李亞利,鄒瑩,張玲芝,楊雪婷,劉晗,王勝利

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710038)

髖部骨折是老年人常見的骨折類型，多由間接外力所致，以股骨頸骨折、股骨轉子間骨折最為常見[1]。據(jù)報道，我國每年有約150萬老年人發(fā)生髖部骨折[2]，其中約10%患者可在骨折后1個月內(nèi)發(fā)生死亡[3]。目前，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，髖部骨折的病發(fā)率也逐漸升高，給患者的家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟及醫(yī)療負擔?？刂茽I養(yǎng)狀況(CONUT)評分是評估患者免疫及營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標。CONUT評分升高與多種疾病(如心力衰竭[4]、結直腸癌[5]等)患者的預后不良密切相關。單核細胞/淋巴細胞值(MLR)是反映機體炎癥嚴重程度的客觀指標。MLR與心血管疾病、腫瘤及感染等疾病發(fā)生及患者臨床預后有關[6]。因此，本研究旨在探討術前CONUT評分、MLR與老年髖部骨折患者臨床預后的關系，并分析其對患者不良預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年1月在本科接受手術治療的140例老年髖部骨折患者，其中男81例，女59例；平均年齡為(67.85±10.24)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.51±1.77) kg·m-2。納入標準：(1) 均經(jīng)CT或X線等影像學檢查確診為髖部骨折；(2) 均為首次發(fā)生，且為新鮮髖部骨折；(3) 年齡≥60歲；(4) 近6個月未服用影響骨代謝藥物；(5) 患者及其家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標準：(1) 既往有髖部骨折病史者；(2) 合并惡性腫瘤者；(3) 嚴重心肝腎等器官功能障礙者；(4) 自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病者；(5) 嚴重精神疾病，不能配合者；(6) 臨床及隨訪資料不全者。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集老年髖部骨折患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙與飲酒史、慢性基礎疾病史(高血壓、糖尿病、冠心病)、骨折類型、麻醉方式、手術方式、手術時間、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級及實驗室檢查指標(如單核細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、白蛋白、膽固醇)等。

1.3 隨訪

采用電話、門診等方式對老年髖部骨折術后患者進行為期1年隨訪，每2個月隨訪1次，隨訪截至時間為2020年12月30日，記錄患者隨訪期間的生存或死亡情況。并根據(jù)患者術后生存情況，將其分為生存組(n=101)與死亡組(n=39)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 死亡組與生存組患者臨床資料比較

死亡組APACHEⅡ評分、ASA分級、CONUT評分、MLR與生存組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史等資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 死亡組與生存組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data between death group and survival group

2.2 術前CONUT評分、MLR對老年髖部骨折患者不良預后的預測價值

ROC曲線結果顯示，CONUT評分、MLR及兩者聯(lián)合預測老年髖部骨折患者不良預后的曲線下面積(AUC)分別為0.789、0.805和0.904，見表2、圖1。

圖1 術前CONUT評分、MLR預測老年髖部骨折患者不良預后的ROC曲線Fig 1 ROC curve of preoperative CONUT score and MLR for predicting poor prognosis in elderly patients with hip fracture

表2 CONUT評分、MLR對老年髖部骨折患者不良預后的預測價值Tab 2 The predictive value of preoperative CONUT score and MLR for the poor prognosis of elderly patients with hip fracture

2.3 影響老年髖部骨折患者不良預后的危險因素分析

單因素Cox分析結果示，ASA Ⅲ～Ⅳ級、APACHEⅡ評分升高、術前CONUT評分升高及MLR升高為老年髖部骨折患者預后不良的影響因素(P<0.05)，見表3。以老年髖部骨折術后1年內(nèi)是否死亡為因變量，以ASA分級、APACHEⅡ評分、術前CONUT評分及MLR為自變量，進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，ASA Ⅲ～Ⅳ級、APACHEⅡ評分升高、術前CONUT評分升高及MLR升高是影響老年髖部骨折患者不良預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 影響老年髖部骨折患者不良預后的單因素Cox回歸分析Tab 3 Univariate Cox regression analysis of poor prognosis in elderly patients with hip fracture

表4 影響老年髖部骨折患者不良預后的多因素Cox回歸分析Tab 4 Multivariate Cox regression analysis of poor prognosis in elderly patients with hip fracture

2.4 CONUT評分、MLR與老年髖部骨折患者術后1年生存率關系

圖2 CONUT評分、MLR與老年髖部骨折患者術后1年生存率的關系Fig 2 Correlation between CONUT score, MLR and year survival rate in elderly patients with hip fracture after operation

3 討 論

髖部骨折是老年人最常見、最嚴重的骨折，多由低能量損傷中的跌倒導致，其具有發(fā)生率高、致殘率高、死亡率高及預后差等特點。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷完善和發(fā)展，老年髖部骨折的治療較前有很大程度的改善，但患者術后1年內(nèi)病死率仍高達20%～40%，致殘率高達50%[8]，嚴重威脅著患者的生存質(zhì)量及生命安全。因此，尋找簡單、有效的臨床指標盡早評估老年髖部骨折患者預后狀態(tài)，并及時采取合理治療方法，對降低患者死亡率和提高生存質(zhì)量至關重要。

白蛋白由肝細胞合成，可在全身發(fā)揮多種作用，如維持血管內(nèi)滲透壓、參與免疫炎癥反應、運輸小分子和結合有毒金屬離子等，是反映患者營養(yǎng)狀況的重要指標。術前低白蛋白血癥與老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥增加及死亡率升高密切相關[9]。膽固醇是細胞膜的基本結構，在能量儲存及細胞內(nèi)的信號轉導等過程中起重要作用，其濃度下降，提示機體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)。謝俊杰等[10]報道，血清膽固醇降低是骨質(zhì)疏松女性患者發(fā)生髖部骨折的重要危險因素。淋巴細胞計數(shù)作為反映機體免疫狀態(tài)的重要指標，其值降低說明機體的免疫狀態(tài)失衡或下降。Li等[11]報道，入院時淋巴細胞計數(shù)低的髖部骨折患者術后1年的死亡率明顯升高。CONUT評分由血清白蛋白、膽固醇和淋巴細胞計數(shù)3個指標組成，是一種復合營養(yǎng)指標的評分工具。而骨折患者自身的營養(yǎng)不良不僅可導致手術部位的感染和骨骼愈合延遲，還可影響患者肢體功能恢復，進而影響患者的生活質(zhì)量及生存預后[1]。術前CONUT 評分升高與老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率有關，也是老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者的術前CONUT評分高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義，提示術前CONUT評分變化與老年髖部骨折患者的預后狀況密切相關，CONUT評分越高，患者營養(yǎng)狀態(tài)越差，死亡的風險也越高，與既往報道[7]相一致。

單核細胞作為機體先天性免疫系統(tǒng)的重要組成，可誘導淋巴細胞的免疫反應，分泌多種細胞因子、補體等產(chǎn)物，并可參與內(nèi)源性炎癥過程，且其數(shù)量在炎癥性疾病患者中明顯增多[13]。MLR是單核細胞與淋巴細胞計數(shù)比值，是反映全身免疫及炎癥損傷的重要指標。慢性炎癥可導致機體的骨吸收與重建平衡被破壞，從而使破骨細胞的活動增加，骨量減少，引起骨質(zhì)疏松的發(fā)生，最終出現(xiàn)骨折[14]。骨質(zhì)疏松患者MLR明顯高于健康對照組，且MLR變化對預測骨質(zhì)疏松的發(fā)生有較高診斷價值[15]。鄧春花等[16]報道，與老年髖部骨折患者生存組相比，死亡組術前MLR明顯升高，其值升高對患者死亡有一定預測價值。本研究也發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折死亡組患者的MLR明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義，提示髖部骨折發(fā)生后機體可釋放出大量炎癥因子誘導單核細胞增多和淋巴細胞減少，繼而導致MLR升高，說明術前MLR變化與髖部骨折患者臨床預后密切相關。

綜上所述，老年髖部骨折患者術前CONUT評分、MLR升高與患者不良預后有關，兩者可作為臨床預測老年髖部骨折患者預后的輔助指標。但是，本研究為單中心研究，樣本量較少，且隨訪時間較短，研究結果可能存在一定偏倚，今后還須擴大樣本容量、多中心及延長隨訪時間來研究證實本研究結果。