羅玉 肖文霞

【關(guān)鍵詞】單次腰麻;妊娠期血小板減少;剖宮產(chǎn)

血小板減少，定義為血小板計(jì)數(shù)低于150×10L，是妊娠期第二個(gè)最常見的血液病，在孕晚期占6.6%～11.6%。它由妊娠特異（妊娠期血小板減少）引起，也可由妊娠相關(guān)性非特異性（血小板減少性過敏性紫癜）或獨(dú)立于妊娠的疾?。庖咝匝“鍦p少）引起川。其中妊娠期血小板減少占孕期血小板減少的75%左右，是孕期血小板減少最常見的原因。目前研究表明妊娠期血小板減少是一種良性疾病，一般不會引起出血風(fēng)險(xiǎn)，因此分娩方式應(yīng)當(dāng)取決于產(chǎn)科因素。多數(shù)妊娠期血小板減少孕婦可以陰道分娩，但是部分妊娠期血小板減少孕婦如臀位、瘢痕子宮（剖宮產(chǎn)再孕）等需剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)不僅需要產(chǎn)科醫(yī)生的熟練操作，還需麻醉師的麻醉和看護(hù)。硬膜外麻醉是處理剖宮產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方式，然而對于血小板減少的孕婦在剖宮產(chǎn)時(shí)實(shí)施硬膜外麻醉時(shí)有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此目前對于妊娠期血小板減少孕婦在剖宮產(chǎn)時(shí)多實(shí)施全身麻醉，然而全身麻醉有插管失敗、全麻過程中意識喪失和影響孕婦體驗(yàn)的缺點(diǎn)。近年來，有部分學(xué)者將單次腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，并取得了良好效果。本研究采用單次腰麻對2016年1月1日至2019年12月31日期間在我院行剖宮產(chǎn)終止妊娠的妊娠期血小板孕婦實(shí)施麻醉，探討其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2016年1月1日至2019年12月31日在本院住院行剖宮產(chǎn)終止妊娠的血小板減少孕婦98例為研究對象。研究對象均為血小板減少孕婦并實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)指征有瘢痕子宮（剖宮產(chǎn)再孕）、巨大兒、初產(chǎn)臀位及骨盆狹窄等。將98例研究對象隨機(jī)分為兩組：對照組48例，觀察組50例。所有孕婦年齡24～42歲，觀察組平均年齡（29.1±0.3）歲，對照組平均年齡（28.5±0.4）歲，兩組年齡相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組終止妊娠平均孕周（39.3±0.3）周，對照組終止妊娠孕周平均為39.1±0.4周，兩組終止妊娠孕周相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有入組孕婦都簽署知情同意書，并由本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均為妊娠晚期診斷為妊娠期血小板減少，血小板在（50～80）×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外妊娠期血小板減少性紫癜，HELLP綜合征及其他血液疾病。

1.3方法

將研究對象隨機(jī)分為兩組：對照組48例;觀察組50例。

所有患者入室后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低濃度吸氧，建立靜脈通路，給予林格氏液500 mL靜滴。

（1）對照組患者實(shí)施全身麻醉：①囑患者平臥位，給予面罩吸氧、3min，在吸氧過程中產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾行術(shù)前準(zhǔn)備;②靜脈推注氯胺酮1.5mg/kg，約1min，待產(chǎn)婦意識消失后產(chǎn)科醫(yī)生開始手術(shù);③當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)生打開腹直肌前鞘后，靜脈推注琥珀酸膽堿1.5mg/L，1min后行氣管插管，并行機(jī)械通氣，然后行剖宮產(chǎn);

（2）觀察組實(shí)施單次腰麻：①囑患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，于L2～L3或L3～L4間隙，采用25 G內(nèi)針進(jìn)行穿刺;②見腦脊液流出后注入0.8%甲磺酸羅哌卡因注射液，30～60s注完;③囑患者平臥，記錄手術(shù)開始時(shí)間;④胎兒娩出后給予丙泊酚以及舒芬太尼維持麻醉;⑤術(shù)后產(chǎn)好恢復(fù)自主呼吸后拔出氣管。

1.3觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者手術(shù)時(shí)間、新生兒Apgar評分、術(shù)中輸液量、麻醉不良反應(yīng);（2）對比兩組患者對麻醉的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行率和構(gòu)成比分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生率、麻醉見效時(shí)間、新生兒Apgarig分

觀察組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組麻醉見效時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組新生兒Apgar評分與對照組相比無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2兩組對麻醉滿意率比較

觀察組滿意率為96.00%，明顯高于對照組（81.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），詳見表2。

3討論

妊娠期血小板減少是孕期血小板減少的常見原因，其病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。目前研究表明：血液稀釋、血小板抗體形成、胎盤中血小板聚集或消耗、胎盤中生成巨細(xì)胞刺激因子以及對血小板減少不充分的反應(yīng)都是導(dǎo)致血小板減少的原因。妊娠期血小板孕婦多數(shù)能經(jīng)陰道分娩，然而有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，麻醉的選擇則是對麻醉師的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。對于妊娠期血小板減少孕婦給予硬膜外麻醉時(shí)，有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，而硬膜外血腫是一種少見但可怕的并發(fā)癥，可引起永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。因此有許多指南推薦實(shí)施硬膜外麻醉的血小板最低值為80×109/L，低于該閾值的孕婦則常給予全身麻醉。而全身麻醉需誘導(dǎo)麻醉、氣管插管，容易導(dǎo)致氣管插管失敗及不充分通氣，從而給母嬰造成危害。近年來，一些學(xué)者對妊娠期血小板減少孕婦在剖宮產(chǎn)時(shí)實(shí)施單次腰麻，并取得了良好效果。本研究顯示：與對照組相比，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明單次腰麻術(shù)后惡心。嘔吐的發(fā)生率低于全麻組。分析原因可能為：術(shù)后惡心、嘔吐是麻醉的副作用，術(shù)后患者有不同程度的傷口疼痛，再加上惡心、嘔吐，往往引起患者的痛苦，影響患者生活質(zhì)量。而術(shù)后惡心、嘔吐是全麻后影響患者的主要問題，往往發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，這可能與全麻藥物有關(guān)，也可能與氣管插管刺激有關(guān)。單次腰麻用25G針，針管較細(xì)，對韌帶損傷小，并且不用置管，從而可以避免置入導(dǎo)管所致的血管損傷，有利于減少硬膜外血腫的發(fā)生，更重要的是，避免了氣管插管對孕婦的刺激，也避免了全麻藥對孕婦的影響，從而減少了惡心、嘔吐的發(fā)生。

本研究顯示：觀察組麻醉見效時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明單次腰麻能更快進(jìn)行手術(shù)。原因可能在于單次腰麻用細(xì)針穿刺，操作更加簡便;麻醉藥物直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用范圍局限，能直接作用于神經(jīng)根，因此起效快。

本研究顯示：觀察組新生兒Apgar評分與對照組相比無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明單次腰麻與全麻相比，對新生兒無明顯影響。盡管以往有大量研究表明全麻可引起新生兒Apgar評分下降，但本研究中觀察組與對照組新生兒Apgar評分無明顯差異?？赡芤?yàn)殡S著麻醉技術(shù)的提高，氣管插管技術(shù)的改善，以及麻醉師和產(chǎn)科醫(yī)生的配合協(xié)調(diào)，使得胎兒暴露在全麻藥中的時(shí)間縮短，從而減少了對胎兒呼吸的抑制，因此兩組新生兒Apgar評分無明顯差別。

本研究顯示：觀察組滿意率為96.00%，明顯高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單次腰麻剖宮產(chǎn)時(shí)患者處于清醒狀態(tài)，可以在新生兒出生時(shí)看到自己的寶寶，能第一時(shí)間體驗(yàn)到新生兒出生的快樂;單次腰麻也避免了對母體呼吸道的操作，減少了呼吸道相關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)后呼吸道的不適，因此提高了患者的滿意度。

綜上所述，單次腰麻是一種新型的麻醉方法，當(dāng)妊娠期血小板孕婦的血小板計(jì)數(shù)在（50～80）×10/L，不適于用硬膜外麻醉時(shí)，給予單次腰麻可減少惡心、嘔吐的麻醉不良反應(yīng)，也可縮短手術(shù)時(shí)間，并可提高患者滿意度，但對于新生兒Apgar評分無明顯影響，值得臨床推廣。