胡興 趙國(guó)陽(yáng) 陳志平

1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是中老年人群的常見(jiàn)疾病，在絕經(jīng)后婦女人群的發(fā)病率尤其高。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折目前已成為中老年人因外傷住院、因外傷致死的主要原因[1]。由于平均壽命的提高和人口老齡化，近40年來(lái)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者已達(dá)1.1億人[2]。骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素以及骨質(zhì)疏松癥有效篩選的工具成為當(dāng)下的研究必要。基于8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)以及骨密度(bone mineral density，BMD)等數(shù)據(jù)研究而創(chuàng)建的亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)在臨床逐漸被廣泛應(yīng)用，并且已經(jīng)被我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診治指南所推薦[3]。本研究收集江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2020年11月至2021年2月91例絕經(jīng)后女性的臨床資料進(jìn)行研究，以了解絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 (postmenopausal osteoporosis，PMOP)相關(guān)危險(xiǎn)因素與OSTA 指數(shù)的篩選效能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年11月至2021年2月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院就診的女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自然絕經(jīng)后女性，絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)(自絕經(jīng)開(kāi)始至此次來(lái)院的時(shí)間)1年以上；(2)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、骨密度以及骨代謝生化指標(biāo)等資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染、外傷史等應(yīng)激狀態(tài)；(2)存在內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝臟、腎臟等嚴(yán)重影響骨代謝的疾病；(3)存在遺傳性骨??；(4)一年內(nèi)有使用影響骨代謝藥物。本研究已得到江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1血清生化指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫分析法(儀器ROCHE Elecsys2010)檢測(cè)受試者血清總Ⅰ型前膠原氨基端肽(total type Ⅰ procollagen amino terminal peptide，tPINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽(C-telopeptide of type Ⅰ collagen，CTX)、骨鈣素(osteocalcin，OC)水平；采用電化學(xué)發(fā)光法(儀器ROCHE cobas 600)檢測(cè)受試者血清25-羥基維生素D3 [25-Hydroxyvitamin D3，25(OH)D3]水平。

1.2.2體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)測(cè)定：測(cè)量受試者的身高和體重，并根據(jù)體重(kg)/身高(m)2公式計(jì)算BMI，BMI<18.5 kg/m2為低BMI組，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常BMI組，BMI≥24.0 kg/m2為高BMI組。

1.2.3骨密度測(cè)定：應(yīng)用DXA(GE Lunar，Madison WI)測(cè)定全髖、股骨頸、腰椎1～4 BMD，根據(jù)WHO建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5

1.2.4OSTA指數(shù)計(jì)算：根據(jù)公式[體重(kg)-年齡(歲)]×0.2求得OSTA值，OSTA>-1為低風(fēng)險(xiǎn)，-4≤OSTA≤-1為中風(fēng)險(xiǎn)，OSTA<-4為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件包處理數(shù)據(jù)。選擇S-W單樣本檢驗(yàn)檢測(cè)樣本正態(tài)性，兩組定量數(shù)據(jù)比較，對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)選用t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)選用秩和檢驗(yàn)；使用協(xié)方差分析(ANCOVA)控制混雜因素；選擇多因素二元Logistic回歸分析法分析絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥相關(guān)因素；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)評(píng)估效用，并計(jì)算相應(yīng)敏感度、特異性及ROC曲線下面積(area under curve，AUC)；AUC=1，完全診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度；0.9≤AUC<1，診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度高；0.7≤AUC<0.9，診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度中等；0.5≤AUC<0.7，診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度一般；AUC<0.5，無(wú)診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度。以上檢驗(yàn)均以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

本研究共錄入受試者91人，非PMOP組29人，PMOP組62人，年齡47～89歲，平均年齡(66.5±9.5)歲，平均絕經(jīng)年齡(49.5±3.6)歲，平均絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)(16.6±9.4)年，平均BMI(22.27±3.49) kg/m2，平均OSTA指數(shù)為-2.30±2.76。

2.2 PMOP組與非PMOP組比較

對(duì)91例研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)與骨代謝生化指標(biāo)進(jìn)行比較，PMOP組絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)、CTX高于非PMOP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PMOP組BMI低于非PMOP組，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 PMOP與非PMOP組各臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical variables between PMOP and non-PMOP group

2.3 PMOP相關(guān)因素分析

將上述單因素分析有顯著性差異的絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)、BMI與CTX 3個(gè)變量進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)與BMI是PMOP發(fā)病的相關(guān)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 PMOP相關(guān)因素二元Logistic回歸分析Table 2 Binary logistic regression analysis of factors related to PMOP

2.4 OSTA指數(shù)、OSTA指數(shù)聯(lián)合絕經(jīng)時(shí)長(zhǎng)與BMI對(duì)PMOP的篩選效果

ROC曲線分析提示，OSTA指數(shù)篩選PMOP的AUC為0.620，診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度一般但不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OSTA指數(shù)與絕經(jīng)時(shí)長(zhǎng)、BMI聯(lián)合篩選PMOP的AUC為0.668，最佳診斷截點(diǎn)為0.71，靈敏度為53.3%，特異性為85.7%，P值為0.012，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3，圖1。

表3 OSTA指數(shù)、OSTA指數(shù)聯(lián)合相關(guān)因素對(duì)PMOP篩選效果Table 3 The screening effect of OSTA index and OSTA index combined with factors related to PMOP

3 討論

隨著全球人口老齡化程度加劇，OP對(duì)老年人群健康的威脅日益加重[4]。雖然抗骨質(zhì)疏松藥物治療日趨廣泛，但因脆性骨折帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍在增加[5]。此外，由骨折導(dǎo)致臥床、感染、致殘等并發(fā)癥將進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量[6]，因此，如何有效預(yù)防、篩選骨質(zhì)疏松癥成為臨床必要。

一般認(rèn)為OP是增齡相關(guān)性疾病。骨密度與年齡存在一定的負(fù)相關(guān)性，骨密度水平隨著年齡增長(zhǎng)表現(xiàn)出一定的降低趨勢(shì)。而對(duì)于絕經(jīng)后女性，雌激素水平的下降導(dǎo)致了在增齡基礎(chǔ)上的骨密度進(jìn)一步降低[7]。Sabri等[8]對(duì)501名絕經(jīng)后女性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組在年齡、絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)、絕經(jīng)年齡與體重上存在顯著性差異。Heidari等[9]對(duì)537名絕經(jīng)后女性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)年齡、絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。因此，PMOP存在著雌激素減退與增齡的雙重危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)PMOP人群的絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)顯著高于非PMOP人群，提示年齡引起的骨密度丟失可能會(huì)在女性絕經(jīng)后加速。

BMI作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一種衡量指標(biāo)，現(xiàn)已被公認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥發(fā)生、發(fā)展的影響因素之一[10]。大部分研究結(jié)果顯示，BMI為骨密度的保護(hù)因素[11]。此外，較高的BMI還能減少骨質(zhì)疏松引起的脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[12]。但也有研究表明[13]，過(guò)度肥胖伴隨的高胰島素血癥會(huì)加快破骨細(xì)胞成熟，抑制成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，從而引起骨量減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。本研究結(jié)果顯示BMI為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的保護(hù)因素。其原因可能在于高BMI提供骨骼更高的重力應(yīng)力，并且脂肪組織分泌多種細(xì)胞因子，如抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素，通過(guò)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換[14]。

骨質(zhì)疏松的危害很大，對(duì)高危人群進(jìn)行早期識(shí)別非常重要。OSTA指數(shù)于2001年由Koh等[15]提出后，迄今已有較多國(guó)家研究其篩選OP的臨床價(jià)值。Subramaniam等[16]對(duì)馬來(lái)西亞中老年人群的研究結(jié)果顯示，OSTA指數(shù)篩選OP的診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度為0.618。在本研究中，OSTA指數(shù)單獨(dú)篩選PMOP診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度不具統(tǒng)計(jì)意義。但是，筆者把經(jīng)過(guò)方差分析與二元Logistic回歸篩選出的PMOP發(fā)病相關(guān)因素BMI和絕經(jīng)時(shí)長(zhǎng)與OSTA指數(shù)進(jìn)行聯(lián)合篩選后，診斷準(zhǔn)確強(qiáng)度提高到0.668，高于Subramaniam等[16]的研究結(jié)果且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且，本研究篩選出的聯(lián)合指標(biāo)BMI和絕經(jīng)時(shí)長(zhǎng)的數(shù)據(jù)在臨床中獲取容易，無(wú)需額外儀器檢驗(yàn)或檢查，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床推廣。

綜上，絕經(jīng)后時(shí)長(zhǎng)與BMI為PMOP發(fā)病的相關(guān)因素；OSTA指數(shù)聯(lián)合絕經(jīng)時(shí)長(zhǎng)與BMI篩選PMOP比單獨(dú)OSTA指數(shù)篩選PMOP應(yīng)用價(jià)值好。