黃華華，田濤，張冬梅，劉紅，李旭波，3，馬文元

人口老齡化一直是我國的重大社會問題，第七次人口普查結果顯示2020年末全國總人口約為14.4億，其中60歲及以上人口占18.7%，65歲及以上人口占13.5%[1]，隨著老齡化程度進一步加重，我國社會保障和醫(yī)療服務壓力空前增大。慢性心力衰竭是老年人的常見病，老年慢性心力衰竭患者由于長期處于高能量代謝狀態(tài)，發(fā)生營養(yǎng)不良的風險較高，而營養(yǎng)不良同時影響著疾病的進展、治療及預后[2]。相關流行病學資料提示，心力衰竭住院患者中的營養(yǎng)不良患者占比高達34%～70%，其中有75%～90%的重度心力衰竭患者患有營養(yǎng)不良，超過10%～15%的患者出現(xiàn)心臟惡病質(zhì)[3]。已有研究證實營養(yǎng)不良是心力衰竭患者預后的獨立危險因素，營養(yǎng)不良與重癥心力衰竭患者預后關系更為密切，且在住院患者中常見，但不容易被醫(yī)務人員所發(fā)現(xiàn)[4]，所以尋找及時有效的營養(yǎng)篩查工具顯得尤為迫切。老年人營養(yǎng)風險指數(shù)（GNRI）、營養(yǎng)風險篩查評分簡表（NRs2002）、血清白蛋白（ALB）和體質(zhì)指數(shù)（BMI）是臨床中常用的4種簡易營養(yǎng)評估方法，但用于老年慢性心力衰竭患者的相關營養(yǎng)及預后評估研究鮮見報道。本研究通過分析、比較4種營養(yǎng)評估方法在老年慢性心力衰竭患者預后評估中的優(yōu)劣，旨在探尋一種評估老年慢性心力衰竭患者預后最敏感的方法以指導臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月至2020年6月在臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、老年病科住院且符合納入及排除標準的老年慢性心力衰竭患者199例為研究對象。納入標準：（1）心力衰竭的診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]；（2）年齡≥60歲；（3）有詳細的實驗室檢查結果等病歷資料。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能不全、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；（2）隨訪期間發(fā)生急性心肌梗死或意外死亡；（3）無法配合評估或無法搜集準確營養(yǎng)狀況信息。本研究通過臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：YX200330），獲得所有患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 通過查閱病歷、電話隨訪收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血清ALB，并計算BMI和GNRI。

1.2.2 BMI BMI（kg/m2）= 體質(zhì)量（kg）/身高（m2），超 重 標 準 為 25 kg/m2≤ BMI＜30 kg/m2， 肥 胖 標 準 為BMI≥ 30 kg/m2[6]。

1.2.3 ALB ALB≤35 g/L為營養(yǎng)不良的診斷標準[7]。

1.2.4 GNRI GNRI=1.489×血清ALB（g/L）+41.7×〔體質(zhì)量（kg）/理想體質(zhì)量（kg）〕，如果體質(zhì)量大于理想體質(zhì)量，體質(zhì)量/理想體質(zhì)量按1計算；男性理想體質(zhì)量（kg）=0.75×身高（cm）-62.50，女性理想體質(zhì)量（kg）=0.60× 身高（cm）-40.00[8]。

1.2.5 NRs2002評分 NRs2002評分包括3部分，（1）疾病評分：髖骨骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤患者、糖尿?。?分），腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤（2分），顱腦損傷、骨髓移植（3分）。（2）營養(yǎng)狀態(tài)：3個月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%（1分），2個月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%（2分），1個月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%（1分）；1周內(nèi)進食量減少25%～50%（1分）、51%～75%（2分）、76%～100%（3 分 ）；BMI＜18.5 kg/m2（3 分 ）。（3）年齡評分：年齡≥70歲（1分），年齡＜70歲（0分）。

1.3 分組 將199例老年慢性心力衰竭患者按照不同預后情況進行分組：按照住院期間是否死亡分為住院死亡組43例與住院存活組156例，按照1年內(nèi)是否死亡分為1年死亡組51例與1年存活組148例，按照半年內(nèi)是否再入院分為半年再入院組69例與非半年再入院組130例。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用sPss 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討老年慢性心力衰竭患者預后的影響因素；繪制不同營養(yǎng)評估方法評估老年慢性心力衰竭患者預后的受試者工作特征（ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（AUC）并比較其評估價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同預后組患者一般資料和NRs2002評分比較住院死亡組與住院存活組性別、身高、體質(zhì)量、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組間年齡、ALB、GNRI、NRs2002評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。1年死亡組與1年存活組性別、體質(zhì)量、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組間年齡、身高、ALB、GNRI、NRs2002評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。半年再入院組與非半年再入院組性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組間 BMI、ALB、GNRI、NRs2002 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 一年死亡組與一年存活組患者一般資料和NRs2002評分比較Table 2 Comparison of baseline data and NRs2002 score between one-year dead and survived elderly patients with chronic heart failure

表3 半年再入院組與非半年再入院組患者一般資料和NRs2002評分比較Table 3 Comparison of baseline data and NRs2002 score between elderly chronic heart failure patients with readmission within half a year and those with readmission after half a year

2.2 老年慢性心力衰竭患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 分別以老年慢性心力衰竭患者住院死亡情況（賦值：否=0，是=1）、1年死亡情況（賦值：否=0，是=1）、半年再入院情況（賦值：否=0，是=1）為因變量，以年齡（賦值：實測值）、身高（賦值：實測值）、BMI（賦值：實測值）、ALB（賦值：實測值）、GNRI（賦值：實測值）、NRs2002評分（賦值：實測值）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，ALB、NRs2002評分是患者住院死亡的影響因素，年齡、ALB、NRs2002評分是患者一年死亡的影響因素，NRs2002評分是患者半年再入院的獨立影響因素（P＜0.001），見表4。

表4 老年慢性心力衰竭患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in elderly patients with chronic heart failure

2.3 ALB、NRs2002評分評估老年慢性心力衰竭患者預后的ROC曲線 ALB、NRs2002評分評估老年慢性心力衰竭患者住院死亡的AUC分別為0.76〔95%CI（0.68，0.84），P＜0.001〕、0.80〔95%CI（0.73，0.86），P＜0.001〕，最佳截斷值分別為31.35 g/L、3.5分；ALB、NRs2002評分評估老年慢性心力衰竭患者1年死亡的AUC分別為0.75〔95%CI（0.67，0.82），P＜0.001〕、0.82〔95%CI（0.76，0.88），P＜0.001〕，最佳截斷值分別為31.34 g/L、3.5分；NRs2002評分評估老年慢性心力衰竭患者半年再入院的AUC為0.73〔95%CI（0.65，0.80），P＜0.001〕，最佳截斷值為2.50；不同營養(yǎng)評估方法評估老年慢性心力衰竭患者預后的靈敏度、特異度見表5，見圖1～3。

表5 ALB、NRs2002評分對老年慢性心力衰竭患者預后的評估價值Table 5 Comparison of serum ALB and NRs2002 score for prognosis prediction in elderly patients with chronic heart failure

圖1 ALB、NRs2002評分評估老年慢性心力衰竭患者住院死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum ALB and NRs2002 score in assessing inhospital mortality in elderly patients with chronic heart failure

圖2 ALB、NRs2002評分評估老年慢性心力衰竭患者1年死亡的ROC曲線Figure 2 ROC curve of serum ALB and NRs2002 score in assessing oneyear death in elderly patients with chronic heart failure

圖3 NRs2002評分評估老年慢性心力衰竭患者半年再入院的ROC曲線Figure 3 ROC curve of NRs2002 score in assessing readmission within half a year in elderly patients with chronic heart failure

3 討論

慢性心力衰竭是終末期心臟病失代償期出現(xiàn)的一組綜合征，好發(fā)于老年人[9]。老年人作為慢性心力衰竭的主要群體，其本身存在的多病共存、多臟器病變、腹瀉、腹脹等營養(yǎng)和代謝問題容易誘發(fā)慢性心力衰竭急性發(fā)作，加重病情，增加病死率及再入院率。及時有效的營養(yǎng)風險評估營養(yǎng)，并給予支持干預可以改善老年慢性心力衰竭患者的預后[10]。目前常用于臨床的營養(yǎng)評估方法有BMI、ALB、GNRI和NRs2002評分。

BMI常作為患者營養(yǎng)情況的評估指標，BMI低已被作為許多疾病預后不良的指標，而肥胖與心血管疾病的相關性已被普遍認可。但相關臨床研究及大型Meta分析在BMI和心力衰竭患者預后的相關性方面尚存在爭議，甚至部分研究顯示肥胖患者表現(xiàn)出更好的心血管預后[10-11]，可能與BMI表示的是體質(zhì)量的改變，而不是體內(nèi)脂肪的改變有關，如肌肉源性肥胖中，與預后不良相關的脂肪量和肌肉損失聯(lián)合增加，以及肥胖癥伴肌肉塊保留情況并不能在BMI中體現(xiàn)。因此，BMI在預測心血管預后方面缺乏準確性，本研究結果顯示，BMI在老年慢性心力衰竭患者的預后評估中無統(tǒng)計學意義。

ALB屬于人體重要的蛋白類型，當患者出現(xiàn)慢性心力衰竭時，腸道灌注受阻和腸道微循環(huán)障礙導致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、機體發(fā)生氧化應激導致炎性反應、肝臟淤血導致肝細胞受損，蛋白合成能力下降，進而導致人體ALB水平下降[12]。本研究結果顯示，ALB可以作為住院死亡及1年死亡的預測指標，雖然準確性不如NRs2002評分，但ALB在臨床中容易獲取，對于重癥、昏迷等無法應答、無法進行NRs2002評分的患者，ALB具有巨大的臨床優(yōu)越性。既往研究顯示，血清ALB水平降低是預后不良的危險因素，會增加心血管疾病死亡風險[13]。根據(jù)ROC曲線提示，ALB預測住院死亡及1年死亡的最佳截斷值是31 g/L，因此對于血清ALB＜31 g/L的老年慢性心力衰竭的患者，需要注意營養(yǎng)干預，改善營養(yǎng)代謝情況。

GNRI最早由BOUILLANNE等提出[14]，包括身高、體質(zhì)量和血清ALB 3個客觀指標，能準確評估受試者營養(yǎng)狀態(tài)[15]。目前國內(nèi)外關于GNRI和老年慢性心力衰竭預后關系的研究較少且仍存在爭議，國內(nèi)研究結果提示GNRI預測慢性心力衰竭患者死亡事件的能力優(yōu)于血清ALB、BMI[16]，國外研究發(fā)現(xiàn)GNRI可用于預測射血分數(shù)保留型心力衰竭患者的全因死亡率[17]。本研究結果顯示，GNRI在老年慢性心力衰竭的預后評估中并無統(tǒng)計學意義，由于相關研究較少且本研究樣本量較小，因此該結果仍需要大樣本、多中心的前瞻性研究進一步證實。

營養(yǎng)風險已被明確證實可增加住院患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并延長患者住院天數(shù)[18]。早在2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（EsPEN）指南就推薦NRs2002評分作為住院患者的首選營養(yǎng)篩查工具[19]，并沿用至今。NRs2002評分綜合了疾病嚴重程度、膳食攝入量的改變和患者年齡，對于患者營養(yǎng)情況評估更完善[20]。本研究結果顯示，NRs2002評分對老年慢性心力衰竭患者住院死亡、1年死亡和半年再入院均有預測意義，AUC提示其優(yōu)越性高于其余3種營養(yǎng)評估方法，特別是在半年再入院的預測中，屬于獨立影響因素。根據(jù)ROC曲線發(fā)現(xiàn)，NRs2002評分≥3.5分的老年慢性心力衰竭患者發(fā)生住院死亡及1年死亡可能性大，需要進行營養(yǎng)干預，NRs2002評分≥2.5分的老年慢性心力衰竭患者發(fā)生半年再入院可能性大，也需要進行營養(yǎng)干預。

本研究局限性：（1）本研究屬于回顧性研究，以現(xiàn)有臨床資料為基礎，通過整理、分析，從中總結經(jīng)驗與探索規(guī)律，各組患者的治療方案未得到嚴格的統(tǒng)一。（2）本研究對象是臨沂市人民醫(yī)院就診的患者，不排除存在地域差異性。（3）研究樣本量較小，需要大樣本、前瞻性多中心研究進一步證實和改進，論證結果的準確性。（4）在電話隨訪過程中難以保證參與者的主觀決策不會影響相關信息的真實性。

綜上所述，目前客觀的營養(yǎng)狀態(tài)評估工具應用在慢性心力衰竭患者中的研究較少，且尚無臨床一致認可的慢性心力衰竭患者營養(yǎng)評估方法，本研究分析比較了現(xiàn)存營養(yǎng)評估中較常用的BMI、ALB、GNRI、NRs2002評分對老年慢性心力衰竭患者預后評估能力，發(fā)現(xiàn)NRs2002評分在四種評估方法中有較大優(yōu)勢，NRs2002評分結合了患者年齡、疾病嚴重程度以及膳食攝入量的改變，是一個動態(tài)評估過程，相對于其他營養(yǎng)評估方法更有優(yōu)越性，可以作為臨床上評估慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)及預后的有效[20]。BMI、GNRI在本研究中并未產(chǎn)生預測意義，與現(xiàn)存研究不完全相符，這可能和本研究樣本量較小有關，仍需要進一步研究驗證。目前臨床上用于評估患者營養(yǎng)狀況的指標還有微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-sF）、主觀全面評定法（sGA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUsT）、微型營養(yǎng)評定（MNA）等[21]，但以上評估方法對于老年慢性心力衰竭患者預后評價是否更敏感仍待進一步研究證實，并且不同射血分數(shù)的心力衰竭分級是否會對不同的營養(yǎng)評估方法產(chǎn)生不同的影響，仍需要后續(xù)研究證實。

作者貢獻：黃華華提出研究思路，負責設計研究方案，研究命題的提出及設計、論文起草；張冬梅、劉紅、李旭波負責數(shù)據(jù)收集、英文的修訂；馬文元負責統(tǒng)計學分析；田濤負責最終版本修訂，對論文整體負責。

本文無利益沖突。