于有芹，關(guān)蕊，任穎莎

中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院護(hù)理部，北京 100074

靜脈通路的快速建立是搶救危重患者成功的關(guān)鍵點(diǎn)，為達(dá)到快速、有效、安全的輸液治療給藥，護(hù)理人員起到十分重要作用。在治療患者疾病、促進(jìn)其康復(fù)過程中，專業(yè)的、規(guī)范靜脈輸液十分重要[1]。因此輸液安全管理尤為需要引起醫(yī)護(hù)人員高度重視[2]。 1M3S 即護(hù)理管理、護(hù)理技能、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理安全是近年來提出的護(hù)理管理模式。這種模式可以提高護(hù)理質(zhì)量及管理效率[3]。該文通過2021年1—10月實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的1M3S 管理模式，已達(dá)到確保輸液安全的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—10月該院實(shí)施常規(guī)管理模式的護(hù)理人員120 名為對(duì)照組，2021年1—10月對(duì)靜脈輸液安全運(yùn)用1M3S 管理模式的護(hù)理人員120 名為觀察組。并調(diào)研同期內(nèi)存在靜脈輸液質(zhì)量問題的患者， 對(duì)照組294 例，觀察組320 例。 其中，對(duì)照組護(hù)理人員男2 名，女118 名；年齡21～46 歲，平均（29.5±4.8）歲。 男患者148 例，女患者146 例；年齡32～56 歲，平均（36.5±4.8）歲。 觀察組護(hù)理人員男3 名，女117 名；年齡22～48 歲，平均（29.7±5.2）歲。 男患者161 例，女患者159 例；年齡31～58 歲，平均（35.8±4.5）歲。 兩組護(hù)理人員及患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方法，定期以靜脈輸液治療小組為單位開展活動(dòng)、院級(jí)靜脈小組培訓(xùn)及考核，按照輸液護(hù)理常規(guī)進(jìn)行告知及并發(fā)癥處理。

研究組輸液安全護(hù)理干預(yù)為1M3S 管理模式。 包括護(hù)理管理規(guī)范（1M））、服務(wù)優(yōu)化（S1）技能提升（S2）安全保障（S3）4 個(gè)方面。

①護(hù)理管理規(guī)范：研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上繼續(xù)按照靜脈輸液治療指南規(guī)范及時(shí)完善并修訂院級(jí)靜脈輸液治療小組制度流程及規(guī)范；完善并制訂了靜脈輸液治療管理手冊內(nèi)容；制訂了分層計(jì)劃，落實(shí)一級(jí)質(zhì)控小組管理；一級(jí)靜脈輸液安全質(zhì)量互查、自查；規(guī)范了靜脈用藥安全交接班內(nèi)容，采用思維導(dǎo)圖模式細(xì)化靜脈輸液治療交接班的內(nèi)容并落實(shí)床邊交接重點(diǎn)； 利用晨交接班、小講課的方式進(jìn)行靜脈輸液并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案處理提問及溝通處理、規(guī)范固定培訓(xùn)等；用思維導(dǎo)圖模式繪制靜脈輸液流程及靜脈輸液巡視標(biāo)準(zhǔn)；藥品配置流程；將輸液宣教內(nèi)容加入醫(yī)院微信公眾號(hào)內(nèi)并告知宣教到位。

②技能提升：主要從規(guī)范培訓(xùn)、完善考核及技能提升進(jìn)行管理。重點(diǎn)以靜脈輸液治療專業(yè)化學(xué)組為單位開展培訓(xùn)，對(duì)重點(diǎn)人員醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。包括理論和實(shí)際操作。

③護(hù)理服務(wù)優(yōu)化：制訂靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、疑難復(fù)雜穿刺操作及并發(fā)癥處理采取多學(xué)科靜脈治療團(tuán)隊(duì)會(huì)診制、采取錄制視頻告知內(nèi)容及操作技能，從而實(shí)現(xiàn)靜脈輸液治療安全。

④安全保障：有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，正確評(píng)估潛在問題，采用前饋質(zhì)量管理方法實(shí)施規(guī)范操作、標(biāo)準(zhǔn)流程，對(duì)過程進(jìn)行監(jiān)管。 如靜脈并發(fā)癥處理流程、突出問題拍照并提出正確要求并對(duì)不良事件管理落實(shí)懲罰措施。

1.3 觀察指標(biāo)

采用自行設(shè)計(jì)《靜脈治療問題調(diào)查表》，此表參考《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]北京市靜脈輸液治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2019 版）及INS 輸液治療政策與流程（2016年）[5]。并將2020年1—10月與2021年1—10月的靜脈輸液不良事件發(fā)生情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

①靜脈輸液不良事件發(fā)生率：包括中心靜脈非計(jì)劃拔管、靜脈治療藥物滲出性（二級(jí)及以上）靜脈炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞及與輸液護(hù)理質(zhì)量投訴事件。 靜脈輸液不良事件發(fā)生率=靜脈不良事件發(fā)生例數(shù)/靜脈輸液治療數(shù)總例數(shù)。

②輸液質(zhì)量問題管理前后調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。靜脈輸液治療安全管理效果評(píng)價(jià)情況。包括用藥環(huán)節(jié)藥物使用配伍情況、輸液操作流程環(huán)節(jié)、輸液材質(zhì)、管路護(hù)理、有無并發(fā)癥及在床患者其他問題。

③考核靜脈輸液治療相關(guān)知識(shí)及靜脈輸液治療操作考核，成績?yōu)?～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表掌握靜脈治療安全知識(shí)能力越好。

④服務(wù)滿意度。 輸液患者及家屬服務(wù)滿意度=滿意人數(shù)/靜脈輸液治療人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸液安全管理不良事件發(fā)生情況比較

觀察組輸液安全管理不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者輸液安全管理不良事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者靜脈輸液管路護(hù)理結(jié)果比較

觀察組導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。輸液方式及輸液材質(zhì)選擇方面，鋼針和淺靜脈留置針使用率有所下降，但深靜脈管路，包括CVC、PICC 和輸液港使用率有所上升。

表2 兩組患者靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范率比較

2.3 兩組護(hù)士輸液安全知識(shí)及操作考核情況比較

護(hù)士掌握輸液安全知識(shí)和技術(shù)操作能力觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護(hù)士對(duì)靜脈治療知識(shí)掌握情況及操作考核情況比較[（±s），分]

表3 兩組護(hù)士對(duì)靜脈治療知識(shí)掌握情況及操作考核情況比較[（±s），分]

組別知識(shí)掌握情況 專項(xiàng)操作考核對(duì)照組（n=120）觀察組（n=120）t 值P 值77.95±10.1886.94±14.342.2860.02886.22±15.3394.55±4.492.3320.025

2.4 兩組患者及家屬對(duì)輸液護(hù)理服務(wù)滿意度比較

觀察組滿意度略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組患者及家屬對(duì)輸液護(hù)理服務(wù)滿意度比較

3 討論

3.1 輸液安全管理已經(jīng)引起各部門的重視

2020年、2021年國家衛(wèi)健委頒布十大安全目標(biāo)管理，多項(xiàng)目標(biāo)都與靜脈輸液、用藥安全管理及管路安全有關(guān)。2021年該院開展質(zhì)量提升年活動(dòng)，護(hù)理部堅(jiān)持創(chuàng)新管理的工作理念，對(duì)標(biāo)規(guī)范，將1M3S 管理模式作為靜脈輸液安全管理的專項(xiàng)質(zhì)量提升、專項(xiàng)技能培訓(xùn)及督導(dǎo)舉措[6-7]。 規(guī)范并提高護(hù)士靜脈用藥安全交接意識(shí)，細(xì)化靜脈輸液治療交接班的內(nèi)容、采用思維導(dǎo)圖模式進(jìn)行交接并繪制思維導(dǎo)圖輸液管理流程，采用思維導(dǎo)圖培訓(xùn)法進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，取得了一定的成效。 觀察組導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范率、護(hù)士掌握輸液安全知識(shí)和技術(shù)操作能力均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提高了護(hù)士靜脈輸液安全管理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及能力，保證了靜脈輸液治療質(zhì)量及患者安全。

3.2 為保證培訓(xùn)效果，采用多途徑進(jìn)行培訓(xùn)

制作標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻培訓(xùn)，利用晨交接班小講課的方式進(jìn)行固定方法培訓(xùn)、靜脈輸液并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案處理提問等強(qiáng)化溝通及記憶[8-9]。 達(dá)到同質(zhì)化靜療管理。 宋亞平等[11]指出使用手機(jī)拍攝照片及視頻等方法可以明顯改善靜脈輸液材料及管路護(hù)理等相關(guān)問題，達(dá)到靜脈治療管理規(guī)范規(guī)范化，研究也得到進(jìn)一步證實(shí)。 培訓(xùn)技能師將標(biāo)準(zhǔn)化的視頻操作錄制后進(jìn)行培訓(xùn)及下載下來及時(shí)查看；利用考試系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)習(xí)及考核；積極組織護(hù)士參加院外及質(zhì)控中心的各項(xiàng)線上培訓(xùn)及院內(nèi)培訓(xùn)，提升護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力[12-13]。 同時(shí)建立靜脈安全質(zhì)量專項(xiàng)督導(dǎo)及追蹤機(jī)制。 靜療規(guī)范化管理微信群內(nèi)將一級(jí)、二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量檢查人員使用手機(jī)拍攝操作中不規(guī)范照片及視頻、輸液并發(fā)癥情況，在靜療群里反復(fù)查看，便于護(hù)士掌握規(guī)范操作；對(duì)靜脈輸液安全引起的并發(fā)癥及不良事件及時(shí)追蹤并進(jìn)行全院性典型案例分享分析并講評(píng)[14-15]。引導(dǎo)全院護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液治療標(biāo)準(zhǔn)，有針對(duì)性強(qiáng)化安全意識(shí)。 王瑛琳等[16]提出質(zhì)量追蹤管理關(guān)注護(hù)士過程環(huán)節(jié)、患者知曉用藥及操作后護(hù)理注意事項(xiàng)、達(dá)到醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患共同督導(dǎo)輸液過程，降低了護(hù)理過程中的輸液速度、管路護(hù)理問題、血管選擇等問題。同時(shí)臨床護(hù)理人員從被動(dòng)巡視轉(zhuǎn)為主動(dòng)護(hù)理，主動(dòng)評(píng)估患者情況，及時(shí)防范輸液有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。管理中發(fā)現(xiàn)下肢進(jìn)行靜脈輸液及部分科室CVC 進(jìn)行穿刺導(dǎo)致血流相關(guān)感染問題3 例，而PICC 置管方式未發(fā)生。因此還需要加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)靜脈輸液治療安全理念更新及培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作管理來保證用藥安全。

3.3 實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理

實(shí)施1M3S 管理模式后，實(shí)現(xiàn)了輸液配置藥品精細(xì)化、巡視護(hù)理記錄規(guī)范化、輸液教育告知路徑化、使用輸液器具規(guī)范化、培訓(xùn)模式思維化、隱患評(píng)估及追蹤流程規(guī)范化等一系列管理措施實(shí)施達(dá)到了同質(zhì)化管理。與鄧燕妹等[17]研究結(jié)果基本一致。 孟憲靜等[18]學(xué)者提出建立安全管理小組制、規(guī)范操作、全閉環(huán)輸液監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用及加強(qiáng)健康教育等輸液安全管理模式可以減少輸液相關(guān)不良事件及增加患者滿意度， 研究結(jié)果得到了證實(shí)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用1M3S 管理可以顯著降低靜脈輸液不良事件發(fā)生，但在患者滿意度上雖然有所提升，但未出現(xiàn)顯著性差異。這可能與醫(yī)院管理部門重視靜脈輸液治療管理工作，多年就建立并落實(shí)靜脈輸液治療管理小組活動(dòng)，及時(shí)有效的溝通，導(dǎo)致患者對(duì)輸液服務(wù)質(zhì)量及滿意度普遍較高有關(guān)。