——徐桔密 黃偉娜 羅 莉 魏 偉 焦東凌 曹建文*

目前，醫(yī)院績效管理研究主要集中在評價考核體系[1-4]及分配機制方面[5-7]，從政策角度探索績效管理的研究較少。政策工具是公共政策主體為實現(xiàn)既定目標所制定的政策集合。只有選擇合適的政策工具并應用實施，才能使政策結(jié)果與政策目標保持一致[8]。政策工具理論是政策科學的重點研究領(lǐng)域之一[9]。政策工具為政策文件量化分析提供了新視角，已廣泛應用于養(yǎng)老[10]、醫(yī)聯(lián)體[11]、分級診療[12]、抗菌藥物政策[13]等領(lǐng)域。本研究基于政策工具理論，對自2009年以來的醫(yī)院績效管理政策進行量化分析，以期為優(yōu)化我國醫(yī)院績效管理政策體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與分析方法

以“醫(yī)院績效”(包括“績效考核”“績效管理”“績效評估”)、“醫(yī)院管理”“醫(yī)院運行”“薪酬”等為關(guān)鍵詞在北大法寶網(wǎng)以及國務院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、國家醫(yī)療保障局等相關(guān)部委網(wǎng)站，全文檢索醫(yī)院績效相關(guān)政策文件，時間截至2021年7月22日。納入標準: (1)中央層面以及國家各部委發(fā)布的文件；(2)關(guān)于醫(yī)院績效的意見、通知、綱要、規(guī)劃、辦法等。排除標準：(1)與醫(yī)院績效管理關(guān)系不密切的具體通知、考核評價工作及指南等；(2)文件中只體現(xiàn)出關(guān)鍵詞卻無實質(zhì)政策內(nèi)容。

采用內(nèi)容分析法，依據(jù)預設(shè)的編碼體系對所納入的政策文本內(nèi)容進行量化分析。由于政府公文有標準的行文規(guī)范，故本研究將具體的政策條款作為分析單元。首先，按照發(fā)文日期順序?qū)ξ募M行編號，其次依據(jù)“政策編號-章節(jié)號-條款號”對具體條款進行編碼。若同一項條款涉及同一分析維度下的不同類目，則重復編碼。待編碼結(jié)束后，按照構(gòu)建的類目系統(tǒng)將編碼歸類輸入Excel 表格進行統(tǒng)計分析。

1.2 分析框架

1.2.1 政策工具理論 政策工具，又稱政府工具或治理工具，是指為實現(xiàn)一定公共政策目標所采用的各種手段的總稱[14]。政策工具分析以政策的結(jié)構(gòu)性為基礎(chǔ)，以達到政策目標為目的，以“政策目標和具體管理行為、政策現(xiàn)實之間的轉(zhuǎn)化”為研究內(nèi)容。

1.2.2 政策工具分類 參照Rothwell R等[8]的分類方法，對納入的政策文件進行梳理，將政策工具分為環(huán)境型、供給型和需求型三類。醫(yī)院績效受醫(yī)療服務提供者(供方)、使用者(需方)、醫(yī)療系統(tǒng)及政策導向(環(huán)境方)三方影響，基于政策工具理論，圍繞三個關(guān)鍵利益方構(gòu)建公立醫(yī)院績效管理政策工具分析框架，如圖1。

圖1 醫(yī)院績效管理政策工具分析框架示意圖

2 結(jié)果

2.1 政策數(shù)量及力度情況

最終納入政策文件 31份。參考彭紀生等[15]、王薇等[16]的研究方法，按發(fā)文機構(gòu)的層級和數(shù)量對醫(yī)院績效政策文件的政策力度進行評分，見表 1。其中:政策力度分值最高的是 2009 年中共中央國務院分別頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及2016年中共中央 國務院頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》;其次是國務院辦公廳頒布的醫(yī)改重點工作及任務，發(fā)文量占 48.39%。

表1 2009年—2021年我國中央及相關(guān)部委發(fā)布的醫(yī)院績效相關(guān)政策文件

通過分析(表2)，文件數(shù)量及政策力度得分趨勢相似，于 2015 年達到峰值。

表2 2009年-2021年醫(yī)院績效相關(guān)政策數(shù)量及政策力度情況

2.2 政策內(nèi)部結(jié)構(gòu)分析

31 份政策文本梳理出530條條款，其中：供給型政策工具占43.40%( 230 /530) ；需求型政策工具占19.25%( 102 /530) ；環(huán)境型政策工具占37.35%( 198 /530) 。具體政策工具中，“分級診療”條款頻數(shù)最高(52條)，其次為“目標規(guī)劃”(48條)、“收入分配”(41條)，見表3。

表3 2009年-2021年醫(yī)院績效相關(guān)政策條款頻數(shù)分布情況

2.3 政策措施或制度分布情況

對政策文件中提及次數(shù)較多的具體措施或制度進行梳理，并跟蹤其配套政策頒布情況。有14個具體措施或制度提及頻數(shù)超過6次，且多為當下關(guān)注較多的改革措施，其中提及次數(shù)最多的為醫(yī)聯(lián)體(21次)，涉及醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)、發(fā)展、激勵、考核、醫(yī)保支付等，在制度建立、分級診療、多元化辦醫(yī)、目標規(guī)劃等政策工具中都有提及。為緩解醫(yī)療資源過度集中，先后提出全科醫(yī)生(2009年)、社會辦醫(yī)(2012年)、家庭醫(yī)生簽約(2013年)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合(2013年)等相關(guān)制度。見表 4。

表4 2009年-2021年14個政策措施或制度分布情況

3 討論

3.1 堅持以人民健康為目標導向，強化需求方對醫(yī)院績效的影響力

本研究發(fā)現(xiàn)，三類政策工具應用比例不均衡。供給型政策工具提及頻數(shù)最多，尤其對“收入分配”和“人才培養(yǎng)”較為關(guān)注，具體側(cè)重于核定醫(yī)療機構(gòu)工資總額、確定人員支出占比、不同學科之間及不同崗位之間的差異以及緊缺崗位、高風險和高強度崗位人才培養(yǎng)等方面，醫(yī)務人員層面還兼顧編制內(nèi)外人員同崗同薪同待遇、低年資人員的公平性以及激勵機制。環(huán)境型政策工具中，“目標規(guī)劃”條款數(shù)最多，這與醫(yī)院屬性及其功能定位有關(guān)。需求型政策工具使用頻數(shù)明顯少于供給型和環(huán)境型政策工具。這提示:當前的醫(yī)院政策管理中拉動作用還不明顯。政策工具選擇的影響因素包括:政策目標、政策資源、目標群體、政策執(zhí)行機構(gòu)、政策工具應用背景、政策執(zhí)行者偏好等[17]。建議政策制定者立足醫(yī)療服務需求，加強對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)政策及知識的普及宣教，拓寬需求方建言獻策的渠道，參考第三方服務機構(gòu)的評價及建議。值得一提的是，老年人作為醫(yī)療服務的重要需求方，在診療過程中應著重關(guān)注其服務便利性及無障礙性，應采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式將需求下沉。此外，建議鼓勵多元化辦醫(yī)，以進一步緩解三級公立醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象，營造公平競爭的辦醫(yī)環(huán)境。

3.2 關(guān)注醫(yī)院績效考核，促進區(qū)域醫(yī)療服務能力提升

政策工具的選擇是探尋合適政策路徑的過程，政策工具必須與政策問題、內(nèi)部條件和外部環(huán)境相匹配才能達到政策目標[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院績效政策工具中的“分級診療”“目標規(guī)劃”“收入分配”提及次數(shù)較多。分級診療和目標規(guī)劃是從政府介入角度強制性進行資源優(yōu)化配置，收入分配則是對醫(yī)務人員醫(yī)療行為的直接激勵。自 2012年以來，公立醫(yī)院主管部門制定了科學的績效考核評價指標體系，在體現(xiàn)公益性的同時，考核內(nèi)容涵蓋醫(yī)院服務能力、運行績效、患者滿意度等，并將考核結(jié)果與院長任免和獎懲、醫(yī)院財政補助、工作人員平均收入水平等掛鉤。這使公立醫(yī)院在面臨經(jīng)濟運行壓力時，能夠通過充分發(fā)揮績效激勵指揮棒作用，不斷優(yōu)化考核指標。但如何將績效考核及評價結(jié)果運用于區(qū)域目標規(guī)劃和資源配置中，目前尚缺乏相關(guān)政策和實施制度[19]。

3.3 強化政策執(zhí)行力度，充分發(fā)揮政策疊加效應

醫(yī)改體系龐大且復雜，在改革目標、原則及方向上已達成廣泛共識。公立醫(yī)院改革取得了階段性成果，但依然存在頂層設(shè)計不合理、配套措施間缺乏協(xié)調(diào)性與可持續(xù)性等問題[20]。醫(yī)院績效政策文件總體上以國務院辦公廳為主要發(fā)文部門，具有多個部門共治的特點，醫(yī)院績效涵蓋了多個環(huán)節(jié)、多個部門的資源整合和利益分配，政策文件之間在內(nèi)容上存在相互交叉，又各有側(cè)重。如:多個政策中都提及“兩個允許”要求，為醫(yī)院績效薪酬分配提供了方向，也從多個角度探索了提高醫(yī)院績效水平的途徑，包括提升診療病種難度、優(yōu)化醫(yī)療行為、整合區(qū)域醫(yī)療資源等。因此建議:一方面，從立法角度進一步明確各項政策制度及措施的法律權(quán)責，引導各方主體分工協(xié)作，進行績效考核評價及監(jiān)督;另一方面，不同級別、不同領(lǐng)域相關(guān)政府部門之間需切實解決政策執(zhí)行過程中的協(xié)同問題[11]。如:醫(yī)保支付涉及監(jiān)督管理、付費、購買，涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)制度、醫(yī)師行為、藥品耗材及醫(yī)療價格等領(lǐng)域。如何從醫(yī)保角度建立正確的醫(yī)院績效導向，需要多個部門統(tǒng)籌考慮，多方論證，充分識別制度推行中可能遇到的阻力，以更好地發(fā)揮政策的疊加效應。

3.4 本研究局限

政策工具研究視角對于政策文本的收集、分析框架類目的設(shè)置及政策工具歸屬的判斷有較高要求。本研究可能對政策文本內(nèi)容的分析和挖掘深度不夠，結(jié)果的全面性和科學性有待進一步加強。后續(xù)研究中，課題組將持續(xù)更新醫(yī)院績效相關(guān)政策，梳理政策演變脈絡，對篩選出的關(guān)鍵政策工具結(jié)合醫(yī)院政策執(zhí)行案例進行效果評價研究，分析政策落實情況及醫(yī)院在執(zhí)行過程中的管理行為和效果變化。