張惜燕 胡勇 邢玉瑞

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)作為抗炎和免疫抑制劑，在臨床上使用最為廣泛且有效。長(zhǎng)期應(yīng)用GC對(duì)骨組織及肌肉組織產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，從而導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP)。GIOP是臨床最常見(jiàn)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[1]，其特征是骨重塑的持續(xù)變化，骨形成減少，骨吸收增加，同時(shí)骨質(zhì)量下降，導(dǎo)致骨折的發(fā)生率增加。研究證實(shí)，自噬作為維持惡劣微環(huán)境下細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要機(jī)制，在調(diào)控骨骼的動(dòng)態(tài)平衡中發(fā)揮關(guān)鍵作用[2]。然而，針對(duì)由GC長(zhǎng)期應(yīng)用所形成的GIOP，自噬在其中的作用機(jī)制值得進(jìn)一步深入研究。

1 GIOP發(fā)病機(jī)制

骨穩(wěn)態(tài)失衡，即破骨-成骨的動(dòng)態(tài)平衡被打破，是OP發(fā)生的核心機(jī)制。然而在GIOP的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，GC通過(guò)直接或間接作用影響骨組織微環(huán)境中多種參與骨形成相關(guān)細(xì)胞，同樣抑制了骨活動(dòng)和骨形成，但其機(jī)制主要表現(xiàn)在：①骨丟失增加。GC抑制小腸的鈣、磷吸收，一方面腎臟尿鈣排泄增加，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；同時(shí)，減少雌激素及睪酮的合成，干擾細(xì)胞骨架，最終促使破骨細(xì)胞活化，骨丟失增加。②骨形成抑制。GC抑制Ⅰ型膠原和非膠原蛋白質(zhì)合成，成骨細(xì)胞增殖變?nèi)酰羌?xì)胞凋亡[3]。③骨質(zhì)量、骨強(qiáng)度降低。GIOP導(dǎo)致椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，GIOP患者發(fā)生骨折的骨密度閾值相較于絕經(jīng)后OP患者明顯增高，說(shuō)明GC對(duì)骨小梁影響更大，對(duì)松質(zhì)骨的影響大于皮質(zhì)骨[4]。同時(shí)，老年性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，其骨質(zhì)溶解主要是通過(guò)增加破骨細(xì)胞的數(shù)量和功能，而GIOP主要是由成骨功能受損引起的。另外，GIOP骨代謝與GC用藥時(shí)間具有相關(guān)性。研究表明，應(yīng)用GC 18個(gè)月以內(nèi)，患者骨代謝狀態(tài)處于高分解、低成骨狀態(tài)，超過(guò) 30個(gè)月以上，患者骨代謝狀態(tài)則處于低分解、低成骨、低轉(zhuǎn)換狀態(tài)[5]?？梢?jiàn)，GIOP的發(fā)病機(jī)制在OP基礎(chǔ)上有其自身特點(diǎn)。

2 自噬與GIOP的相關(guān)性

自噬通過(guò)溶酶體降解、清除途徑來(lái)維持細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)。近年來(lái)，自噬在骨骼系統(tǒng)的生長(zhǎng)和穩(wěn)態(tài)維持方面的作用得到日益關(guān)注。在骨質(zhì)疏松癥的研究中發(fā)現(xiàn)，大鼠接受藥物干預(yù)后，自噬標(biāo)志物Beclin-1、LC3、ATGS和成骨標(biāo)志物Runx-2、BMP-2的表達(dá)呈正相關(guān)，均顯著增加；micro-CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大鼠脊椎骨骨小梁的數(shù)量及厚度、骨密度、骨量均顯著增加，這表明自噬水平的增加與骨質(zhì)疏松的改善有關(guān)[2]。由于自噬在細(xì)胞應(yīng)激和環(huán)境適應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，作為應(yīng)激因素的糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)細(xì)胞自噬反應(yīng)已得到證實(shí)。且大多數(shù)研究表明，通過(guò)激活、促進(jìn)自噬，可以調(diào)控GIOP過(guò)程中骨形成相關(guān)細(xì)胞的功能狀態(tài)，提高成骨能力，保護(hù)骨骼。然而，針對(duì)骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥，自噬發(fā)生的靶細(xì)胞和表型存在差異。楊鈺粒等[6]認(rèn)為，在OP中，自噬異常參與的靶細(xì)胞主要集中在破骨細(xì)胞和少量成骨細(xì)胞，其表型以骨密度減少，骨組織紊亂為主，臨床以骨脆性增強(qiáng)，易折斷為主要表現(xiàn)；而在GIOP中，自噬靶細(xì)胞主要為成骨細(xì)胞和少量破骨細(xì)胞，表現(xiàn)為成骨細(xì)胞數(shù)量減少，早熟成骨細(xì)胞凋亡，臨床以骨質(zhì)疏松、骨折、骨壞死為主要表現(xiàn)。

3 自噬在GIOP中的作用機(jī)制

3.1 GIOP與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞自噬

骨發(fā)育過(guò)程中的成骨前體細(xì)胞主要來(lái)源于骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone mesenchymal stem cells，BMSCs)。BMSCs的異常主要表現(xiàn)為分化能力和數(shù)量的變化。正常范圍的GC可促進(jìn)BMSCs增殖，并向成骨或成脂分化，而高濃度GC則促進(jìn)BMSCs成脂分化，同時(shí)減少核轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)以及BMSCs的增殖從而抑制骨生成[7]。Komori[8]研究表明，自噬對(duì)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨細(xì)胞凋亡具有保護(hù)作用，但在過(guò)量的糖皮質(zhì)激素時(shí)，自噬過(guò)程導(dǎo)致BMSCs成骨分化能力受限，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制Wnt信號(hào)通路和調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞中microRNA的表達(dá)來(lái)抑制骨形成。王龍[9]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是GIOP大鼠的BMSCs還是體外地塞米松直接處理的BMSCs，在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)下均發(fā)生自噬，自噬能夠維持BMSCs增殖活力并抑制高濃度GC造成的凋亡。萬(wàn)永鮮[10]研究表明，骨質(zhì)疏松BMSCs表現(xiàn)出更明顯的衰老表型，且成骨分化能力和自噬水平較弱；促進(jìn)自噬可增強(qiáng)骨質(zhì)疏松BMSCs的成骨分化，從而提高其成骨能力。因此，在糖皮質(zhì)激素刺激的應(yīng)激環(huán)境下，一定程度的自噬可從BMSCs增殖和分化能力方面扮演保護(hù)細(xì)胞的角色。

3.2 GIOP與成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞自噬

成骨細(xì)胞(osteoblast，OB)由BMSCs分化而來(lái)。在骨形成過(guò)程中，OB陷于骨基質(zhì)則分化為骨細(xì)胞，OB和骨細(xì)胞在骨組織合成過(guò)程中起主要作用。研究表明，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用GC能誘導(dǎo)自噬發(fā)生，此時(shí)體內(nèi)外自噬標(biāo)志物表達(dá)增加，骨細(xì)胞內(nèi)自噬空泡積累及自體吞噬增加[11]。隨著研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)GC對(duì)骨細(xì)胞的影響多是在對(duì)成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞的影響基礎(chǔ)上。針對(duì)OB，發(fā)現(xiàn)臨床中應(yīng)用不同劑量的GC會(huì)有不同程度的療效及不良反應(yīng)，而 GC影響成骨細(xì)胞活力也呈時(shí)間和劑量依賴性。低劑量地塞米松(<10-8mol/L)可使成骨細(xì)胞自噬水平與細(xì)胞活力顯著增加，凋亡減少，高劑量(>10-6mol/L)可加速細(xì)胞凋亡[12]。小鼠成骨細(xì)胞系MC3T3在地塞米松誘導(dǎo)下發(fā)生的自噬活動(dòng)，48 h達(dá)到高峰，隨后下降[13]。地塞米松干預(yù)大鼠4周，成骨細(xì)胞自噬活性增強(qiáng)，骨形成無(wú)降低，大鼠骨量也無(wú)明顯丟失；干預(yù)9～12周，不同劑量地塞米松組的成骨細(xì)胞自噬活性降低，骨形成及BMD也隨之下降[14]。由此可見(jiàn)，長(zhǎng)時(shí)期、高劑量的GC應(yīng)用可通過(guò)降低成骨細(xì)胞自噬水平，導(dǎo)致GIOP的發(fā)生。對(duì)于自噬水平表現(xiàn)出和GC作用一致的時(shí)間和劑量依賴性，韓愚弟[13]、瞿功玲等[15]均認(rèn)為其原因可能是，過(guò)高濃度和長(zhǎng)時(shí)間的GC作用過(guò)度激活自噬，自噬相關(guān)蛋白質(zhì)和底物消耗過(guò)快，合成速度變低，自噬水平下降，細(xì)胞凋亡。這提示GC作用下自噬對(duì)成骨細(xì)胞增殖起保護(hù)作用，隨著GC濃度的增高自噬水平明顯增加但相對(duì)不足，不能抵抗高濃度GC對(duì)細(xì)胞增殖的抑制作用[16]。因此，一定水平上提高自噬水平有助于促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，而只有適度的自噬下，才能使蛋白質(zhì)分解合成有序，延緩細(xì)胞凋亡。

3.3 GIOP與破骨細(xì)胞自噬

破骨細(xì)胞(osteoclast，OC)主要行使骨吸收的功能，和OB共同維持骨穩(wěn)態(tài)的平衡。Han等[17]研究表明，過(guò)量GC會(huì)減少破骨細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致破骨細(xì)胞數(shù)量增加，壽命延長(zhǎng)，破骨細(xì)胞生成增多，形成骨質(zhì)疏松癥。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的增加，破骨細(xì)胞在0.1 μmol/L時(shí)生成增加，1 μmol/L時(shí)出現(xiàn)峰值，10 μmol/L時(shí)相應(yīng)減少，即糖皮質(zhì)激素對(duì)破骨細(xì)胞的形成和功能具有劑量依賴性的正效應(yīng)；其發(fā)生的主要機(jī)制是GC通過(guò)促進(jìn)自噬誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的產(chǎn)生[18]。Fu等[19]研究表明，Dex治療組小鼠骨小梁微結(jié)構(gòu)惡化，破骨細(xì)胞數(shù)量和分布面積增加(P<0.01)；同時(shí)，Dex給藥后小鼠破骨細(xì)胞中的自噬增加，表現(xiàn)為自噬體數(shù)量增加和自噬相關(guān)蛋白水平上調(diào)。在骨質(zhì)疏松癥的研究中，大多結(jié)論與在GIOP中一致，降低自噬能夠抑制破骨細(xì)胞分化和功能，保護(hù)骨骼。然而亦有不同結(jié)論，認(rèn)為下調(diào)自噬可以抑制破骨細(xì)胞的分化[20]。其原因可能是，在破骨細(xì)胞的分化過(guò)程中，自噬起著正向調(diào)控作用，而在成熟的破骨細(xì)胞中，自噬則主要發(fā)揮維持穩(wěn)態(tài)的作用[6]。這種看似矛盾的結(jié)論，可能與OB和OC所處的狀態(tài)和階段有關(guān)。

4 GIOP中自噬發(fā)生的相關(guān)信號(hào)通路

mTOR信號(hào)通路是針對(duì)破骨細(xì)胞負(fù)性調(diào)控自噬水平的主要信號(hào)通路。其中，PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路介導(dǎo)了在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨丟失中破骨細(xì)胞自噬的增強(qiáng)[19]。GC可以通過(guò)MAPK/ERK信號(hào)通路激活自噬，MAPK/ERK是自噬的正性調(diào)節(jié)因子，抑制這一途徑可以在基礎(chǔ)條件下減少自噬。研究提示，地塞米松預(yù)處理降低骨細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞死亡的敏感性，抑制MAPK/ERK可使自噬體的形成減弱，導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡[21]。說(shuō)明水平適中的糖皮質(zhì)激素引起骨細(xì)胞自噬是一種新的細(xì)胞保護(hù)功能，以防止氧化應(yīng)激和其他損傷引起的細(xì)胞死亡。同時(shí)提示在某些條件下氧化應(yīng)激可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生自噬。研究表明，在小鼠成骨細(xì)胞系MC3T3-E1細(xì)胞中，GC通過(guò)激活細(xì)胞自噬和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(ERS)，促進(jìn)大量活性氧物質(zhì)(ROS)產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞凋亡[22]。

GC激活OPG/RANKL/RANK通路可促進(jìn)骨的吸收導(dǎo)致骨量減少，骨強(qiáng)度降低[23]。研究發(fā)現(xiàn)敲除自噬相關(guān)蛋白Atg7，小鼠在發(fā)育期和成年期均表現(xiàn)出骨量減少，骨小梁體積降低。這種表型歸因于成骨細(xì)胞TNFSFII/RANKL增加，OPG減少，破骨細(xì)胞活化；而Atg7缺乏以依賴于DDIT3/CHOP和MAPK8/JNK1-SMAD1/5/8的方式阻礙成骨細(xì)胞礦化并促進(jìn)部分細(xì)胞凋亡，重建Atg7可改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激并恢復(fù)骨骼平衡[24]?？梢?jiàn)，GIOP與成骨細(xì)胞自噬缺陷相關(guān)，是通過(guò)OPG/RANKL/RANK通路介導(dǎo)的，而成骨細(xì)胞中Atg7缺乏引發(fā)ERS應(yīng)激。有文獻(xiàn)報(bào)道，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激激活了IRE1α/XBP-1 s信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和誘導(dǎo)自噬，進(jìn)而對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的存活和增殖起到保護(hù)作用，避免了糖皮質(zhì)激素對(duì)細(xì)胞的進(jìn)一步損傷[25]；而在骨平衡中，激素誘導(dǎo)的細(xì)胞自噬和凋亡與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及股骨頭缺血有密切聯(lián)系[26]。

5 討論與展望

在GIOP的形成發(fā)展過(guò)程中，具有治療和致病雙重作用的糖皮質(zhì)激素，同時(shí)作為應(yīng)激因素，可調(diào)控細(xì)胞自噬。自噬在GIOP發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所起到的作用至今仍未非常明確。其原因有三：①與GC的劑量相關(guān)。上述多項(xiàng)研究均表明，GC對(duì)細(xì)胞數(shù)量和功能的影響具有劑量依賴性。低劑量、短時(shí)期的GC應(yīng)用常使細(xì)胞自噬增強(qiáng)，促進(jìn)細(xì)胞增殖及功能的發(fā)揮；反之，細(xì)胞自噬能力降低，細(xì)胞增殖及功能受到抑制?？梢?jiàn)，自噬的發(fā)生對(duì)GC同樣具有劑量依賴性。②GIOP由多細(xì)胞參與，各細(xì)胞功能不同。在低劑量、短時(shí)期的GC應(yīng)用時(shí)，GC激活自噬，此時(shí)BMSCs的成骨分化能力增強(qiáng)，OB和骨細(xì)胞數(shù)量增多、功能增強(qiáng)，而同時(shí)，GC通過(guò)促進(jìn)自噬誘導(dǎo)了OC的產(chǎn)生。OC與BMSCs、OB、骨細(xì)胞的功能產(chǎn)生拮抗，因此，自噬作用產(chǎn)生爭(zhēng)議，與OB和OC所處的狀態(tài)和階段有關(guān)。③自噬與凋亡的關(guān)系。很多自噬或凋亡相關(guān)蛋白起著雙開(kāi)關(guān)的作用，使得自噬與凋亡高度關(guān)聯(lián)，共同決定細(xì)胞命運(yùn)。因此二者關(guān)系主要表現(xiàn)為兩種，一是自噬與凋亡合作，都造成細(xì)胞死亡；二是自噬可通過(guò)更新細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)抑制凋亡[27]。在研究自噬與GIOP中的作用機(jī)制，勢(shì)必應(yīng)同時(shí)考慮凋亡的作用。另外，有研究提出自噬的發(fā)生與年齡、性別因素相關(guān)[28]，此相關(guān)性同樣發(fā)生于GIOP中，這也是考慮自噬作用的重要影響因素。

綜上所述，基于自噬在GIOP中所發(fā)揮的積極作用，調(diào)控自噬可能是GIOP臨床治療的一個(gè)新靶點(diǎn)。然而自噬水平的調(diào)控仍需進(jìn)一步探索研究。首先，自噬在調(diào)節(jié)骨細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)時(shí)，其有效性存在于一個(gè)狹窄而微妙的穩(wěn)態(tài)范圍內(nèi)。要利用自噬開(kāi)展GIOP的治療研究，需要進(jìn)一步精確調(diào)控在GC和治療藥物作用下，BMSCs、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的自噬水平，其中尤以成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞最為關(guān)鍵。其次，治療藥物的研究?？笹IOP一線藥物聯(lián)合自噬激活劑/抑制劑，或聯(lián)合基于自噬的調(diào)控劑，如Bcl-2、Bcl-xL、Bcl-w等抗凋亡蛋白，或caspase-3、caspase-9、Bax等凋亡相關(guān)蛋白的作用效果與時(shí)機(jī)需進(jìn)一步明確。近年來(lái)，中醫(yī)藥防治GIOP取得了較大進(jìn)展，明確自噬與中藥、方劑的關(guān)系及作用機(jī)制能夠?yàn)镚IOP的治療提供新方向。