秦克，李同林，宮帥，江美芳

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見(jiàn)的以氣流阻塞為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，可進(jìn)展為呼吸衰竭，致死率、致殘率均較高[1]。目前COPD的治療以糖皮質(zhì)激素為主，其中吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICs）以其局部抗炎作用較強(qiáng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)成為主要治療藥物[2]。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，僅40%～50%的患者對(duì)ICs具有反應(yīng)性，長(zhǎng)期使用ICs造成的不良反應(yīng)促使重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加[3]，因此識(shí)別COPD患者對(duì)ICs的反應(yīng)性并采取針對(duì)性治療具有重要意義[4]。微小核糖核酸（mircoRNA，miR）是一種基因調(diào)控因子，已有多種miR被證實(shí)參與肺部炎癥的調(diào)控[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，miR-210在多種炎癥性肺疾病的發(fā)生中表達(dá)異常[6]，參與免疫炎性反應(yīng)過(guò)程?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，miR-181a對(duì)香煙提取物誘導(dǎo)的大鼠肺泡巨噬細(xì)胞分泌具有抑制作用[7]，提示miR-181a具有抗炎作用。本研究通過(guò)檢測(cè)COPD患者ICs治療前后血清miR-210、miR-181a水平變化，分析兩種血清指標(biāo)對(duì)COPD患者治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床COPD患者ICs治療效果的評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2020年6月就診于三六三醫(yī)院門(mén)診的COPD穩(wěn)定期患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[8]中COPD穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18歲；（3）戒煙時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；（4）就診前3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗生素治療；（5）對(duì)本研究知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病者；（2）嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病者；（3）對(duì)研究中使用的藥物或成分敏感者；（4）就診前有口服糖皮質(zhì)激素治療史者。本研究符合赫爾辛基宣言中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的建議（2017-01）。

1.2 方法

1.2.1 藥物洗脫 所有患者根據(jù)就診前3個(gè)月內(nèi)ICs使用情況決定是否進(jìn)行藥物洗脫，有ICs使用史者予以丁胺醇吸入劑進(jìn)行1周的ICs藥物洗脫，3次/d；無(wú)ICs使用史者直接進(jìn)入研究。

1.2.2 治療方案與分組 所有患者治療前先進(jìn)行肺功能檢查與慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）[8]，藥物洗脫患者于藥物洗脫后進(jìn)行?；颊呔枰圆嫉啬蔚赂Ｄ亓_粉吸入劑治療，2吸/次，2次/d，連續(xù)治療4周，同時(shí)常規(guī)使用支氣管舒張劑、祛痰藥等藥物。4周后復(fù)查肺功能與CAT評(píng)分，將肺功能分級(jí)降低≥1個(gè)級(jí)別或CAT評(píng)分降低≥2分定義為有效并歸為有效組，其余為無(wú)效并歸為無(wú)效組。

1.2.3 肺功能檢查與CAT 受試者保持端坐體位，采用肺功能儀測(cè)定用力肺活量（FVC）、吸入支氣管舒張劑后的第1秒用力呼氣容積（FEV1）及最大呼氣流量（peek expiratory flow rate，PEF）。CAT：CAT 問(wèn)卷共包含 8 個(gè)問(wèn)題，對(duì)每個(gè)問(wèn)題做出相應(yīng)評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題分?jǐn)?shù)為0～5分，問(wèn)卷總分為0～40分，分值越高提示疾病對(duì)患者的影響越嚴(yán)重，其中0～10分為輕微影響，11～30分為較重影響，31～40分為嚴(yán)重影響。

1.2.4 血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平檢測(cè) 于治療前（藥物洗脫患者為藥物洗脫后）、治療4周后采集患者空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，20 min，離心半徑為12 cm）后取上層血清，置于-80 ℃環(huán)境保存待檢。采用miR提取分離試劑盒分離血清中的miR，反轉(zhuǎn)錄為cDNA，根據(jù)miR熒光定量檢測(cè)試劑盒配置聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）體系：cDNA 2 μl、PreMix 10 μl、10 μmol/l上游引物與下游引物各0.4 μl、去離子水7.2 μl，在熒光定量PCR儀上進(jìn)行反應(yīng)：95 ℃ 15 min、94 ℃ 20 s、60 ℃ 34 s，重復(fù) 40個(gè)循環(huán)，PCR儀自動(dòng)生成循環(huán)曲線后得到閾值，以U6為內(nèi)參，計(jì)算miR-210、miR-181a的表達(dá)水平。

1.3 臨床資料 收集COPD患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、戒煙時(shí)間、病程；分析治療前、治療4周后肺功能指標(biāo)（FVC、FEV1、PEF）、CAT評(píng)分、血清miR-210及miR-181a表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用sPss 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析探討血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與肺功能指標(biāo)及CAT評(píng)分的相關(guān)性，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以分析血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平對(duì)COPD患者ICs治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入COPD穩(wěn)定期患者86例，其中男58例、女28例；平均年齡（60.9±7.3）歲；平均 BMI（22.3±1.4）kg/m2；病程 2～23年，平均病程（13.2±4.3）年。戒煙時(shí)間均超過(guò)半年，平均戒煙時(shí)間（5.8±1.0）年。

2.2 治療前后COPD穩(wěn)定期患者觀察指標(biāo)比較 ICs治療后COPD患者FVC、FEV1、PEF較治療前升高，CAT評(píng)分及血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 COPD患者ICs治療前后觀察指標(biāo)比較（±s，n=86）Table 1 Comparison of pulmonary function parameters，CAT score，and serum miR-210 and miR-181a levels before and after four-week budesonide and formoterol inhalation treatment in COPD patients

表1 COPD患者ICs治療前后觀察指標(biāo)比較（±s，n=86）Table 1 Comparison of pulmonary function parameters，CAT score，and serum miR-210 and miR-181a levels before and after four-week budesonide and formoterol inhalation treatment in COPD patients

注：FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積，PEF=最大呼氣流量，CAT=慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試，miR=微小核糖核酸

血清miR-181a表達(dá)水平治療前 2.49±0.76 1.38±0.443.61±0.93 16.33±4.10 22.01±6.17 1.38±0.47治療后 2.78±0.81 1.60±0.514.32±1.03 11.57±3.27 17.41±5.29 1.09±0.32 t值 2.421 3.029 4.745 8.417 5.249 4.730 P值 0.017 0.003 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001觀察時(shí)間FVC（L）FEV1（L）PEF（L/s）CAT評(píng)分（分）血清miR-210表達(dá)水平

2.3 ICs治療前血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與肺功能指標(biāo)、CAT評(píng)分的相關(guān)性 ICs治療前血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與CAT評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 ICs治療前血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與肺功能指標(biāo)、CAT評(píng)分的相關(guān)性分析（n=86）Table 2 Correlations of serum miR-210 and miR-181a levels with lung function parameters and CAT score in COPD patients before four-week budesonide and formoterol inhalation

2.4 ICs治療后血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與肺功能指標(biāo)、CAT評(píng)分的相關(guān)性 ICs治療后血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與FEV1呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 ICs治療后血清miR-210、miR-181a表達(dá)與肺功能指標(biāo)、CAT評(píng)分的相關(guān)性分析（n=86）Table 3 Correlation analysis of serum miR-210 and miR-181a levels with lung function parameters and CAT score after four-week budesonide and formoterol inhalation treatment

2.5 有效組與無(wú)效組患者臨床資料比較 86例患者中共有39例（45.35%）對(duì)ICs治療有效，47例無(wú)效（54.65%）。有效組治療前與治療后的血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平低于無(wú)效組（P＜0.05）；有效組、無(wú)效組的年齡、男性性別、BMI、病程、戒煙時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 有效組與無(wú)效組患者臨床資料比較Table 4 The clinical data in COPD patients with and without responses to four-week budesonide and formoterol inhalation treatment

2.6 治療前miR-210、miR-181a表達(dá)水平對(duì)COPD穩(wěn)定期患者ICs治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 治療前miR-210、miR-181a表達(dá)水平預(yù)測(cè)COPD穩(wěn)定期患者ICs治療效果的ROC曲線下面積為0.807、0.844，臨界值分別為19.65、1.29，靈敏度分別為0.733、0.779，特異度分別為0.767、0.802。見(jiàn)表5、圖1。

表5 治療前血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平對(duì)COPD穩(wěn)定期患者ICs治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值分析Table 5 Performance of pre-treatment serum miR-210 and miR-181a levels in predicting the treatment effect of four-week budesonide and formoterol inhalation in stable COPD patients

圖1 治療前血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平預(yù)測(cè)COPD穩(wěn)定期患者ICs治療效果的ROC曲線Figure 1 ROC curve of pre-treatment serum miR-210 and miR-181a levels in predicting the treatment effect of four-week budesonide and formoterol inhalation in COPD patients

3 討論

COPD是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，具有較高的致死率和致殘率。有學(xué)者指出，COPD患者氣道、肺組織多存在由巨噬細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的慢性炎癥[9]，最顯著特征為氣流受限[10]，COPD的治療以減輕呼吸道炎癥以及改善氣流受限為主要目標(biāo)[11]。COPD穩(wěn)定期患者主要選擇糖皮質(zhì)激素治療[12]，其中ICs已被廣泛應(yīng)用。目前COPD患者診療指南主要根據(jù)患者急性加重史、改良呼吸困難評(píng)分、CAT評(píng)分綜合評(píng)估臨床療效，但在實(shí)際臨床工作中，ICs聯(lián)合長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑使用時(shí)較難評(píng)估ICs的治療效果，且只有部分患者對(duì)ICs治療有效[13]。而長(zhǎng)期使用ICs治療會(huì)促使重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[14]。因此探討有效預(yù)測(cè)ICs治療效果的標(biāo)志物對(duì)于評(píng)估ICs在COPD臨床治療中的使用價(jià)值及對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。已有證據(jù)表明，miR-210、miR-181a與COPD密切相關(guān)，與患者肺功能及炎性反應(yīng)有明顯相關(guān)性，可反映患者病情變化，并能在一定程度上預(yù)測(cè)COPD患者的急性加重及死亡[15]。本研究主要探討了COPD穩(wěn)定期患者血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與ICs治療效果的關(guān)系及預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床評(píng)估COPD穩(wěn)定期患者ICs治療效果提供參考依據(jù)。

糖皮質(zhì)激素因其抗炎、抗休克、免疫抑制等作用而廣泛用于多種疾病，其運(yùn)用于COPD患者時(shí)可有效抑制炎性反應(yīng)，減輕氣道高反應(yīng)性，并可通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞的增殖與集聚而抑制磷酸酯酶A2的生物活性、減少炎性因子合成、增加氣道平滑肌對(duì)β2-受體激動(dòng)劑的反應(yīng)、預(yù)防氣道重塑；同時(shí)還可降低病灶區(qū)域組織血管通透性，減少氣道炎性細(xì)胞因子與體液滲出，進(jìn)而減輕氣道炎癥與阻塞等[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后COPD穩(wěn)定期患者FVC、FEV1、PEF明顯升高，CAT評(píng)分及血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平明顯降低，提示ICs治療可有效減輕氣道炎癥，改善患者肺功能。布地奈德福莫特羅粉吸入劑是臨床常用的一種糖皮質(zhì)激素，具有高效、局部抗炎作用，不僅可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，還可有效抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，降低過(guò)敏性遞質(zhì)的活性并使其含量降低；同時(shí)還可減輕酶促反應(yīng)，促使支氣管收縮物質(zhì)合成降低，最終抑制平滑肌收縮，達(dá)到治療目的。ICs作為吸入性制劑可直接作用于患者肺組織以及氣道，并具有較強(qiáng)的局部抗炎作用，通過(guò)直接作用于氣道黏膜，減輕氣道炎癥程度與水腫情況，具有較高的生物利用率。

本研究結(jié)果顯示，ICs治療前血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與CAT評(píng)分呈正相關(guān)，ICs治療后血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平與FEV1呈負(fù)相關(guān)，提示血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平可成為COPD穩(wěn)定期患者治療效果的衡量指標(biāo)之一，對(duì)評(píng)估COPD患者治療效果有一定作用。本研究結(jié)果還顯示，86例患者中共有39例（45.35%）對(duì)ICs治療有效，47例無(wú)效（54.65%），且有效組治療前與治療后血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平均低于無(wú)效組，說(shuō)明血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平可反映ICs治療效果，治療前血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平越低，則ICs治療后氣流受限改善程度越大，療效越明顯。研究表明，miR-210在呼吸道疾病的發(fā)生及發(fā)展中扮演著重要角色[17]。miR在細(xì)胞內(nèi)具有重要的調(diào)節(jié)作用[14]，可通過(guò)介導(dǎo)靶細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄本的降解或抑制其翻譯影響細(xì)胞發(fā)育、增殖等過(guò)程。研究表明，miR參與了COPD的發(fā)生與進(jìn)展，調(diào)控COPD炎性反應(yīng)以及細(xì)胞凋亡，參與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的病理過(guò)程[18]，決定了COPD患者的病情嚴(yán)重程度與預(yù)后[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，miR-210在受損的組織部位呈異常表達(dá)，其變化程度與組織損傷程度保持一致[20]，因此miR-210是判斷病情嚴(yán)重程度與預(yù)后的重要標(biāo)志物之一。miR-181a是人體內(nèi)組織炎性反應(yīng)應(yīng)激性miR，具有多種生物學(xué)效應(yīng)。既往研究證實(shí)，miR-181a在腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、免疫調(diào)節(jié)方面具有重要作用[21]，同時(shí)miR-181a具有炎癥調(diào)控作用，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、遷移以及侵襲能力改變等。大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，COPD大鼠中miR-181a表達(dá)量高于正常大鼠，miR-181a表達(dá)量升高參與了COPD的發(fā)生[22]。另外，miR-181a對(duì)評(píng)估患者預(yù)后具有很重要的指導(dǎo)意義，已廣泛用于臨床多種疾病的診斷與預(yù)后評(píng)估中[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平預(yù)測(cè)COPD穩(wěn)定期患者ICs治療效果的ROC曲線下面積分別為0.807、0.844，靈敏度分別為0.733、0.779，特異度分別為0.767、0.802，提示血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平對(duì)COPD穩(wěn)定期患者ICs治療效果有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，ICs治療有效的COPD穩(wěn)定期患者治療前與治療后的血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平均低于無(wú)效患者，且治療前血清miR-210、miR-181a表達(dá)水平可較好地預(yù)測(cè)COPD穩(wěn)定期患者ICs治療效果。未來(lái)可進(jìn)一步挖掘更多的ICs治療效果預(yù)測(cè)標(biāo)志物，并通過(guò)更多標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)來(lái)提高對(duì)ICs治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：秦克提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，提出研究假設(shè)，負(fù)責(zé)論文起草與最終版本修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；李同林進(jìn)行研究的實(shí)施；宮帥協(xié)助研究的實(shí)施、收集入組病例、匯總基線信息；江美芳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本文無(wú)利益沖突。