韓偉紅，趙歡歡，屠新敏，王明航*

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病[1]。全球有近3億哮喘患者，我國哮喘患者高達4 570萬[2]。哮喘的治療目標為控制當前癥狀、降低未來發(fā)作風險，即哮喘的總體控制。近年來隨著我國哮喘規(guī)范化診療的推廣，哮喘的總體控制取得了一定成效，但總體控制率仍不理想，而且仍有較多的哮喘患者未進行規(guī)范診療或存在漏診。目前哮喘的評估方法較多，然而，針對具體表型哮喘特異性的評估方法較少。表型是遺傳因素和環(huán)境暴露相互作用的結果，也是能將生物體分為不同獨立類群的系列特征[3]。2009年全球哮喘防治倡議組織（GINA）指南[4]首次提出哮喘表型并指出對其分類有助于疾病的治療及預后判斷。哮喘炎癥表型與發(fā)病機制、治療反應及預后關系密切?；谙装Y表型的異質(zhì)性，篩選炎癥表型識別因素有助于評估病情和個體化診療。因此，本研究基于橫斷面調(diào)查，探索哮喘炎癥表型分布特點并篩選其識別因素，以期為哮喘的精準治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年11月至2020年12月就診于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科門診及住院部的184例哮喘患者為研究對象。本研究已通過河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（倫審號：2019HL-034-01），并在ClinicalTrials.gov完成注冊（ID：NCT04128111）。所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）符合哮喘診斷標準的患者，診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組發(fā)布的《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[5]；（2）年齡18～80歲；（3）入選前1個月內(nèi)未參加其他臨床研究。排除標準：（1）哮喘急性發(fā)作伴有呼吸衰竭、應用機械通氣治療等患者；（2）意識不清、認知障礙、癡呆、精神疾病患者；（3）合并血液系統(tǒng)腫瘤、嚴重心血管疾病（急性心肌梗死，心功能分級3級及以上）及嚴重肝、腎疾?。▏乐馗闻K疾病指肝硬化、門脈高壓和靜脈曲張破裂出血，嚴重腎臟疾病包括需行血液透析、腎移植的疾?。┗颊撸唬?）合并影響呼吸運動功能的神經(jīng)肌肉疾病、無法完成六分鐘步行試驗的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 本研究采用橫斷面研究方法，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史（平素經(jīng)常吸煙）、飲酒史（平素經(jīng)常飲酒，酒類不限）、過敏性鼻炎發(fā)生情況、哮喘家族史、呼吸系統(tǒng)疾病史。

1.3.2 疾病情況 病程、疾病分期、本次發(fā)病前1年是否因哮喘發(fā)作而治療、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICs）治療史、抗菌藥物使用情況。

1.3.3 肺功能指標和生化指標 肺功能指標：第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pre）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（PEF）；呼出氣一氧化氮（FeNO）（誘導痰檢查之前）；生化指標：血白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（NEU）、淋巴細胞計數(shù)（LYMPH）、嗜酸粒細胞計數(shù)（EOs）、中性粒細胞比例（NEUT%）、淋巴細胞比例（LYMPH%）、嗜酸粒細胞比例（EOs%）。

1.3.4 評估問卷 （1）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAs）[6]：主要是用線性計分法，由患者在標記0～100 mm的直線上劃線以表示咳喘的程度，刻度數(shù)值越大表明咳喘程度越嚴重；（2）哮喘控制問卷（asthma control questionnaire-7，ACQ-7）[7]： 主要是用來評價哮喘的控制水平，涉及哮喘相關癥狀、β2-受體激動劑使用、肺功能等方面，包括7個項目，每個項目得分為0～6分，分數(shù)越高表示控制越差，各個項目的平均分即ACQ評分；（3）哮喘生存質(zhì)量問卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）[8]：主要評估哮喘對生存質(zhì)量的影響程度，包括5個方面35個項目，該問卷為7分制，1分表示最差，7分表示最好；（4）中文版萊切斯特咳嗽問卷（leicester cough questionnaire，LCQ）[9]：是測量慢性咳嗽健康相關生存質(zhì)量的工具之一，包括心理健康、生理狀況、社會功能3個方面19個條目，每個問題分為1～7共7個等級，分值對應1～7分，評分越高表明生存質(zhì)量越好；（5）咳嗽癥狀積分（cough symptom score，Css）[6]：通過咳嗽對患者生活的影響來評定咳嗽嚴重程度，可分為日間積分、夜間積分兩部分，分值范圍均為0～3分，評分越高表示對生活的影響越大；（6）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，sAs）[10]：主要用來評估焦慮狀態(tài)的輕重程度及在治療中的變化，包括正向評分和反向評分，該量表總分介于0～40分，評分越高表示焦慮癥狀越嚴重；（7）抑郁自評量表（self-rating depression scale，sDs）[11]：主要用來評估抑郁狀態(tài)的輕重程度及在治療中的變化，包括正向評分和反向評分，評分越高表示抑郁程度越嚴重。

1.3.5 炎癥表型 誘導痰技術和痰標本處理按照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[6]中推薦的方法，其中誘導痰技術采用單一濃度法（3%的高滲鹽水霧化）并結合患者情況操作。炎癥表型分型標準[12]：中性粒細胞型哮喘（neutrophilic asthma，NA）：痰NEUT%≥61%、痰EOs%＜3%；嗜酸粒細胞型哮喘（eosinophilic asthma，EA）： 痰 EOs% ≥ 3%、 痰NEUT%＜61%；混合粒細胞型哮喘（mixedgranulocytic asthma，MA）：痰NEUT%≥61%、痰EOs%≥3%；寡 細 胞 型 哮 喘（paucigranulocytic asthma，PA）： 痰NEUT%＜61%、痰EOs%＜3%。

1.4 分組 將184例哮喘患者根據(jù)不同的炎癥表型進行分組：按照是否為NA分為NA組 和非NA組 ，按照是否為EA分為EA組 和非EA組 ，按照是否為MA分為MA組 和非MA組 ，按照是否為PA分為PA組 和非PA組 。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用sPss 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。相關分析采用簡單線性相關分析；以臨床上重要因素及單因素分析中P≤0.10的因素為自變量，采用二分類偏最大似然估計前進法逐步進行多因素Logistic回歸分析以探討各炎癥表型的識別因素；多元統(tǒng)計學方法（單因素分析、多因素Logistic回歸分析、spearman秩相關分析）中2種方法有統(tǒng)計學意義的被篩選為哮喘炎癥表型最終的識別因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 184例哮喘患者各炎癥表型分布情況NA 84 例（45.7%）、EA 38 例（20.7%）、MA 38 例（20.7%）、PA 24例（13.0%）；男81例（44.0%），女103例（56.0%）；平均年齡（47.9±13.4）歲；平均BMI（23.97±3.47）kg/m2；有吸煙史52例（28.3%），有飲酒史42例（22.8%），有過敏性鼻炎65例（35.3%），有哮喘家族史40例（21.7%），有呼吸系統(tǒng)疾病史68例（37.0%）（包括急性發(fā)作期106例、慢性持續(xù)期64例、臨床緩解期14例）；本次發(fā)病前1年因哮喘發(fā)作而治療的患者64例（35.0%），有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICs）治療史者68例（37.0%），使用抗菌藥物者22例（12.0%）。

2.2 哮喘各炎癥表型識別因素篩選

2.2.1 哮喘各炎癥表型患者臨床資料單因素分析 NA組與非NA組過敏性鼻炎發(fā)生率、FeNO比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；EA組與非EA組過敏性鼻炎發(fā)生率、FeNO比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MA組與非MA組FeNO比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PA組與非PA組年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、FeNO比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；余因素在各炎癥表型組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1～4。

表1 NA組與非NA組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between patients with and without neutrophilic asthma

表2 EA組與非EA組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between patients with and without eosinophilic asthma

表3 MA組與非MA組患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data between patients with and without mixed granulocytic asthma

表4 PA組與非PA組患者臨床資料比較Table 4 Comparison of clinical data between patients with and without paucigranulocytic asthma

2.2.2 哮喘各炎癥表型影響因素的多因素Logistic回歸分析 分別以哮喘各炎癥表型NA（賦值：否=0，是=1）、EA（賦值：否=0，是=1）、MA（賦值：否=0，是=1）、PA（賦值：否=0，是=1）為因變量，單因素分析中P≤0.10的因素年齡（賦值：實測值）、過敏性鼻炎（賦值：無=0，有=1）、呼吸系統(tǒng)疾病史（賦值：無=0，有=1）、FeNO（賦值：實測值）及臨床上的重要因素BMI（賦值：實測值）、哮喘家族史（賦值：無=0，有=1）、病程（賦值：實測值）、AQLQ評分（賦值：實測值）、LCQ評分（賦值：實測值）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，NA的影響因素為過敏性鼻炎〔OR=0.417，95%CI（0.205，0.848），P＜0.05〕、FeNO〔OR=0.978，95%CI（0.968，0.989），P＜0.05〕，EA的影響因素為FeNO〔OR=1.017，95%CI（1.009，1.025），P＜0.05〕，MA的影響因素為FeNO〔OR=1.007，95%CI（1.000，1.014），P＜0.05〕，PA的影響因素為BMI〔OR=1.165，95%CI（1.015，1.337），P＜0.05〕、FeNO〔OR=0.981，95%CI（0.965，0.998），P＜0.05〕，見表5。

表5 哮喘各炎癥表型影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of inflammatory phenotypes in asthma

2.2.3 哮喘各炎癥表型與各因素的spearman秩相關性分析 NA分別與過敏性鼻炎、FeNO呈負相關（rs=-0.244、-0.361，P＜0.05），EA分別與過敏性鼻炎、FeNO呈正相關（rs=0.157、0.341，P＜0.05），MA與 FeNO呈正相關（rs=0.236，P＜0.05），PA分別與年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、FeNO呈負相關（rs=-0.156、-0.163、-0.159，P＜0.05），見表6。

表6 哮喘各炎癥表型與各因素的spearman秩相關分析（rs值）Table 6 spearman rank correlation analysis of inflammatory phenotypes of asthma and associatedfactors

2.2.4 哮喘各炎癥表型識別因素的篩選 單因素分析、多因素Logistic回歸分析、spearman秩相關分析聯(lián)合應用，其中2種方法有統(tǒng)計學意義時被篩選為哮喘炎癥表型的最終識別因素。最終篩選出NA的識別因素為過敏性鼻炎、FeNO，EA的識別因素為過敏性鼻炎、FeNO，MA的識別因素為FeNO，PA的識別因素為年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、FeNO。

3 討論

哮喘是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病[13]。然而，哮喘患者對治療的反應不同，可能與各表型的作用靶點不同有關[14]?；谏飿酥疚锏南硇脱芯績r值最高[15]，但哮喘炎癥表型的研究報道較少，而且不同研究結果炎癥表型分布具有差異性。探索哮喘炎癥表型分布并篩選其因素識別炎癥表型有助于哮喘的預后評估、精準治療和管理。

3.1 哮喘各炎癥表型分布 誘導痰是一種非侵入性監(jiān)測氣道炎癥的方法，具有無創(chuàng)、安全、可重復的特點。根據(jù)誘導痰中EOs和NEU的比例判斷哮喘炎癥表型簡單、易行。本研究根據(jù)誘導痰中不同炎性細胞比例區(qū)分哮喘炎癥表型，結果顯示NA最多為45.7%，其次是EA和MA均為20.7%，PA最少為13.0%。蓋曉燕等[16]研究結果顯示，哮喘患者誘導痰中不同炎性細胞分型為EA、NA均 為22例（34.9%）、MA次之為15例（23.8%），PA最少為4例（6.3%）；sCHLEICHF等[17]通過對508例哮喘患者進行誘導痰檢測發(fā)現(xiàn)，211例（42%）患者為EA，80例（16%）為NA，14例（3%）為MA，203例（40%）為PA；也有報道顯示，哮喘患者炎癥表型排在前三位的分別為EA、MA、NA[18]。本研究結果與以上研究不完全一致，尤其是EA在炎癥表型中的比例差異較大。EA可分為持續(xù)嗜酸性、間歇嗜酸性和持續(xù)非嗜酸性，約一半輕中度哮喘患者有持續(xù)非嗜酸性疾病[19]。本研究中EA比例較低，可能與調(diào)查的輕中度哮喘患者較多有關，也可能因哮喘患者經(jīng)ICs治療后氣道EOs降低而NEU對激素敏感性低，或大劑量ICs治療后抑制NEU的凋亡，或與調(diào)查的哮喘患者多為急性加重期有關?？傊?，哮喘的臨床異質(zhì)性較大，本研究樣本量有限，哮喘炎癥表型分布可能存在偏倚，結果有待進一步大樣本研究確證。

3.2 哮喘各炎癥表型的外在識別因素

3.2.1 過敏性鼻炎是NA、EA的識別因素 哮喘和過敏性鼻炎均屬氣道炎癥性疾病，具有相似的生理學和病理學特點。哮喘和過敏性鼻炎可同時或先后發(fā)病[20]，且哮喘受過敏性鼻炎持續(xù)時間和嚴重程度影響[21]。MORJARIA等[22]提出采用特異性免疫療法治療過敏性鼻炎可能預防哮喘的發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)NA與過敏性鼻炎呈負相關（rs=-0.244），提示過敏性鼻炎患者發(fā)生NA的可能性較??；EA與過敏性鼻炎呈正相關（rs=0.157），提示過敏性鼻炎是EA的識別因素。目前，過敏性鼻炎與哮喘炎癥表型關系的研究較少。目前，對NA認識有限，其識別因素有待進一步研究。間接研究表明，EA與非EA患者上氣道與下氣道的炎性遞質(zhì)血小板-內(nèi)皮細胞黏附分子（CD31）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、層粘連蛋白（laminin）存在差異，且EA與上氣道炎性因子laminin、白介素33（IL-33）、CD31、Ⅶ型膠原蛋白（collagenⅦ）呈正相關，也有研究表明過敏性鼻炎患者誘導痰EOs計數(shù)明顯高于非過敏性鼻炎患者〔2.00（0.25，7.10）與0.50（0.00，1.71），P＜0.05〕[23-24]，這些研究均表明EA可能與過敏性鼻炎相關。目前尚未發(fā)現(xiàn)其他炎癥表型與過敏性鼻炎相關性，但本研究樣本量較小，結果有待進一步研究證實。因此，識別哮喘炎癥表型相關因素可初步判斷其炎癥表型，并針對炎癥表型進行精準治療，進而提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負擔。

3.2.2 FeNO為哮喘各炎癥表型的識別因素，在EA、MA中具有特異性 FeNO為哮喘診斷、治療及療效評估的重要參考指標。成人FeNO＜25 ppb提示非嗜酸性氣道炎癥、25～50 ppb 提示混合性氣道炎癥、＞50 ppb 提示嗜酸性氣道炎癥[25]。哮喘患者的FeNO水平在急性發(fā)作期＞非急性發(fā)作期＞正常人[26-27]。FeNO水平高的哮喘患者采用ICs治療的療效優(yōu)于FeNO水平正常的患者[28-30]。哮喘患者采用ICs治療后FeNO水平下降，停藥后迅速上升[31]。因此，根據(jù)FeNO水平可評估氣道炎癥，預測ICs對哮喘的治療效果。本研究結果顯示，F(xiàn)eNO與哮喘各炎癥表型均具有相關性，且EA患者FeNO水平高于MA，但在NA與PA患者中相當。本研究結果與既往研究基本一致，如成人哮喘患者FeNO水平與PA、NA、MA、EA呈正相關[32]；趙雪[33]研究表明，EA患者FeNO水平高于MA，EA、MA患者FeNO水平均高于PA、NA；楊瑞虹[34]從患者的病情、呼吸道感染、WBC、BMI、血EOs方面比較各炎癥表型的差異，結果顯示哮喘各炎癥表型無明顯臨床特征差異；也有研究顯示，測定FeNO有助于EA及MA的診斷，但在NA及PA中不具有診斷價值[35]。以上研究進一步表明了FeNO可能為EA、MA的特異性識別因素。

3.2.3 其他識別因素 本研究中PA與年齡呈負相關（rs=-0.156），年齡越小PA的可能性越大。目前，已有EA、NA患者之間年齡比較的報道，如GAO等[36]對176例哮喘患者進行炎癥表型研究，結果顯示EA組的年齡低于NA組。目前關于PA的文獻較少，未發(fā)現(xiàn)提示PA與年齡的相關報道。DONATH等[37]研究顯示，過敏性哮喘患者隨年齡增長而增多，而非過敏性、非嗜酸性哮喘的數(shù)量隨年齡增長而減少，雖間接提示年齡可能與PA呈負相關，但PA與年齡的相關性仍需進一步研究驗證。FeNO可作為EA、MA客觀化的參考指標，結合哮喘患者的年齡可進一步識別PA。其他炎癥表型的特異性識別因素仍需進一步探索。本研究僅從影響因素層面篩選其識別因素，對各炎癥表型的FeNO、年齡的判斷閾值亟需開展后續(xù)研究。

至于臨床上其他重要影響因素如吸煙對炎癥表型的影響，李志偉等[38-39]認為病毒感染、吸煙、肥胖、職業(yè)暴露以及使用激素治療可能是引起氣道內(nèi)NEU增多的重要因素，NA可能與吸煙相關，本研究結果與之不一致。目前，吸煙是否與哮喘炎癥表型有關尚有爭議。有研究顯示，NA患者吸煙比例與EA患者相比無統(tǒng)計學差異[40]。氣道內(nèi)NEU增多受多種因素影響，呼吸道感染也可能使NA患者的NEU增加，而且NA合并感染的患者多于EA[41-42]。本研究中吸煙在4種炎癥表型組間無明顯差異性，且吸煙與NA無明顯關系，可能與本研究中納入的女性患者較多、不吸煙的患者也較多有關，還可能與樣本量較小有關。

綜上所述，哮喘為呼吸系統(tǒng)常見的異質(zhì)性疾病，具有不同的炎癥表型。本研究探討了哮喘的炎癥表型分布，篩選出各炎癥表型識別因素，結果顯示NA最高，EA次之；過敏性鼻炎是NA、EA的主要識別因素；FeNO是哮喘各炎癥表型的識別因素，在識別EA和MA時具有特異性；年齡為PA的主要識別因素。故NA、EA外在識別因素為過敏性鼻炎、FeNO，MA外在識別因素為FeNO，PA外在識別因素為年齡、FeNO。

作者貢獻：王明航負責研究的構思與設計、可行性分析及文章的整體把關、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理，對文章負責；韓偉紅、趙歡歡、屠新敏負責數(shù)據(jù)收集及標本處理；韓偉紅、趙歡歡負責數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理及論文的撰寫；韓偉紅、王明航負責對論文進行修訂和英文的修訂。

本文無利益沖突。