán)境知覺、教師知覺、社交自我知覺、學習知覺、學術(shù)自我知覺評分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院醫(yī)師DREEM評分對比[（±s），分]

表3 兩組住院醫(yī)師DREEM評分對比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統(tǒng)組（n=60）t值P值環(huán)境知覺35.52±6.67 32.36±4.12 2.199 0.032教師知覺社交自我知覺34.82±4.85 31.87±4.72 2.372 0.021 18.75±3.97 16.00±3.88 2.706 0.008學習知覺 學術(shù)自我知覺36.41±6.25 32.80±6.16 2.249 0.028 21.54±4.48 17.87±4.66 3.100 0.003

3 討論

住院醫(yī)師業(yè)務能力的高低直接影響患者對醫(yī)院的評價，住院醫(yī)師是醫(yī)院未來的生力軍，也是醫(yī)院核心競爭力，因此對輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)需要更加科學、系統(tǒng)與規(guī)范。輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的培養(yǎng)難點在于使其具備一定的專業(yè)、科研和教學能力，具備應急處置、人際溝通及團隊合作能力，具備良好的心理素質(zhì)及職業(yè)素養(yǎng)[5]，顯然傳統(tǒng)的教學手段很難達到這一標準，需要轉(zhuǎn)變思路需求更加科學、系統(tǒng)的帶教方法。

有關(guān)報道指出，與傳統(tǒng)教學相比，CBL和PBL雙軌式教學法教學效果顯著，可提高輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的專業(yè)水平[6]，CBL基于案例學習法自從引進醫(yī)院后在醫(yī)學教育中取得了顯著的教學效果，核心是以病例為基礎(chǔ)的教學方法，在我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中已得到印證，并逐步推廣。但CBL教學方法的實施經(jīng)驗仍然比較欠缺，如何將CBL教學方法更加深入推廣變得緊迫。住院醫(yī)師在臨床教學中局限于特定地點的課堂，這種教學存在地域的局限弊端。我國臨床醫(yī)師的質(zhì)量及教學水平差異明顯，住院醫(yī)師獲取相關(guān)優(yōu)質(zhì)教育資源存在不平衡現(xiàn)象。先進的教學理念及優(yōu)質(zhì)的教學資源，因地域障礙的原因，很難快速普及到基層醫(yī)院。在該次研究中，雙規(guī)組在考核成績、帶教質(zhì)量和教學法評價方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），提示在輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中應用CBL和PBL雙軌式教學法教學評分結(jié)果可顯著提升。CBL教學法是以案例為基礎(chǔ)的針對性教學，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師通過合理運用理論知識并結(jié)合實際案例，針對不同的問題提出不同的解決方法，提升輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的業(yè)務能力，把所學到的理論知識靈活運用于遇到的不同問題中，培養(yǎng)其整合、深度學習及持續(xù)終身學習的能力[7-9]。PBL教學法是以病例為先導,以問題為基礎(chǔ)的針對性教學，該教學手段教學活動的主體為輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師，帶教教師為主導者，以病例為先導開展探索式、開放式學習氛圍，著重培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，提高思維創(chuàng)造性及靈敏性，增強輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師綜合分析和臨床實踐能力，提升綜合素養(yǎng)[10-12]。將CBL教學法與PBL教學法聯(lián)合運用到輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中，可以調(diào)動輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的積極性及主觀能動性，主動去掌握各科室的工作特點、注意事項、患者及家屬情況等，二者協(xié)同可明顯提升教學效果[13-15]，并加深與鞏固輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師理論知識，將實際問題不斷拓展并加以解決[16-17]。

綜上所述，在醫(yī)學教學中采用CBL教學法與PBL教學法聯(lián)合教學，可以將二者優(yōu)點加以融合，實現(xiàn)1+1大于2的效應，有利于輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師在實際臨床活動中提升自己的業(yè)務能力，值得推廣。CBL和PBL雙軌教學聯(lián)合應用到輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)效果比較顯著，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師理論知識在CBL和PBL雙軌教學聯(lián)合下得到鞏固，臨床實踐能力不斷得到加強，避免職業(yè)倦怠產(chǎn)生的同時極大調(diào)動輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的主觀能動性，不斷將自己的理論知識跟病例實際情況靈活運用，達到最佳教學效果。