——吳舒婷 李 紅* 李 航 王 琳 陳美榕

2021年9月，福建某市報(bào)告新冠肺炎疫情，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組福建工作組抵閩指導(dǎo)疫情防控工作。某市新冠肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)院”)承擔(dān)著全市新冠肺炎病毒感染患者的救治重任。自疫情發(fā)生之日起，福建舉全省之力從快、從嚴(yán)、從實(shí)、從細(xì)落實(shí)科學(xué)精準(zhǔn)防控措施[1]。本文通過(guò)分析某市新冠肺炎救治管理中的困難和挑戰(zhàn)，以及對(duì)多學(xué)科聯(lián)合救治的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和分析，探討建立整建制接管定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎救治管理模式。

1 基本情況

新冠肺炎疫情暴發(fā)后，福建省衛(wèi)生健康委委派多家省屬醫(yī)院組建醫(yī)療隊(duì)，整建制接管定點(diǎn)醫(yī)院肺科大樓，全面負(fù)責(zé)新冠肺炎救治工作。定點(diǎn)醫(yī)院共開(kāi)放6個(gè)病區(qū)，其中2個(gè)兒童病區(qū)、3個(gè)成人病區(qū)、1個(gè)重癥病區(qū)，病區(qū)總床位525張，共計(jì)收治228名患者，其中兒童患者87名。參與救治醫(yī)務(wù)人員超過(guò)1 000人，其中隔離區(qū)內(nèi)共有600多人，國(guó)家級(jí)專家21人，全省各地馳援醫(yī)護(hù)人員187人。

本次疫情采取整建制接管，多學(xué)科聯(lián)合救治提升管理效能。不管是2003年發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)[2]，還是2020年發(fā)生的新冠肺炎疫情中，都充分顯示了整建制抽組單位在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中的優(yōu)越性。此次某市新冠肺炎疫情發(fā)生后，由省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)派員組成醫(yī)療隊(duì)整建制接管定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)及成員基本擁有支援湖北抗疫一線的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疫情防控相關(guān)文件及政策有深入的研究和較強(qiáng)的執(zhí)行力。一方面可迅速提升定點(diǎn)醫(yī)院疫情救治管理水平；另一方面，省級(jí)醫(yī)療隊(duì)在國(guó)家專家組與定點(diǎn)醫(yī)院間可發(fā)揮承上啟下的作用，根據(jù)最新診療規(guī)范，協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)院各方資源，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家專家組診療與防控意見(jiàn)。

2 存在困難和挑戰(zhàn)

2.1 客觀因素

本次疫情由德?tīng)査儺惗局暌l(fā)，“德?tīng)査局辍笔悄壳靶鹿诓《镜闹饕儺愔?，也是主要的流行毒株，已?32個(gè)國(guó)家報(bào)告“德?tīng)査备腥静±齕3]，其與原始毒株相比，具有傳染性強(qiáng)、潛伏期短、傳播快速、感染后轉(zhuǎn)陰慢、復(fù)陽(yáng)率高等特點(diǎn)，這對(duì)防控與救治工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。某市收治的新冠肺炎患者中，兒童患者的比例達(dá)到38%。雖然兒童患者癥狀較輕，多為輕型、普通型病例，但由于年紀(jì)小、配合度差、自理能力不足等特點(diǎn)，加大了救治難度，對(duì)精細(xì)化護(hù)理提出了更高要求。

2.2 主觀因素

省級(jí)醫(yī)療隊(duì)在整建制接管定點(diǎn)醫(yī)院過(guò)程中存在融合障礙和同質(zhì)化困難。團(tuán)隊(duì)間在短時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一思想、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，熟悉工作環(huán)境，建立有效的溝通機(jī)制是關(guān)鍵。由于時(shí)間倉(cāng)促，支援團(tuán)隊(duì)多且來(lái)自不同單位，被接管的定點(diǎn)醫(yī)院難以迅速理順對(duì)接工作，難以迅速建立管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度。此外，由于每個(gè)病區(qū)的醫(yī)療力量由不同單位的醫(yī)護(hù)人員組成，其管理理念、診療思維、工作習(xí)慣等方面存在不同程度的差異，較難實(shí)現(xiàn)真正意義上的“整建制”。

相較于國(guó)家、省級(jí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在思想意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范管理等方面短期內(nèi)存在一定差距，尤其在感控意識(shí)的迅速提高以及同質(zhì)化執(zhí)行等方面面臨挑戰(zhàn)，需要建立合理的組織架構(gòu)和管理機(jī)制進(jìn)行督促，落實(shí)職責(zé)。同時(shí)，院感防控涉及醫(yī)護(hù)人員、工勤人員、第三方保潔人員等多方面主體，且環(huán)環(huán)相扣，要求具備統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程、培訓(xùn)模式、執(zhí)行力度、監(jiān)管措施，并形成持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。人員混雜，監(jiān)督主體不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行差異化等均易造成院感缺口。

3 整建制接管下定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎救治管理策略

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立組織架構(gòu)

建立多團(tuán)隊(duì)融合的疫情救治模式，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一行動(dòng)是前提。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)著手，建立科學(xué)的組織架構(gòu)，提高救治管理的協(xié)同性和有效性，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化落地。首先，建立定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)合救治指揮部(以下簡(jiǎn)稱“指揮部”)，明確指揮部工作架構(gòu)，大致分為綜合協(xié)調(diào)組、醫(yī)療組、護(hù)理組、院感組、后勤組等，指揮部成員從省、市級(jí)專家中抽調(diào)，負(fù)責(zé)與國(guó)家級(jí)專家組對(duì)接，牽頭修訂各類流程及制度，督促各病區(qū)落實(shí)醫(yī)療救治相關(guān)任務(wù)。其次，所有支援醫(yī)療隊(duì)由聯(lián)合救治指揮部統(tǒng)籌安排，各醫(yī)療隊(duì)整建制接管1個(gè)～2個(gè)病區(qū)，實(shí)行醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)負(fù)責(zé)制，由其明確病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)及其相關(guān)職責(zé)。第三，每個(gè)病區(qū)必須配備綜合素質(zhì)過(guò)硬的駐地醫(yī)院(即定點(diǎn)醫(yī)院)的1名～2名主任醫(yī)師、1名～2名護(hù)士、1名～2名感控員、1名～2名科室秘書(shū)負(fù)責(zé)協(xié)助整建制醫(yī)療隊(duì)開(kāi)展日常工作，幫助醫(yī)療隊(duì)熟悉病區(qū)布局、信息系統(tǒng)，負(fù)責(zé)患者病情信息的及時(shí)上報(bào)，協(xié)助開(kāi)展各項(xiàng)培訓(xùn)以及溝通協(xié)調(diào)等(見(jiàn)圖1)。

圖1 組織架構(gòu)圖

通過(guò)例會(huì)制度，暢通溝通渠道。建立兩級(jí)行政例會(huì)制度(即聯(lián)合救治指揮部協(xié)調(diào)會(huì)議和各工作組例會(huì))和國(guó)家、省、市三級(jí)病例討論制度。指揮部協(xié)調(diào)會(huì)議主要以問(wèn)題為導(dǎo)向，商討解決方案，明確任務(wù)分工、追蹤工作進(jìn)度、落實(shí)工作成效；各工作組例會(huì)主要傳達(dá)并落實(shí)指揮部要求，討論專業(yè)范圍內(nèi)容，提出需要指揮部協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題，形成每日工作簡(jiǎn)報(bào)并上報(bào)指揮部，構(gòu)建起橫向、縱向溝通機(jī)制；同時(shí)各工作組根據(jù)需要組建微信群，隨時(shí)進(jìn)行信息互通。

3.2 統(tǒng)一制度標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作流程

指揮部結(jié)合最新診療方案和國(guó)家專家組意見(jiàn)，通過(guò)例會(huì)商討，結(jié)合駐地醫(yī)院實(shí)際情況，形成醫(yī)療、護(hù)理、院感等方面相關(guān)制度及標(biāo)準(zhǔn)，梳理各項(xiàng)工作流程，統(tǒng)一發(fā)布并監(jiān)督實(shí)施。由各病區(qū)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展同質(zhì)化的培訓(xùn)和考核，可通過(guò)微信、視頻、PPT等形式開(kāi)展理論學(xué)習(xí)與問(wèn)卷測(cè)試，對(duì)于操作性的內(nèi)容，應(yīng)開(kāi)展線下技能培訓(xùn)、模擬演練、一對(duì)一考核評(píng)價(jià)等，如穿戴個(gè)人防護(hù)用品、消毒保潔等院感方面的考核(每次考核采用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分表進(jìn)行打分)。由國(guó)家級(jí)、省級(jí)專家進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)，確保診療規(guī)范、制度及流程同質(zhì)化執(zhí)行，并建立反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

3.3 加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，落實(shí)分類精準(zhǔn)救治

多學(xué)科聯(lián)合查房、多學(xué)科病例討論可為患者提供更加規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)的診療服務(wù)。同時(shí)，成立多學(xué)科協(xié)作的綜合救治團(tuán)隊(duì)，可由麻醉科醫(yī)師組成氣管插管分隊(duì)，呼吸科、心內(nèi)科專家組成ECMO(體外膜肺氧合)維護(hù)團(tuán)隊(duì)，腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員組成CRRT(連續(xù)性血液凈化治療)團(tuán)隊(duì)等[4]，為重型、危重型患者應(yīng)急救治做好準(zhǔn)備。

在患者的收治上，結(jié)合疫情特點(diǎn)，采取“相對(duì)分區(qū)、同類集中”的原則[5],將兒童患者收治進(jìn)兒科病房，由兒科整建制團(tuán)隊(duì)接管，將重型、危重型患者收治進(jìn)ICU病房，由ICU整建制團(tuán)隊(duì)接管。如患者為一家人，盡可能將之安排在同病區(qū)同病房救治，方便互相照顧，尤其是兒童患者，如有家人陪伴更有助于診療上的配合和生活上的照護(hù)。同時(shí)，針對(duì)患者的個(gè)體病情差異，給予營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等個(gè)性化診療服務(wù)。

3.4 建立院感防控監(jiān)督機(jī)制，形成院感防控網(wǎng)絡(luò)

成立以國(guó)家院感專家組-省級(jí)院感專家組-感控員-全體員工組成的院感防控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行病區(qū)主任/醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)負(fù)責(zé)制。第一，明確院感管理范圍及內(nèi)容。院感管理貫穿醫(yī)療活動(dòng)的始終，從醫(yī)、護(hù)、技、工勤、第三方人員，到工作場(chǎng)所、駐地酒店環(huán)境等全部納入院感管理范疇，因此，分類分崗分級(jí)制定院感防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和流程是第一步，主要包括各級(jí)人員防護(hù)用品正確選擇以及穿脫、手衛(wèi)生、各崗位人員工作路線及流程、環(huán)境物表清潔消毒等[6]，具體內(nèi)容根據(jù)不同崗位進(jìn)行設(shè)定和調(diào)整。同時(shí)，壓實(shí)各方責(zé)任，明確各類人群院感防控及培訓(xùn)的責(zé)任人。第二，重視院感再培訓(xùn)工作。重復(fù)培訓(xùn)與考核是提高全員感控意識(shí)的重要方法，加強(qiáng)感控監(jiān)督是預(yù)防院感發(fā)生的關(guān)鍵手段。在國(guó)家、省級(jí)專家指導(dǎo)下，院感組可錄制各類防護(hù)用品穿脫以及手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化視頻，編制院感防控指引圖冊(cè)、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案等，以電子版的形式在全院傳閱。同時(shí)，強(qiáng)化重點(diǎn)人群一對(duì)一反復(fù)多次培訓(xùn)、考核。第三，建立監(jiān)督機(jī)制。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)巡查和遠(yuǎn)程監(jiān)控相結(jié)合的形式開(kāi)展感控督導(dǎo)，制定院感督查評(píng)價(jià)表和病區(qū)自查表，省、市級(jí)專家對(duì)所有病區(qū)、醫(yī)技科室及公共區(qū)域等進(jìn)行督導(dǎo)；病區(qū)感控員每日進(jìn)行病區(qū)自查[7]，通過(guò)每日院感組例會(huì)進(jìn)行反饋。同時(shí)，營(yíng)造全員參與的氛圍，任何職工發(fā)現(xiàn)任何院感漏洞都有義務(wù)直接反饋院感組，形成全方位院感防控網(wǎng)絡(luò)，建立起邊督導(dǎo)邊改進(jìn)的院感防控監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制。

3.5 強(qiáng)化危機(jī)意識(shí)，開(kāi)展常態(tài)化應(yīng)急能力演練

新冠疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置具有時(shí)間緊、任務(wù)重等特點(diǎn)，做好“戰(zhàn)”前準(zhǔn)備非常關(guān)鍵。作為新冠肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)可能面臨的救治任務(wù)及所需具備的條件要有前瞻性。第一，在非“戰(zhàn)”時(shí)狀態(tài)就應(yīng)未雨綢繆，制定各類應(yīng)急預(yù)案，配置好疫情防控物資和各類設(shè)備等。第二，強(qiáng)化全員危機(jī)意識(shí)，高度重視危機(jī)管理，以“平戰(zhàn)結(jié)合”的傳染病管理模式[8]，定期組織專題培訓(xùn)，做到全員知曉、全員重視。同時(shí)，及時(shí)總結(jié)各地疫情防治經(jīng)驗(yàn)及不足之處，有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)。第三，常態(tài)化開(kāi)展新冠肺炎應(yīng)急演練，包括疫情期間就診流程演練、確診患者收治流程演練等，通過(guò)危機(jī)事件的演練和培訓(xùn)，可提高危機(jī)處理人員的專業(yè)技術(shù)水平，提升決策者和管理者的應(yīng)急指揮能力[9]。

4 管理成效

在國(guó)家和省級(jí)專家指導(dǎo)下，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際情況，以國(guó)家疫情防控部署和最新診療方案為依據(jù)，對(duì)300多項(xiàng)日常工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，形成涵蓋醫(yī)療管理、護(hù)理管理、院感管理以及后勤管理等的工作制度匯編，推動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)院救治工作的制度化、流程化和同質(zhì)化。

以患者為中心，以制度為抓手，定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施個(gè)性化救治，同質(zhì)化管理，41 d共計(jì)收治228名患者，其中兒童患者87名，患者最大年齡86歲，最小3歲，實(shí)現(xiàn)患者零死亡、醫(yī)療零失誤、醫(yī)護(hù)零感染的總體目標(biāo)。

5 總結(jié)

在新冠肺炎疫情零星散發(fā)，局部暴發(fā)的背景下，定點(diǎn)醫(yī)院在區(qū)域疫情防治中發(fā)揮著戰(zhàn)斗堡壘作用，應(yīng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)中完善風(fēng)險(xiǎn)防控體系，提高救治管理水平。整建制接管的支援團(tuán)隊(duì)是在“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則下，協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)院建立救治管理模式，有效融合多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)醫(yī)療資源，形成救治合力。通過(guò)明確定點(diǎn)醫(yī)院與整建制接管支援團(tuán)隊(duì)的定位，總結(jié)多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)救治經(jīng)驗(yàn)并形成管理模式，可為今后整建制模式下的疫情救治工作提供借鑒。