張潔 王春方 孫長城 袁紅 郭丹 張穎

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

腦卒中是目前導(dǎo)致肢體功能障礙的主要原因，該病的臨床死亡率與致殘率一直居高不下[1-3]。55%～75%腦卒中患者存在上肢功能障礙[4]，上肢功能障礙恢復(fù)極為困難且預(yù)后差， 影響腦卒中患者日常生活能力與質(zhì)量[5]。目前臨床對腦卒中后上肢功能障礙大多采用針對肢體運動功能的物理治療和作業(yè)治療，而針對原發(fā)病灶-顱腦本身的電生理與功能改變治療方法較為少見。非侵入式腦刺激技術(shù)（NIBS）是一種針對原發(fā)腦損傷部位的治療技術(shù)。 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）作為非侵入式腦刺激的典型刺激方式，可通過微弱直流電刺激目標區(qū)域，誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性、調(diào)節(jié)皮質(zhì)功能, 進而達到影響腦功能的目的[6]。 研究證實，tDCS 對于腦卒中后的上肢功能、手抓握功能等均有較好效果，tDCS 聯(lián)合康復(fù)治療可以提高常規(guī)康復(fù)治療的效果[7]。 本研究旨在探討穴位刺激聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療腦卒中后上肢功能的康復(fù)效果。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2020 年7 月我院收治的腦卒中后上肢功能障礙患者105 例。 納入標準：①患者均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[8]，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診；②年齡＜70歲；③病程＜6 個月；④無認知、語言障礙。排除標準：①有嚴重的心、腦、肝、腎疾病患者；②有精神疾病、癲癇、癌癥患者；③存在血小板減少癥或凝血障礙性疾病的患者；④既往有骨骼肌肉病變、脊髓病變者；⑤暈針且無法接受針刺治療者； ⑥因其他疾病所致的偏癱側(cè)功能障礙者。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。按照患者的收治順序?qū)?05 例患者分為穴位刺激組(組1)、經(jīng)顱直流電刺激組（組2）及穴位刺激聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激組（組3），每組各納入35 例。 排除脫落病例（組1 脫落3 例，組2 脫落5 例，組3 脫落2 例），共有95 例患者完成本研究。 3 組患者的年齡、性別、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者的一般資料分析

1.2 治療方法

1.2.1 成立康復(fù)治療小組 護士2 名、 醫(yī)生2 名、康復(fù)治療師1 名組成康復(fù)治療小組， 小組成員經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)， 掌握腦卒中患者的評估、 康復(fù)治療、護理臨床路徑。 小組成員共同評估患者, 醫(yī)生負責(zé)制定患者的康復(fù)治療方案， 治療師負責(zé)規(guī)范的康復(fù)治療，護士指導(dǎo)并督促患者進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)護理 在生命體征穩(wěn)定后采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，即早期體位擺放，被動運動及輔助主動運動，翻身訓(xùn)練，床上移動，指導(dǎo)患者自主完成日常活動，平衡訓(xùn)練、站立位及行走練習(xí)等，還包括言語功能障礙、攝食和吞咽功能障礙的訓(xùn)練及心理和情感障礙的康復(fù)護理等內(nèi)容。 由責(zé)任護士指導(dǎo)并督促患者訓(xùn)練，為患者和家屬講解恢復(fù)過程中需要注意的問題。

除常規(guī)的康復(fù)護理措施外， 研究前均對3 組患者的患肢進行10 min 的牽伸或被動運動，采集患肢最大自主運動下的腦電數(shù)據(jù)， 取最大自主運動下電生理信號作后續(xù)的信息處理基線數(shù)據(jù)， 依據(jù)患者腦電情況確定刺激治療模式。

1.2.3 組1 予以穴位刺激治療，取曲池、尺澤、合谷、手三里、八邪、外關(guān)以及肩髃等穴位，依次予以針刺、電針以及艾灸治療。針刺治療選擇直刺各穴位1～1.5寸， 通過捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法， 對每穴位施手法針1 min。 針刺后進行電針治療， 電針治療選擇英迪KWD-808-I 電針儀， 通過連續(xù)波通電治療20 min，強度以患者耐受為度。結(jié)束后進行艾灸治療，艾灸予以溫和灸， 選擇無煙灸條， 對每穴灸至皮膚呈現(xiàn)潮紅，不起泡為度，每次灸療10 min。

1.2.4 組2 予以經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）療法。 患者置于安靜治療室內(nèi)， 在治療前先確定損傷側(cè)大腦中央的前回上肢投影區(qū)，選取患者的印堂穴，沿著頭部正中線至枕外粗隆連線中點后約0.5 cm 定點1，取鬢角前緣與同側(cè)的眉枕線交點定點2，兩點連線2/5深面為刺激目標區(qū)域，取陽極電極片粘貼并固定于目標區(qū)域的頭皮上方，將陰極電極片固定于對稱非損傷側(cè)頭部，設(shè)置電流1.2 mA、電刺激密度0.11 mA/cm2，每次治療20 min。

1.2.5 組3 在針刺治療7 min 后， 經(jīng)顱直流電刺激與艾灸治療、電針治療同步進行。

3 組患者每次治療后進行20 min 的傳統(tǒng)作業(yè)治療（OT）康復(fù)訓(xùn)練。3 組患者的治療周期均為8 周，每日進行1 次，每周連續(xù)治療5 天后休息2 天。

1.3 評價指標 治療前、治療4 周后、治療8 周后對患者進行評估。

1.3.1 Brunnstrom 分期評定法[9]Brunnstrom 分期評定法， 重點以分離運動的出現(xiàn)為界評估偏癱患者上肢或下肢的整體功能恢復(fù)狀況。Brunnstrom 分期評定標準：Ⅰ級，遲緩，無隨意運動；Ⅱ級，異常的運動模式；Ⅲ級，異常運動達到極致，出現(xiàn)共同運動；Ⅳ、Ⅴ級，開始脫離共同運動，出現(xiàn)分離運動；Ⅵ級，協(xié)調(diào)運動基本正?；蚪咏?，幾乎無痙攣。 分期越高，肢體功能越好。

1.3.2 Fugl-Meyer 評定法[10]選用簡化Fugl-Meyer量表（FMA）對患者上肢功能進行評定，可以對上肢的各個肌肉肌群進行詳細功能、作業(yè)評估，評估更為細致具體， 可反映上肢不同肌肉的運動功能。 FMA量表涉及肢體的5 大項，包括平衡能力、運動能力、感覺、疼痛、關(guān)節(jié)活動度，共33 小項，每項0～2 分，評分最高為66 分，評分越高提示上肢功能越好。

1.3.3 改良Barthel 指數(shù)[10]改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）是針對日常生活能力（Activity of Daily Living，ADL）評估最常使用的量表之一，包括洗澡、穿衣服、上下樓梯等10 項內(nèi)容，滿分100分。 得分越高代表患者的獨立性（生活自理能力）越好，依賴性越小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 分析數(shù)據(jù)。3 組患者Brunnstrom 分期組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗，組內(nèi)對比采用Wilconxon 秩和檢驗。 Fugl-Meyer評分以及ADL 評分組間比較采用單因素方差分析，若差異有統(tǒng)計學(xué)意義， 則使用LSD 檢驗進行兩兩對比；組內(nèi)治療前、中、后評分的對比采用重復(fù)測量方差分析，分析前首先利用Mauchly 方法進行球形度檢驗，若不滿足球形假設(shè)則使用Greenhouse-Geisser 法（G-G 法）進行自由度調(diào)整。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Brunnstrom 分期情況比較 3 組患者治療前Brunnstrom 分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后3 組患者與治療前對比分期情況均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3 組患者治療8周后Brunnstrom 分期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者治療前后Brunnstrom 分期情況比較

2.2 治療前后Fugl-Meyer 評分情況比較 3 組患者治療前Fugl-Meyer 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周、8 周后，3 組患者Fugl-Meyer 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且穴位刺激聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激組的改善效果最佳。 見表3。

表3 3 組患者治療前后Fugl-Meyer 評分情況對比（±s）

表3 3 組患者治療前后Fugl-Meyer 評分情況對比（±s）

* 與組內(nèi)治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；^ 與穴位刺激組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；# 與經(jīng)顱直流電刺激組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

?組別 n 治療前 治療4 周 治療8 周 F P組1 32 33.12±4.57 40.61±3.15 50.42±5.39* 115.97 <0.001組2 30 32.93±4.20 43.30±3.35 52.71±4.91* 191.61 <0.001組3 33 33.55±3.75 45.18±4.35 55.94±4.34*^# 224.80 <0.001 F 0.18 12.77 10.48 P 0.833 <0.001 <0.001

2.3 治療前后日常生活能力（ADL）評分狀況比較 3組患者治療前ADL 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 治療4 周、8 周后，3 組ADL 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且穴位刺激聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激組的改善情況最佳， 單純經(jīng)顱直流電刺激組次之，單純穴位刺激組改善情況最差。 見表4。

表4 3 組患者治療前后的日常生活能力評分（ADL）狀況對比（±s）

表4 3 組患者治療前后的日常生活能力評分（ADL）狀況對比（±s）

* 與組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；^ 與穴位刺激組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；# 與經(jīng)顱直流電刺激組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

組別 n 治療前 治療4 周 治療8 周 F P組1 32 34.32±3.98.85 49.58±4.93 68.87±8.48* 269.88 <0.001組2 30 33.66±4 53.90±6.55 72.36±7.17*^ 275.90 <0.001組3 33 34.20±3.76 58.97±4.31 79.02±10.15*^# 419.13 <0.001 F 0.22 25.53 11.35 P 0.804 <0.001 <0.001

3 討論

3.1 穴位刺激改善偏癱患者上肢功能的療效分析 穴位刺激作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在治療腦卒中后功能障礙方面得到了廣泛的認可。中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)的發(fā)病為內(nèi)傷積損與外邪入中共同作用的結(jié)果。 腦卒中導(dǎo)致的偏癱患者病癥應(yīng)屬“痙癥”范疇，致病原因主要是氣虛血滯，使患者出現(xiàn)脈絡(luò)瘀阻， 在治療該病癥時疏通瘀阻的脈絡(luò)是主要的治療方式[11]。 穴位刺激具有調(diào)氣血致陰陽平衡、醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)，改善筋脈遲緩或拘急不利，屈伸不利的作用， 在防治腦卒中尤其是在偏癱的治療方面具有獨特的優(yōu)勢。 研究發(fā)現(xiàn)針刺穴位的方式可參與調(diào)節(jié)Notch 信號通路， 有效對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行調(diào)控, 促進內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的增殖、分化，從而修復(fù)缺血性中風(fēng)后受損的神經(jīng)元[12]，以達到調(diào)和氣血經(jīng)脈、平衡陰陽、治療疾病的效果。

3.2 經(jīng)顱直流電刺激改善卒中后上肢功能障礙的療效分析 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腦卒中、顱腦損傷、脊髓損傷、抑郁癥、慢性疼痛綜合征、藥物成癮等的治療中[13]。其主要通過弱電流-直流電形式對皮質(zhì)興奮性進行調(diào)節(jié)， 依據(jù)直流電極性以及神經(jīng)放電頻率的增減控制來促使誘導(dǎo)靜息膜電位發(fā)生改變， 從而起到調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動的作用[14]。 tDCS 可通過調(diào)節(jié)腦卒中后雙側(cè)大腦異常興奮性促進上肢運動功能恢復(fù)。 卒中后雙側(cè)大腦半球間的胼胝體抑制失衡是造成患者肢體功能障礙的主要原因，tDCS 陰極具有抑制作用，陽極具有興奮作用，可以調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球間失衡，從而促進肢體功能恢復(fù)[15]。 國內(nèi)外研究結(jié)果也證實了tDCS 對腦卒中患者上肢及手功能障礙的臨床康復(fù)效果[16-17]，與本研究結(jié)果相一致。

3.3 穴位刺激聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激改善卒中后上肢功能障礙的療效分析 研究認為應(yīng)用tDCS 結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療有助于腦卒中患者上肢運動模式和運動質(zhì)量的改善，可以提高常規(guī)康復(fù)治療的效果，是一種有效的康復(fù)策略[7,17]。 有研究結(jié)果顯示tDCS 聯(lián)合其他康復(fù)理療手段對處于各個時期（急性期、恢復(fù)期、后遺癥期）的腦卒中患者上肢運動功能均有很好的促進作用，且效果優(yōu)于單獨使用tDCS[18]。 本研究通過tDCS 與穴位刺激治療兩者聯(lián)合對于腦卒中偏癱上肢功能障礙患者進行治療， 經(jīng)康復(fù)評估顯示， 單獨的tDCS、 穴位刺激及兩者聯(lián)合應(yīng)用均可改善腦卒中患者上肢運動功能和日常生活能力，但是，穴位刺激聯(lián)合tDCS 對上肢功能障礙具有更為顯著的改善效果。

綜上所述， 穴位刺激聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激康復(fù)治療在腦卒中偏癱患者上肢運動功能恢復(fù)上具有明顯的效果， 該治療方法可在腦卒中偏癱患者上肢運動功能障礙患者臨床治療上進行推廣與應(yīng)用。