黃華華，田濤，張冬梅，劉紅，李旭波，3，馬文元

人口老齡化一直是我國(guó)的重大社會(huì)問(wèn)題，第七次人口普查結(jié)果顯示2020年末全國(guó)總?cè)丝诩s為14.4億，其中60歲及以上人口占18.7%，65歲及以上人口占13.5%[1]，隨著老齡化程度進(jìn)一步加重，我國(guó)社會(huì)保障和醫(yī)療服務(wù)壓力空前增大。慢性心力衰竭是老年人的常見(jiàn)病，老年慢性心力衰竭患者由于長(zhǎng)期處于高能量代謝狀態(tài)，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，而營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)影響著疾病的進(jìn)展、治療及預(yù)后[2]。相關(guān)流行病學(xué)資料提示，心力衰竭住院患者中的營(yíng)養(yǎng)不良患者占比高達(dá)34%～70%，其中有75%～90%的重度心力衰竭患者患有營(yíng)養(yǎng)不良，超過(guò)10%～15%的患者出現(xiàn)心臟惡病質(zhì)[3]。已有研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良是心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營(yíng)養(yǎng)不良與重癥心力衰竭患者預(yù)后關(guān)系更為密切，且在住院患者中常見(jiàn)，但不容易被醫(yī)務(wù)人員所發(fā)現(xiàn)[4]，所以尋找及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)篩查工具顯得尤為迫切。老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRs2002）、血清白蛋白（ALB）和體質(zhì)指數(shù)（BMI）是臨床中常用的4種簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，但用于老年慢性心力衰竭患者的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)及預(yù)后評(píng)估研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)分析、比較4種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法在老年慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的優(yōu)劣，旨在探尋一種評(píng)估老年慢性心力衰竭患者預(yù)后最敏感的方法以指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月至2020年6月在臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、老年病科住院且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的老年慢性心力衰竭患者199例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭的診斷參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]；（2）年齡≥60歲；（3）有詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；（2）隨訪期間發(fā)生急性心肌梗死或意外死亡；（3）無(wú)法配合評(píng)估或無(wú)法搜集準(zhǔn)確營(yíng)養(yǎng)狀況信息。本研究通過(guò)臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：YX200330），獲得所有患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 通過(guò)查閱病歷、電話隨訪收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血清ALB，并計(jì)算BMI和GNRI。

1.2.2 BMI BMI（kg/m2）= 體質(zhì)量（kg）/身高（m2），超 重 標(biāo) 準(zhǔn) 為 25 kg/m2≤ BMI＜30 kg/m2， 肥 胖 標(biāo) 準(zhǔn) 為BMI≥ 30 kg/m2[6]。

1.2.3 ALB ALB≤35 g/L為營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.4 GNRI GNRI=1.489×血清ALB（g/L）+41.7×〔體質(zhì)量（kg）/理想體質(zhì)量（kg）〕，如果體質(zhì)量大于理想體質(zhì)量，體質(zhì)量/理想體質(zhì)量按1計(jì)算；男性理想體質(zhì)量（kg）=0.75×身高（cm）-62.50，女性理想體質(zhì)量（kg）=0.60× 身高（cm）-40.00[8]。

1.2.5 NRs2002評(píng)分 NRs2002評(píng)分包括3部分，（1）疾病評(píng)分：髖骨骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤患者、糖尿病（1分），腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤（2分），顱腦損傷、骨髓移植（3分）。（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%（1分），2個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%（2分），1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%（1分）；1周內(nèi)進(jìn)食量減少25%～50%（1分）、51%～75%（2分）、76%～100%（3 分 ）；BMI＜18.5 kg/m2（3 分 ）。（3）年齡評(píng)分：年齡≥70歲（1分），年齡＜70歲（0分）。

1.3 分組 將199例老年慢性心力衰竭患者按照不同預(yù)后情況進(jìn)行分組：按照住院期間是否死亡分為住院死亡組43例與住院存活組156例，按照1年內(nèi)是否死亡分為1年死亡組51例與1年存活組148例，按照半年內(nèi)是否再入院分為半年再入院組69例與非半年再入院組130例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用sPss 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響因素；繪制不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法評(píng)估老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）并比較其評(píng)估價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后組患者一般資料和NRs2002評(píng)分比較住院死亡組與住院存活組性別、身高、體質(zhì)量、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間年齡、ALB、GNRI、NRs2002評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。1年死亡組與1年存活組性別、體質(zhì)量、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間年齡、身高、ALB、GNRI、NRs2002評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。半年再入院組與非半年再入院組性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間 BMI、ALB、GNRI、NRs2002 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 一年死亡組與一年存活組患者一般資料和NRs2002評(píng)分比較Table 2 Comparison of baseline data and NRs2002 score between one-year dead and survived elderly patients with chronic heart failure

表3 半年再入院組與非半年再入院組患者一般資料和NRs2002評(píng)分比較Table 3 Comparison of baseline data and NRs2002 score between elderly chronic heart failure patients with readmission within half a year and those with readmission after half a year

2.2 老年慢性心力衰竭患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 分別以老年慢性心力衰竭患者住院死亡情況（賦值：否=0，是=1）、1年死亡情況（賦值：否=0，是=1）、半年再入院情況（賦值：否=0，是=1）為因變量，以年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、身高（賦值：實(shí)測(cè)值）、BMI（賦值：實(shí)測(cè)值）、ALB（賦值：實(shí)測(cè)值）、GNRI（賦值：實(shí)測(cè)值）、NRs2002評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ALB、NRs2002評(píng)分是患者住院死亡的影響因素，年齡、ALB、NRs2002評(píng)分是患者一年死亡的影響因素，NRs2002評(píng)分是患者半年再入院的獨(dú)立影響因素（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 老年慢性心力衰竭患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in elderly patients with chronic heart failure

2.3 ALB、NRs2002評(píng)分評(píng)估老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的ROC曲線 ALB、NRs2002評(píng)分評(píng)估老年慢性心力衰竭患者住院死亡的AUC分別為0.76〔95%CI（0.68，0.84），P＜0.001〕、0.80〔95%CI（0.73，0.86），P＜0.001〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為31.35 g/L、3.5分；ALB、NRs2002評(píng)分評(píng)估老年慢性心力衰竭患者1年死亡的AUC分別為0.75〔95%CI（0.67，0.82），P＜0.001〕、0.82〔95%CI（0.76，0.88），P＜0.001〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為31.34 g/L、3.5分；NRs2002評(píng)分評(píng)估老年慢性心力衰竭患者半年再入院的AUC為0.73〔95%CI（0.65，0.80），P＜0.001〕，最佳截?cái)嘀禐?.50；不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法評(píng)估老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的靈敏度、特異度見(jiàn)表5，見(jiàn)圖1～3。

表5 ALB、NRs2002評(píng)分對(duì)老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值Table 5 Comparison of serum ALB and NRs2002 score for prognosis prediction in elderly patients with chronic heart failure

圖1 ALB、NRs2002評(píng)分評(píng)估老年慢性心力衰竭患者住院死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum ALB and NRs2002 score in assessing inhospital mortality in elderly patients with chronic heart failure

圖2 ALB、NRs2002評(píng)分評(píng)估老年慢性心力衰竭患者1年死亡的ROC曲線Figure 2 ROC curve of serum ALB and NRs2002 score in assessing oneyear death in elderly patients with chronic heart failure

圖3 NRs2002評(píng)分評(píng)估老年慢性心力衰竭患者半年再入院的ROC曲線Figure 3 ROC curve of NRs2002 score in assessing readmission within half a year in elderly patients with chronic heart failure

3 討論

慢性心力衰竭是終末期心臟病失代償期出現(xiàn)的一組綜合征，好發(fā)于老年人[9]。老年人作為慢性心力衰竭的主要群體，其本身存在的多病共存、多臟器病變、腹瀉、腹脹等營(yíng)養(yǎng)和代謝問(wèn)題容易誘發(fā)慢性心力衰竭急性發(fā)作，加重病情，增加病死率及再入院率。及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)，并給予支持干預(yù)可以改善老年慢性心力衰竭患者的預(yù)后[10]。目前常用于臨床的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法有BMI、ALB、GNRI和NRs2002評(píng)分。

BMI常作為患者營(yíng)養(yǎng)情況的評(píng)估指標(biāo)，BMI低已被作為許多疾病預(yù)后不良的指標(biāo)，而肥胖與心血管疾病的相關(guān)性已被普遍認(rèn)可。但相關(guān)臨床研究及大型Meta分析在BMI和心力衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性方面尚存在爭(zhēng)議，甚至部分研究顯示肥胖患者表現(xiàn)出更好的心血管預(yù)后[10-11]，可能與BMI表示的是體質(zhì)量的改變，而不是體內(nèi)脂肪的改變有關(guān)，如肌肉源性肥胖中，與預(yù)后不良相關(guān)的脂肪量和肌肉損失聯(lián)合增加，以及肥胖癥伴肌肉塊保留情況并不能在BMI中體現(xiàn)。因此，BMI在預(yù)測(cè)心血管預(yù)后方面缺乏準(zhǔn)確性，本研究結(jié)果顯示，BMI在老年慢性心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ALB屬于人體重要的蛋白類型，當(dāng)患者出現(xiàn)慢性心力衰竭時(shí)，腸道灌注受阻和腸道微循環(huán)障礙導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激導(dǎo)致炎性反應(yīng)、肝臟淤血導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，蛋白合成能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致人體ALB水平下降[12]。本研究結(jié)果顯示，ALB可以作為住院死亡及1年死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)，雖然準(zhǔn)確性不如NRs2002評(píng)分，但ALB在臨床中容易獲取，對(duì)于重癥、昏迷等無(wú)法應(yīng)答、無(wú)法進(jìn)行NRs2002評(píng)分的患者，ALB具有巨大的臨床優(yōu)越性。既往研究顯示，血清ALB水平降低是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，會(huì)增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。根據(jù)ROC曲線提示，ALB預(yù)測(cè)住院死亡及1年死亡的最佳截?cái)嘀凳?1 g/L，因此對(duì)于血清ALB＜31 g/L的老年慢性心力衰竭的患者，需要注意營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善營(yíng)養(yǎng)代謝情況。

GNRI最早由BOUILLANNE等提出[14]，包括身高、體質(zhì)量和血清ALB 3個(gè)客觀指標(biāo)，能準(zhǔn)確評(píng)估受試者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[15]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于GNRI和老年慢性心力衰竭預(yù)后關(guān)系的研究較少且仍存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)研究結(jié)果提示GNRI預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者死亡事件的能力優(yōu)于血清ALB、BMI[16]，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)GNRI可用于預(yù)測(cè)射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭患者的全因死亡率[17]。本研究結(jié)果顯示，GNRI在老年慢性心力衰竭的預(yù)后評(píng)估中并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于相關(guān)研究較少且本研究樣本量較小，因此該結(jié)果仍需要大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)已被明確證實(shí)可增加住院患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并延長(zhǎng)患者住院天數(shù)[18]。早在2003年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（EsPEN）指南就推薦NRs2002評(píng)分作為住院患者的首選營(yíng)養(yǎng)篩查工具[19]，并沿用至今。NRs2002評(píng)分綜合了疾病嚴(yán)重程度、膳食攝入量的改變和患者年齡，對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估更完善[20]。本研究結(jié)果顯示，NRs2002評(píng)分對(duì)老年慢性心力衰竭患者住院死亡、1年死亡和半年再入院均有預(yù)測(cè)意義，AUC提示其優(yōu)越性高于其余3種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，特別是在半年再入院的預(yù)測(cè)中，屬于獨(dú)立影響因素。根據(jù)ROC曲線發(fā)現(xiàn)，NRs2002評(píng)分≥3.5分的老年慢性心力衰竭患者發(fā)生住院死亡及1年死亡可能性大，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，NRs2002評(píng)分≥2.5分的老年慢性心力衰竭患者發(fā)生半年再入院可能性大，也需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

本研究局限性：（1）本研究屬于回顧性研究，以現(xiàn)有臨床資料為基礎(chǔ)，通過(guò)整理、分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與探索規(guī)律，各組患者的治療方案未得到嚴(yán)格的統(tǒng)一。（2）本研究對(duì)象是臨沂市人民醫(yī)院就診的患者，不排除存在地域差異性。（3）研究樣本量較小，需要大樣本、前瞻性多中心研究進(jìn)一步證實(shí)和改進(jìn)，論證結(jié)果的準(zhǔn)確性。（4）在電話隨訪過(guò)程中難以保證參與者的主觀決策不會(huì)影響相關(guān)信息的真實(shí)性。

綜上所述，目前客觀的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具應(yīng)用在慢性心力衰竭患者中的研究較少，且尚無(wú)臨床一致認(rèn)可的慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，本研究分析比較了現(xiàn)存營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中較常用的BMI、ALB、GNRI、NRs2002評(píng)分對(duì)老年慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估能力，發(fā)現(xiàn)NRs2002評(píng)分在四種評(píng)估方法中有較大優(yōu)勢(shì)，NRs2002評(píng)分結(jié)合了患者年齡、疾病嚴(yán)重程度以及膳食攝入量的改變，是一個(gè)動(dòng)態(tài)評(píng)估過(guò)程，相對(duì)于其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法更有優(yōu)越性，可以作為臨床上評(píng)估慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的有效[20]。BMI、GNRI在本研究中并未產(chǎn)生預(yù)測(cè)意義，與現(xiàn)存研究不完全相符，這可能和本研究樣本量較小有關(guān)，仍需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。目前臨床上用于評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)還有微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（MNA-sF）、主觀全面評(píng)定法（sGA）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUsT）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）等[21]，但以上評(píng)估方法對(duì)于老年慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)價(jià)是否更敏感仍待進(jìn)一步研究證實(shí)，并且不同射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭分級(jí)是否會(huì)對(duì)不同的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法產(chǎn)生不同的影響，仍需要后續(xù)研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：黃華華提出研究思路，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，研究命題的提出及設(shè)計(jì)、論文起草；張冬梅、劉紅、李旭波負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、英文的修訂；馬文元負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；田濤負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。