石雪飛

焦作煤業(yè)（集團）有限責任公司中央醫(yī)院，河南 焦作 454000

顱腦損傷是一種比較常見的創(chuàng)傷，致殘率、致死率均較高。 研究表明[1]，及時診斷與治療可有效改善顱腦損傷患者的預后。既往針對創(chuàng)傷后的死亡高峰，學者們提出了“白金十分鐘”、“黃金一小時”的概念[2]。 顱腦損傷的患者往往病情兇險、進展較快，早期、全面、正確的對患者的傷情做出評估是創(chuàng)傷急救的第一步，也是重要的一步[3]。目前，用于急性創(chuàng)傷患者傷情評估的工具較多， 對患者傷情和預后的評估均存在不同的價值。 改良早期預警評分（MEWS）、創(chuàng)傷嚴重程度評分（CRAMS）是比較常見的院前急救的傷情評估工具，可短時間內(nèi)快速獲取評估、辨別癥狀[4-6]，但目前缺乏兩者聯(lián)合應(yīng)用于顱腦損傷患者病情評估的相關(guān)研究。 因此本研究回顧性分析我院急診科2020 年1 月至12 月收治的80 例急性顱腦損傷患者的臨床資料，探討MEWS 評分、CRAMS 評分聯(lián)合應(yīng)用對該類患者預后的預測價值， 為評估顱腦損傷患者傷情提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至12 月回顧性分析80例顱腦損傷的患者的臨床資料。 納入標準：①均有明確外傷史，頭顱CT 顯示腦挫傷、顱內(nèi)出血；②年齡≥18 歲；③不伴有其他危及生命的多發(fā)傷；④受傷至入院時間≤24 h；⑤臨床資料完整。 排除標準：①既往有腦血管疾病、腦腫瘤者；②傷前精神異常者；③創(chuàng)傷前大量飲酒或服用鎮(zhèn)靜劑者；④既往顱內(nèi)手術(shù)史者；⑤中途轉(zhuǎn)院或主動放棄治療。 80 例患者中男54 例，女26 例。年齡（41.85±10.64）歲。根據(jù)傷后24 h 的預后分為死亡組27 例和生存組53 例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 以現(xiàn)場或接診室搶救為觀察起點，統(tǒng)計患者入院時年齡、性別、致傷原因、MEWS評分、CRAMS 評分、首次記錄生命體征的情況，如心率、呼吸頻率、血壓、循環(huán)、意識等，追蹤患者的轉(zhuǎn)歸及去向，以死亡或以轉(zhuǎn)入普通病房為觀察終點，完成調(diào)查。

1.2.2 評分系統(tǒng)的應(yīng)用 ①MEWS 評分[7]：該量表是評估患者病情及預后的工具，包括心率、體溫、意識、收縮壓、呼吸頻率5 個參數(shù)，每個參數(shù)評分0～3 分，總分0～15 分，評分越高，患者的病情越嚴重，潛在預后越差。 量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.822，信度系數(shù)為0.869，提示量表信效度理想。②CRAMS 評分[8]：該量表是評估患者創(chuàng)傷嚴重程度的工具，包括循環(huán)、腹部、呼吸、運動、語言5 個參數(shù)，每個參數(shù)評分0～2分，總分0～10 分（極重度≤6 分；重度7～8 分，輕度9～10 分），評分越低，患者的病情越嚴重，潛在預后越差。 量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.845，信度系數(shù)為0.887，提示量表信效度理想。

1.2.3 治療方法 院前對傷口進行包扎，必要時給予抗休克、補液、大劑量激素等急救治療，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運途中觀察患者的生命體征變化，及時處理異常狀況。 并聯(lián)系院內(nèi)人員做好接診準備，開放“綠色通道”。 入院后在患者血流動力學穩(wěn)定的情況下，立刻完善腹部超聲、頭顱CT、骨盆X 線，頸、胸、腰椎CT 等檢查。 血流動力學不穩(wěn)定的患者，靜脈給予血管活性藥物，待穩(wěn)定后給予相關(guān)檢查。GCS 評分≤8 分者，氣管插管行機械通氣，根據(jù)具體病情調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持SpO2≥95%。 有手術(shù)指征的患者，根據(jù)病情行顱內(nèi)微創(chuàng)引流術(shù)或開顱骨瓣減壓術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布計量資料采用±s 表示， 組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。 以靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標繪制ROC 曲線，MEWS 與CRAMS 評分的預測效果用生成的ROC 曲線比較，計算ROC 曲線下面積（areas under the ROC curves，AUC），曲線下面積比較采用Z 檢驗， 選取Youden 指數(shù)最大時的最佳截斷值。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料及生命體征指標比較 死亡組與生存組的瞳孔狀況、呼吸頻率、血壓、心率、GCS 評分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組的性別、致傷原因、年齡、轉(zhuǎn)運時間以及SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的一般資料及生命體征指標比較

2.2 兩組患者的MEWS 評分、CRAMS 評分比較 死亡組的MEWS 評分高于生存組，CRAMS 評分低于生存組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的MEWS 評分、CRAMS 評分比較（±s）

表2 兩組患者的MEWS 評分、CRAMS 評分比較（±s）

組別 n MEWS 評分 CRAMS 評分死亡組 27 7.84±0.31 5.39±0.84生存組 53 5.65±1.62 7.09±1.05 t 6.939 7.299 P＜0.001 ＜0.001

2.3 MEWS 評分、CRAMS 評分及兩者聯(lián)合評分對傷后24 h 死亡的預測價值 MEWS 評分的最佳截斷值為7 分， 靈敏度為85%， 特異度為82%；CRAMS評分的最佳截斷值為7 分，靈敏度為84%，特異度為86%； 聯(lián)合評分的AUC 大， 靈敏度和特異度高，與MEWS 評分、CRAMS 評分相比差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.132，P=0.015）。 見表3。

表3 MEWS 評分、CRAMS 評分及兩者聯(lián)合評分對傷后24 h 死亡的效能

3 討論

3.1 目前我國缺乏有效的顱腦損傷傷情評估系統(tǒng) 顱腦損傷已經(jīng)成為群眾致殘致死的最主要原因之一，患者多以青壯年為主。 通常對該類患者的急救措施以“先救命、再治病”為基本原則，邊搶救邊診斷對于保障患者的生命具有重要作用。 相關(guān)研究顯示[9]，10%的創(chuàng)傷患者于傷后1 h 內(nèi)死亡， 而80%的患者于傷后8 h 死亡。 創(chuàng)傷性患者死亡率較高的一個重要原因就是對傷情的判斷不足。 為了準確并合理的對創(chuàng)傷性患者做出合理救治、提供手術(shù)指導，節(jié)約寶貴時間，各類不同的傷情評估系統(tǒng)應(yīng)運而生，種類繁多，評價方法、效果也存在差異。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院對患者傷情的評估是參照國外創(chuàng)傷評估系統(tǒng)，雖然能夠取得一定的效果， 但由于國內(nèi)外外傷患者傷情、致傷原因的差異，院前急救水平的不同，導致一些評分系統(tǒng)的應(yīng)用缺乏靈敏性。 國外有學者認為[10]，良好的創(chuàng)傷評分應(yīng)該簡捷、快速，指標易得，不借助復雜的檢測儀器；應(yīng)適用于各種程度、不同類型、不同致傷時間的創(chuàng)傷。

3.2 顱腦損傷患者MEWS 評分、CRAMS 評分情況 MEWS 評分、CRAMS 評分是應(yīng)用比較廣泛的傷情評分系統(tǒng)。 本研究將其在急性顱腦損傷患者中的應(yīng)用進行比較發(fā)現(xiàn)，死亡組的MEWS 評分高于生存組，CRAMS 評分低于生存組（P＜0.05）。 同時死亡組的瞳孔狀況、呼吸頻率、血壓、心率、GCS 評分等指標也與生存組存在差異（P＜0.05），這提示死亡組的整體狀態(tài)較差，而MEWS 評分高、CRAMS 評分低是顱腦損傷患者傷后24 h 死亡的主要原因。MEWS 評分是臨床上應(yīng)用較為廣泛的預警評分系統(tǒng)， 共包括5 項指標， 根據(jù)分值評估病情的嚴重程度及潛在危險性，其參數(shù)易得、計算簡便、可重復操作性強[11]。 鄭增強等研究報道[12]，單純依靠急診醫(yī)生的經(jīng)驗對院前急救患者的病情進行預測，容易發(fā)生漏診和誤診，而采用MEWS 評分系統(tǒng)后，對病情預測的靈敏度能夠達到70%。李桂月的研究表明[13]，MEWS 評分能夠提高顱腦損傷患者院前急救的成功率， 可客觀準確量化評估病情。汪海洲等研究顯示[14]，MEWS 評分≥5 分是顱腦損傷患者傷后24 h 死亡的危險因素。 也有研究認為[15-16]，該評分在采用邊界的AVPU 評分（A 為清醒、V 為對聲音的反應(yīng)、P 為對疼痛的反應(yīng)，U 為無反應(yīng)）評價患者的神志，避免了格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分的復雜計算。CRAMS 評分包括5 項指標，利用總分來判斷患者整體傷重程度，具有受外界影響因素少，觀察操作便捷、容易記錄的特點[17]。該評分系統(tǒng)在國外的創(chuàng)傷性急救中應(yīng)用較為普遍，多用于檢傷分類，在我國目前的應(yīng)用還未廣泛開展。張莉等報道[18]，CRAMS 評分對急診創(chuàng)傷患者傷情評估及死亡預測的應(yīng)用價值的靈敏性要高于損傷嚴重度評分（ISS），具有可信度高、操作簡便的優(yōu)點。盛偉等研究發(fā)現(xiàn)[19]，CRAMS 評分在評估多發(fā)傷患者病情嚴重程度， 預測預后方面的效果優(yōu)于急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分。 同時，該評分與ISS 評分相比，評價體系簡單，并且兼顧了神志、解剖以及生理的部分，不僅增加了評估的全面性，而且方便記憶[20]。

3.3 MEWS 評分、CRAMS 評分在顱腦損傷患者中的應(yīng)用價值 本研究結(jié)果顯示，MEWS 評分的最佳截斷值為7 分， 靈敏度為85%， 特異度為82%。CRAMS 評分的最佳截斷值為7 分，靈敏度為84%，特異度為86%； 當患者MEWS≥7 分，CRAMS 評分≤7 分時，患者的死亡風險較高，應(yīng)該提高警惕，結(jié)合具體情況給予干預。 MEWS 和CRAMS 聯(lián)合評分的AUC 大，靈敏度和特異度高，與MEWS 評分、CRAMS 評分相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。虞金蓉等研究指出[21]，MEWS 評分聯(lián)合CRAMS 評分更具優(yōu)勢， 可快速判斷患者的病情。 蔡利認為[22]，MEWS 評分聯(lián)合CRAMS 評分對多發(fā)傷院前急救具有一定的指導作用，能夠降低患者的死亡率。 本研究結(jié)果提示，MEWS 評分、CRAMS 評分以及兩者聯(lián)合評分都可用于急性顱腦損傷患者傷后24 h 死亡的預測，但聯(lián)合評分的價值更高。 這可能與聯(lián)合評分對患者損傷程度、 生理指標的評價的更加全面、精確有關(guān)。

4 小結(jié)

MEWS 評分、CRAMS 評分對急性顱腦損傷患者的病情評估及死亡預測有一定指導作用，兩者聯(lián)合可提高預測優(yōu)勢。但本研究仍存在一定的不足之處，如納入病例數(shù)過少，且所有病例均來自本院，取樣范圍狹窄，缺乏大樣本隨機抽樣，導致研究結(jié)果存在一定的偏差，在日后研究中需要擴大樣本量進一步探討。