劉艷

棗莊市立醫(yī)院病理科，山東棗莊 277100

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，國家、醫(yī)院對(duì)病理資料的重視度不斷增加，通過促進(jìn)病理科建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)病理檔案資料的規(guī)范化管理。新形勢(shì)下，信息技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)院的各項(xiàng)工作也朝著智能化方向發(fā)展。病理檔案資料的利用也實(shí)現(xiàn)了最大化，在病理診斷、教學(xué)水平及科研水平上，其發(fā)揮著不可替代的作用。不僅如此，病理資料還是科研、教學(xué)與診斷內(nèi)不可或缺的資料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)、司法案件必要證據(jù)[1]?？偠灾?，建立病理檔案管理體系，能夠?yàn)榕R床工作開展提供助力，不管是對(duì)患者還是科研，均有較大的價(jià)值。為促進(jìn)該院更好的發(fā)展，決定引入病理信息系統(tǒng)，用于病理科檔案資料管理。該文主要分析新形勢(shì)下，病歷檔案資料管理內(nèi)容、優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用，探索規(guī)范管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病理檔案資料管理內(nèi)容

自計(jì)算機(jī)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，病理檔案資料格式、病理檔案資料內(nèi)容發(fā)生了較大的變化，在數(shù)字化與信息化道路上穩(wěn)定發(fā)展，方便了病理檔案資料的儲(chǔ)存、管理及應(yīng)用。

病理檔案資料管理內(nèi)容主要包括：①能夠?qū)鹘y(tǒng)文字資料的輸出功能保存，并增加電子檔案資料信息的儲(chǔ)存功能，可借助計(jì)算機(jī)直接搜索與查詢。②能夠很好地管理實(shí)物資料，比如切片、組織蠟塊、課程標(biāo)本等，可確保管理的便捷化與系統(tǒng)化，在數(shù)字化切片技術(shù)支持下，借助掃描儀及計(jì)算機(jī)影像的輔助下，能夠自動(dòng)生成數(shù)字化的切片，直接編輯就可以入庫，可建設(shè)專門的資源庫，并在醫(yī)院范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)資料共享。③通過建立病理信息系統(tǒng)，能夠促使臨床病理信息系統(tǒng)、醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)連接，登錄之后，會(huì)產(chǎn)生專門的條形碼，掃描即可直接獲取患者登記本信息，以便醫(yī)師查閱，也可便捷遠(yuǎn)程會(huì)診[2]。

2 病理信息系統(tǒng)檔案資料管理功能

2.1 文字資料

將儀器試劑使用維護(hù)記錄、質(zhì)量指標(biāo)記錄等檢查過程中產(chǎn)生及需要填寫的記錄通過代碼編寫實(shí)現(xiàn)電子化記錄，及時(shí)填寫電子記錄自動(dòng)保存于數(shù)據(jù)庫以便核查。病理檢查登記本、移交接收核對(duì)記錄本由原有的紙質(zhì)記錄通過對(duì)應(yīng)的流程做入病理信息系統(tǒng)內(nèi)，病理操作人員通過在系統(tǒng)內(nèi)點(diǎn)擊相應(yīng)的按鈕，記錄立即生成。通過條碼化一一對(duì)應(yīng)病理申請(qǐng)單至病理報(bào)告的發(fā)出，系統(tǒng)內(nèi)自動(dòng)生成電子版病理檢查底單（含病理檢查的申請(qǐng)、病理取材、制片、染色、診斷全流程的信息）保存在對(duì)應(yīng)的病例上。

2.2 實(shí)物

標(biāo)本通過編號(hào)對(duì)應(yīng)放置于固定標(biāo)本儲(chǔ)存柜內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)廢棄;蠟塊自標(biāo)本取材生成時(shí)，蠟塊的詳細(xì)信息(是否歸檔，放置位置，歸檔日期，是否借閱等)即可顯示在系統(tǒng)內(nèi)，蠟塊使用結(jié)束后，進(jìn)行封蠟，通過與病理信息系統(tǒng)內(nèi)蠟塊歸檔位置對(duì)應(yīng)放置于蠟塊儲(chǔ)存柜內(nèi)；切片同蠟塊歸檔功能一致，建立切片歸檔功能進(jìn)行切片的歸檔，同時(shí)針對(duì)疑難病例、罕見經(jīng)典病例、有教學(xué)意義病例對(duì)其切片進(jìn)行數(shù)字化掃描，通過病理信息系統(tǒng)圖片抓取功能進(jìn)行保存數(shù)字化切片[3]。

3 病理信息系統(tǒng)應(yīng)用于檔案資料管理的優(yōu)點(diǎn)

文字資料由于保存時(shí)間相對(duì)較久而導(dǎo)致資料的破損、模糊，大量數(shù)據(jù)資料查閱工作耗時(shí)，通過對(duì)病理材料的電子信息化完美解決了資料容易受到損壞同時(shí)也方便了對(duì)資料的回顧性查閱。該實(shí)物因其不可復(fù)制性,需長期保存,切片易褪色、粘灰、破損，通過數(shù)字化掃描管理,避免該情況同時(shí)更加便于借閱或查詢檢索。病理信息系統(tǒng)，方便了臨床醫(yī)師、病理專家之間的交流與互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部的信息數(shù)字化共享，數(shù)字化切片醫(yī)務(wù)系統(tǒng)通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，促進(jìn)了遙感醫(yī)療的發(fā)展，提高了其服務(wù)質(zhì)量。隨著科室檔案工作的持續(xù)深入開展，檔案資料也越來越多，單純由人工完成檔案資料的歸檔已經(jīng)不能適應(yīng)科室工作的需要，因此病理學(xué)科應(yīng)該引入信息化管理,病理檔案資料將傳統(tǒng)的病理檔案資料管理與電子信息化方式融合，建立更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化的檔案資料管理模式，減少人力成本，更為科學(xué)地管理檔案。

4 病理檔案材料管理中的問題

病理檔案資料管理中出現(xiàn)的一些問題,主要表現(xiàn)為:①工作人員管理不嚴(yán)。病理數(shù)據(jù)、實(shí)物亂扔、遺棄、毀壞等情況仍然普遍存在,未能健全對(duì)病理檔案信息資源的利用體系。②管理方式比較落后。有的病理科尚未完全實(shí)施計(jì)算機(jī)對(duì)所有病理科學(xué)習(xí)者進(jìn)行現(xiàn)代化的管理,仍采用傳統(tǒng)的人工方式來對(duì)其進(jìn)行登記和注冊(cè)。③系統(tǒng)管理軟件不完善。醫(yī)院需要使用電腦或互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)病理醫(yī)療檔案信息資料實(shí)施管理，需要一套完整的管理系統(tǒng)軟件，雖然部分醫(yī)院已經(jīng)自主研究并開發(fā)了一套管理系統(tǒng)軟件，但沒有得到推廣。就我們?nèi)珖鴣碚f，亟待一套統(tǒng)一、規(guī)范的疾病檔案資料管理信息系統(tǒng)軟件。

5 病理檔案資料數(shù)字化管理的建議

5.1 “雙軌制”保存病理檔案資料

病理檔案本身也是檔案的一種，一般需要長時(shí)間保存，以便隨時(shí)調(diào)閱，這就意味著，規(guī)范化的電子病理檔案資料管理十分重要。當(dāng)前大部分地區(qū)，數(shù)字化切片難以完全替代傳統(tǒng)玻璃切片，通過選擇數(shù)字化電子切片檔案、傳統(tǒng)玻璃切片檔案同步儲(chǔ)存的形式（被稱為“雙軌制”）十分關(guān)鍵。通過建設(shè)數(shù)字化切片，在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)下，能夠?qū)①Y料保存于數(shù)據(jù)庫內(nèi)，可適當(dāng)儲(chǔ)存與備份，定期檢測(cè)、調(diào)試保存數(shù)據(jù)，及時(shí)修復(fù)電子電子病理信息檔案系統(tǒng)，確保在各種信息平臺(tái)內(nèi)，電子病理信息檔案系統(tǒng)能夠順應(yīng)、穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)[4]。

5.2 加強(qiáng)對(duì)病理檔案管理人員的培訓(xùn)

病理科檔案管理人員大多為科室檔案管理人員，并不是檔案管理專業(yè)畢業(yè)，未能經(jīng)過專業(yè)的技術(shù)、知識(shí)培訓(xùn)，為規(guī)范化病理信息檔案管理工作，實(shí)現(xiàn)病理信息檔案管理水平的提升，必須組織這些人員，定期培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化自身實(shí)踐[5]。與此同時(shí)，病理信息檔案管理者，需要注意自我完善，借助信息化技術(shù)，信息化工具，更好地開展病理信息檔案管理，提升病理信息檔案管理水平。

5.3 完善健全檔案管理制度和標(biāo)準(zhǔn)

在當(dāng)前的檔案信息化管理過程中，病理科應(yīng)該不斷健全、完善管理制度，制訂具體化的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，提升信息化水平，確保管理范圍，更好地開展工作。首先，醫(yī)院應(yīng)制訂合理的檔案管理執(zhí)行準(zhǔn)則，保證該準(zhǔn)則的落實(shí)，保證檔案信息管理流程的完善。在健全制度時(shí)，需要結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)自身病理信息檔案管理信息化建設(shè)，加大信息化技術(shù)的應(yīng)用。其次，病理科需要建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的病理信息檔案管理制度[6]。在信息化的大環(huán)境下，實(shí)際健全檔案信息管理標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，病理科應(yīng)成立專門的數(shù)據(jù)信息庫，依照具體的轉(zhuǎn)化規(guī)則，對(duì)不一樣的檔案信息做好轉(zhuǎn)化工作，便于日后的查詢。此時(shí)，病理科應(yīng)依照當(dāng)前的檔案信息，建設(shè)完善合理的檔案信息共享平臺(tái)，讓各個(gè)部門能夠在這樣的平臺(tái)中查閱檔案信息，體現(xiàn)出檔案信息的價(jià)值與優(yōu)勢(shì)[7]。當(dāng)今時(shí)代，信息技術(shù)在我國各個(gè)領(lǐng)域中運(yùn)用，尤其是病理科的檔案管理工作過程中，并且其使用效率逐步提高。信息化管理在檔案管理中十分重要，經(jīng)過信息化管理，會(huì)對(duì)病理科的經(jīng)營發(fā)展產(chǎn)生重要影響。在病理科檔案信息管理工作中，若沒有采取合理方法，無法確保檔案管理質(zhì)量與效率。基于此，必須要實(shí)現(xiàn)管理人員信息化建設(shè)水平的提升，加強(qiáng)學(xué)生的信息化檔案建設(shè)認(rèn)知，保證檔案管理順利進(jìn)行。在此情況下，檔案管理人員要逐步調(diào)節(jié)自身的管理方法與舉措，在病理信息檔案管理中，引入先進(jìn)信息技術(shù)，建設(shè)信息化病理信息檔案管理平臺(tái)，逐步提高病理科的管理質(zhì)量[8]。

5.4 提升檔案管理水平

病理科想要實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)，必須要實(shí)現(xiàn)病理信息檔案管理水平，確保其質(zhì)量與效率，以此確保病理信息檔案管理與時(shí)代發(fā)展要求契合。同時(shí)，需要加強(qiáng)各方改革，比如：技術(shù)、人員、設(shè)備等，消除傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案的弊端。順應(yīng)時(shí)代發(fā)展所需，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)等技術(shù)的應(yīng)用，加大病理信息檔案管理信息化建設(shè)力度。在其發(fā)展過程中，需要有效管理人力資源，按照信息化管理要求，加大先進(jìn)設(shè)備的購進(jìn)，注重先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，重新調(diào)整檔案管理部門人員，重新組織結(jié)構(gòu)，切實(shí)發(fā)揮人資作用。病理信息檔案管理部門，應(yīng)重視國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)的學(xué)習(xí)，結(jié)合實(shí)際需求，提升病理信息檔案管理信息化建設(shè)質(zhì)量與效率[9-10]。

5.5 加強(qiáng)硬件技術(shù)與軟件技術(shù)管理

就病理信息檔案電子管理開展期間，需要注意軟件設(shè)施與硬件設(shè)施的重要性，借助先進(jìn)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)信息歸檔處置水平的提升，借助視頻、文件與圖像等，呈現(xiàn)數(shù)據(jù)資料，將病理資料作用發(fā)揮，便于相關(guān)人員解讀與應(yīng)用[11]。①加強(qiáng)軟件、硬件設(shè)施的匹配度，為確保病理信息檔案電子管理，必須要注意信息搜集、儲(chǔ)存與傳遞，科學(xué)化與智能化地管理病理信息檔案管理。各個(gè)科室需要強(qiáng)化信息技術(shù)的應(yīng)用，定期整理與保存電子檔案，做好備份，同時(shí)選擇刻盤的方式，永久儲(chǔ)存電子檔案，增加資金與政策支持，注意技術(shù)開發(fā)、實(shí)施研究，以此實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理能力的提升，加強(qiáng)病理信息檔案管理平臺(tái)的實(shí)用性，確保病理信息檔案管理系統(tǒng)的安全運(yùn)行[12]。②定期更新、維護(hù)病理信息電子檔案硬件設(shè)施，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，選擇性能較好的計(jì)算機(jī)設(shè)備，加大硬件及軟件的管控力度，借助電子檔案管理，創(chuàng)設(shè)良好的檔案工作環(huán)境，確保電子信息錄入的精準(zhǔn)與及時(shí)，確保病理信息檔案資料儲(chǔ)存、查詢的安全、便捷[13]。

5.6 做好歸檔管理

電子檔案歸檔工作開展期間，需要檔案人員遵循系統(tǒng)化、科學(xué)化的原則，在儲(chǔ)存載體內(nèi)，復(fù)制病理信息檔案電子文檔、影像資料、圖片等，以此實(shí)現(xiàn)信息化歸檔，長期儲(chǔ)存的原則[14]?；诖?，需要加強(qiáng)電子檔案歸檔，排除設(shè)備干擾，比如：在確保無病毒的情況，開展病理信息檔案歸檔操作，以此加強(qiáng)病理信息檔案管理[15]。不僅如此，還需要確保電子檔案管理的精準(zhǔn)無誤，避免損壞，降低遺失率，重要文件在掃描與存檔期間，可將其轉(zhuǎn)換為PDF文檔之后再存檔。確保檔案使用者精準(zhǔn)、有效地使用這些數(shù)據(jù)、信息，需要注意紙質(zhì)文件的儲(chǔ)存，落實(shí)雙軌制度，避免紙質(zhì)文檔流失，避免重要數(shù)據(jù)信息泄露，減少對(duì)信息數(shù)據(jù)安全威脅，確保信息數(shù)據(jù)可靠[16-18]。

綜上所述，在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展的背景下，傳統(tǒng)病理信息檔案資料管理方案已不適用。醫(yī)院需要順應(yīng)時(shí)代發(fā)展所需，實(shí)施數(shù)字化病理信息檔案管理，促使醫(yī)院朝著信息化方向發(fā)展，加速信息化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病理信息檔案管理的效率及質(zhì)量，通過檢定信息學(xué)、檔案管理學(xué)等，加強(qiáng)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)整合，結(jié)合醫(yī)院病理科的實(shí)際情況，制訂政策及措施，制度化、系統(tǒng)化與規(guī)范化病理信息檔案管理，為后期科研、臨床提供數(shù)據(jù)支撐，為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供助力。