黃浩明

泰州市人民醫(yī)院行風(fēng)管理辦公室，江蘇泰州 225300

醫(yī)院是救死扶傷的重要工作場所，主要通過治療各種病癥乃至疑難雜癥，解除患者的病痛，使身體恢復(fù)健康。但是，醫(yī)院的臨床工作比較復(fù)雜，科室多而且工作量大，因各種原因引發(fā)醫(yī)患之間的糾紛時有發(fā)生，不但影響了疾病的治療，也影響到醫(yī)院的社會形象和聲譽(yù)。為了更好地培養(yǎng)年輕醫(yī)務(wù)人員，引導(dǎo)其走向更成熟的臨床實踐，醫(yī)院需要在醫(yī)療知識和臨床技能方面更好地引導(dǎo)他們。 但是在目前，雖然年輕醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)理論知識背景，但他們尚且缺乏豐富的臨床實踐經(jīng)驗，因而臨床中的醫(yī)患糾紛事件仍然存在，而其中一大部分原因是醫(yī)患溝通不暢而引起的[1-2]。由于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在許多未知因素，在面對復(fù)雜多變的病情時，醫(yī)務(wù)工作者不但需要扎實的醫(yī)學(xué)知識，還需要良好的醫(yī)患溝通技巧，以獲得患者的信任，從而提高疾病診治效果。 為了探索更科學(xué)、更有效的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方式，該研究以2021年某醫(yī)院165 名年輕醫(yī)務(wù)工作者為研究對象，分析了某醫(yī)院浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)途徑的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取2021年某醫(yī)院參與浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑的165 名年輕醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行觀察，所有醫(yī)務(wù)工作者均具有本科及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，具備較為扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和一定的臨床思維能力，其中男80 名，女85 名；年齡23～30 歲，平均（26.82±2.17）歲。教學(xué)老師均為醫(yī)院各科室抽調(diào)的具有副高以上職稱，有5年以上帶教經(jīng)驗且有責(zé)任心和耐心的骨干醫(yī)師。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)路徑的確定 教學(xué)團(tuán)隊通過查閱文獻(xiàn)資料、借鑒臨床工作經(jīng)驗、請教臨床專家、分析臨床案例等，對某醫(yī)院浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑進(jìn)行確定，其中設(shè)置有5個課時的理論過渡課程以及25 個課時的技能實訓(xùn)課程，按照課程性質(zhì)、課程的內(nèi)容和情境、培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)等具體安排如下。

（1）理論課程：①培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”，課程內(nèi)容“醫(yī)患溝通的要旨：以德樹醫(yī)”，1 個課時；②培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“醫(yī)患溝通心理學(xué)技能”，課程內(nèi)容“醫(yī)患溝通的心理基礎(chǔ)及基本技能”，1 個課時；③培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“醫(yī)患溝通特殊技巧”，課程情境“針對特殊人群的醫(yī)患溝通：重癥、兒童、老人等”，1 個課時；④培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊協(xié)作”，課程內(nèi)容“團(tuán)隊協(xié)作的原則、方法與要求”，1 個課時；⑤培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)”，課程內(nèi)容“醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、 醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例等”，1個課時。

（2）技能實訓(xùn)課程：①培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“病史采集技巧”，課程情境“病情復(fù)雜的腹痛患者病史采集”，2 個課時；②培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“病史采集中的隱私保護(hù)”，課程情境“患宮外孕的女學(xué)生病史采集”，2 個課時；③培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“醫(yī)患共同決策技巧”，課程情境“如何勸導(dǎo)堅決要求剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦”，3 個課時；④培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“壞消息傳遞技巧”，課程情境“如何將搶救失敗的消息傳遞給患者家屬”，3 個課時；⑤培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“應(yīng)對患者的憤怒情緒”，課程情境“手術(shù)時間因故推遲時如何及時安撫患者”，3個課時；⑥培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“健康宣教通用技巧”，課程情境“幫助血糖不穩(wěn)定的糖尿病患者落實綜合降糖策略”，3個課時；⑦培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“特殊人群的健康宣教”，課程情境“幫助屢次人工流產(chǎn)的張女士落實避孕措施”，3 個課時；⑧培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“特殊人群的健康宣教”，課程情境“幫助肥胖兒童患者落實控制體重措施”，3 個課時；⑨培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)“臨終關(guān)懷技巧”，課程情境“癌癥晚期姑息治療患者是否應(yīng)當(dāng)放棄治療”，3 個課時。

1.2.2 指導(dǎo)手冊的編寫 指導(dǎo)手冊重點(diǎn)針對上述9 個典型案例，詳細(xì)描述情境背景、實訓(xùn)場景設(shè)置、腳本推進(jìn)、講課教案、評定標(biāo)準(zhǔn)等，從而使指導(dǎo)教師的授課具有標(biāo)準(zhǔn)化保障。

1.2.3 課前準(zhǔn)備 指導(dǎo)老師進(jìn)行備課，由工作人員進(jìn)行場景布置。 提前3～5 d 將案例分發(fā)給學(xué)員，每位學(xué)員事先熟悉案例，并進(jìn)行相關(guān)的準(zhǔn)備。

1.2.4 課程開展方式 對學(xué)員進(jìn)行隨機(jī)分組，平均5～6 名學(xué)員分成一組，通過前后數(shù)輪的病例溝通-小組討論優(yōu)化-下一輪溝通-接受反饋-進(jìn)一步總結(jié)優(yōu)化-再一輪溝通-對技能要點(diǎn)進(jìn)行提煉，使每位學(xué)員都積極主動地對溝通的方法、技巧進(jìn)行探索。指導(dǎo)老師主要起到引導(dǎo)討論、推進(jìn)情境、技能要點(diǎn)指導(dǎo)等作用。

1.2.5 培訓(xùn)效果評定 在實施前后，分別對該組學(xué)員進(jìn)行人文溝通技巧、醫(yī)學(xué)知識的考核，兩項的分值均為50分，總分滿分為100 分，學(xué)員得分越高表示其人文溝通技巧、醫(yī)學(xué)知識的掌握情況越好。在實施前后，分別運(yùn)用醫(yī)患溝通技能評價量表（SEGUE）[3]對學(xué)員的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行總體評價，SEGUE 量表包括有準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診個維度共25 個子項目，每個子項目根據(jù)學(xué)員完成情況以“無法回答”“是”“否”進(jìn)行評價，評價最終結(jié)果分為：優(yōu)、良、及格、不及格，共4 級。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，差異比較采用t 檢驗；等級資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

截至2021年12月31 日，某醫(yī)院已完整實施一輪的浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑，授課共計30 個課時，165 名年輕學(xué)員均已完成浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑。培養(yǎng)路徑課程結(jié)束后，165 名學(xué)員人均人文溝通技巧、醫(yī)學(xué)知識以及各項目總成績均較實施前有顯著性提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。 實施后，學(xué)員SEGUE 評價明顯優(yōu)于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑實施前后考核成績對比[（±s），分]

表1 浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑實施前后考核成績對比[（±s），分]

時間實施前（n=165）實施后（n=165）t 值P 值人文溝通技巧醫(yī)學(xué)知識39.26±4.7343.06±5.616.652＜0.00140.57±5.5142.22±4.383.0110.003總分值78.85±6.3483.03±5.476.412＜0.001

表2 浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑實施前后SEGUE 評價結(jié)果對比[n（%）]

3 討論

20 世紀(jì)90年代，西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)出版了行為醫(yī)學(xué)專著、《卡爾加里-劍橋指南》[4]和關(guān)于SEGUE 量表的論著，有了成熟的醫(yī)患溝通理論體系，在它們的臨床教育中，非常重視實踐教育，多采用小班教學(xué)和實踐教學(xué)方式[5]。但是，我國的醫(yī)療體制、醫(yī)患關(guān)系、國情等等方面都與西方發(fā)達(dá)國家有很大不同，醫(yī)患溝通的重點(diǎn)和案例的性質(zhì)也存在著很大的差異[6-7]。 在我國，醫(yī)患溝通相關(guān)教學(xué)的起步較晚，并且主要還是在理論課上將其作為通識教育課程進(jìn)行理論性的講授。

近年來，梁英等[8]嘗試在醫(yī)學(xué)課程中引入情景教學(xué)，由學(xué)員分別對患者、家屬及醫(yī)生等角色進(jìn)行演繹，以促使學(xué)員醫(yī)學(xué)實踐能力的提升。但是學(xué)員演繹患者的角色也有一些弊端：由于學(xué)員的就醫(yī)經(jīng)驗缺乏，他們可能無法完全準(zhǔn)確地表達(dá)出患者的需求，或者學(xué)員之間的關(guān)系也可能影響雙方情緒的代入感。有人提出，通過調(diào)動學(xué)員的情緒，利用真實化的案例情境和標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient，SP）創(chuàng)造一個浸入式的情境，可以更好地達(dá)到實踐演練的效果[9-10]。 標(biāo)準(zhǔn)化病人是指接受過專門訓(xùn)練的正常人，能夠模仿患者的病情、體征和其他特征。通過使用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬實際診療情境，讓學(xué)員扮演不同的角色，感受到不同的臨床體驗，學(xué)員可以更加準(zhǔn)確了解如何正確檢查和治療疾病，如何更好地與患者、患者家屬進(jìn)行有效溝通，并促使學(xué)員不斷主動地學(xué)習(xí)更多的診療技術(shù)，大大提升了他們的整體醫(yī)療技術(shù)和溝通水平[11-12]。該研究中，某醫(yī)院借鑒上述理論和醫(yī)學(xué)研究實踐，以某醫(yī)院165 名年輕醫(yī)務(wù)工作者為研究對象，引導(dǎo)構(gòu)建浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑課程，對臨床幾大主題若干典型案例進(jìn)行重點(diǎn)聚焦，通過生動且真實的情景演練，促使醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)患溝通的核心理念以及相應(yīng)的技能進(jìn)行自主探索，并且逐漸加以掌握。在醫(yī)患溝通能力的考評方面，主要采用了SEGUE 量表，該量表為國際通用的定性評價醫(yī)患溝通能力的工具。在SEGUE 量表中引入了視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS)的方法，后者在臨床疼痛評定、醫(yī)學(xué)教育效果評分等方面具有非常廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)在于可對某些難以被直接測量的主觀特征進(jìn)行相對客觀和定量的評估[13-14]。

該研究結(jié)果表明：培養(yǎng)路徑課程結(jié)束后，165 名學(xué)員人均人文溝通技巧、醫(yī)學(xué)知識以及各項目總成績均較實施前有顯著性提升（P＜0.05），其中，學(xué)員在人文溝通技巧層面，由實施前的（39.26±4.73）分提升至實施后的（43.06±5.61）分，提升幅度最大（P＜0.05）；而在醫(yī)學(xué)知識層面，學(xué)員考核成績也從實施前的（40.57±5.51）分提升至實施后的（42.22±4.38）分，也有一定幅度的提升（P＜0.05），分析其可能與浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑能夠在一定程度上激發(fā)年輕醫(yī)務(wù)工作者主動探索的激情有關(guān)[15-16]。 實施后，學(xué)員SEGUE 評價明顯優(yōu)于實施前（P＜0.05），分析與以下幾點(diǎn)因素密不可分：①浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑以指導(dǎo)手冊為靈魂： 指導(dǎo)手冊的編寫，重點(diǎn)針對9 個典型案例，詳細(xì)描述情境背景、實訓(xùn)場景設(shè)置、腳本推進(jìn)、講課教案、評定標(biāo)準(zhǔn)等，從而使指導(dǎo)教師的授課具有標(biāo)準(zhǔn)化保障；指導(dǎo)手冊的編寫著眼于我國醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀，其中設(shè)定的溝通用語考慮到了國人的思維模式及語言習(xí)慣，對于9 個案例情境各有其側(cè)重點(diǎn)，采取循序漸進(jìn)的原則，高效地指導(dǎo)了培養(yǎng)目標(biāo)的實施，保障了培訓(xùn)的實用性、指導(dǎo)性。 ②浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑重視浸入式的情境體驗形式：浸入式的案例情境，對學(xué)員來講是一種非常新穎且更為直觀、真實的體驗形式，這種形式大大提升了學(xué)員參與的積極性，在身臨其境的浸入式情境中進(jìn)行演練、思考、總結(jié)、討論和提升，是一種高效而又有趣味性的培訓(xùn)形式，對于調(diào)動學(xué)員積極主動性具有顯著的意義[17-18]。 為了保障每名學(xué)員都能夠參與其中，在課時設(shè)置、準(zhǔn)備工作、學(xué)員分組等方面也進(jìn)行了相應(yīng)的考慮，取得了良好的效果。

綜上所述，某醫(yī)院浸入式醫(yī)患溝通培養(yǎng)路徑的實施效果顯著，可為醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式提供一定的參考。