朱怡欣 李嘉

（中山大學(xué)腫瘤防治中心， 廣東 廣州 510000）

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部與側(cè)壁的惡性腫瘤，因其對(duì)放射治療的敏感性，放療一直作為治療鼻咽癌的首選方法，但易誘發(fā)張口困難等并發(fā)癥。重度張口困難會(huì)加劇放療所致營養(yǎng)相關(guān)癥狀， 影響患者生活質(zhì)量[1]。 張口困難目前尚無特異性治療方法，只能依靠有效的張口訓(xùn)練， 但患者張口訓(xùn)練依從率處于中等水平[2]。 尋找有效的管理方法，提高鼻咽癌放療患者張口訓(xùn)練依從性，是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。目標(biāo)設(shè)定理論認(rèn)為，目標(biāo)是個(gè)體前行和努力的方向，通過設(shè)置合適的目標(biāo)，能夠激發(fā)個(gè)體潛能，促進(jìn)行為動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)變[3-4]。相關(guān)研究表明，鼻咽癌放療患者伴有營養(yǎng)癥狀“集群現(xiàn)象”，也是影響其放療效果及預(yù)后的主要原因[5]。本文以營養(yǎng)相關(guān)癥狀群、生活質(zhì)量為切入點(diǎn)，分析基于目標(biāo)管理的張口訓(xùn)練在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年10 月至2020 年12 月擬行放療的鼻咽癌患者95 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國鼻咽癌分期2017 版[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診；②臨床分期Ⅱ～Ⅳ期；③首次接受放療，放療劑量60～80 Gy；④具有正常溝通交流理解能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者； ②放療前伴有張口困難者；③合并其他惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌者；④合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑤中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將95 例鼻咽癌患者分為觀察組48 例、對(duì)照組47 例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20180820），所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予鼻咽癌放療患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，同時(shí)均給予相同的張口訓(xùn)練內(nèi)容。 參照相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]編制張口訓(xùn)練手冊(cè)，包括口腔擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（張口至最大弧度，維持5～10 s）、腭關(guān)節(jié)滑動(dòng)（腭關(guān)節(jié)左右滑動(dòng)，維持5～10 s）、叩齒運(yùn)動(dòng)（上下齒相互叩擊）、鼓腮運(yùn)動(dòng)（鼓氣至全口充盈，維持5～10 s）、彈舌運(yùn)動(dòng)（舌頭左右上下旋轉(zhuǎn)）、顳頜關(guān)節(jié)鍛煉（雙手掌心按摩雙側(cè)耳屏前及雙側(cè)咬肌）、頸部肌肉鍛煉（左右前后旋轉(zhuǎn)頭頸）等，并制定視頻資料。

對(duì)照組采用發(fā)放手冊(cè)、微信教育、隨訪管理等進(jìn)行自我管理干預(yù)， 張口訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者意愿自己掌握。觀察組應(yīng)用基于目標(biāo)管理的張口訓(xùn)練。兩組均連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.2.1 明確張口訓(xùn)練目標(biāo)任務(wù) 口腔擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，300～500 次/天；腭關(guān)節(jié)滑動(dòng)，100～150 次/天；叩齒運(yùn)動(dòng)，300～400 次/天； 鼓腮運(yùn)動(dòng)，200～250 次/天； 彈舌運(yùn)動(dòng)，200～250 次/天；顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次5～10 min，3～5 次；頸部肌肉鍛煉，10 次/組，3 次/天。

1.2.2 微信打卡督導(dǎo) 組建“張口訓(xùn)練”微信群，根據(jù)張口訓(xùn)練項(xiàng)目設(shè)計(jì)微信打卡表， 要求患者每天將訓(xùn)練內(nèi)容打卡上傳到微信群中。 指定1 名護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析。每周進(jìn)行1 次張口訓(xùn)練達(dá)標(biāo)率微信排名，下周邀請(qǐng)排名前3 位患者參與主導(dǎo)微信互動(dòng)。

1.2.3 張口訓(xùn)練日記 指導(dǎo)患者書寫張口訓(xùn)練日記，要求患者每周至少上傳1 篇日記到微信群中與病友分享。

1.2.4 支持與監(jiān)督 組建同伴支持小組（招募張口訓(xùn)練效果較好、 有一定組織能力、 熱心同伴支持教育者），在專科護(hù)士指導(dǎo)下，圍繞張口訓(xùn)練項(xiàng)目開展同伴支持活動(dòng)（住院期間1～2 次，出院后每月1 次，每次45～60 min）；對(duì)家屬開展同步教育活動(dòng)，要求每名患者至少有1 名家屬全程參與患者張口訓(xùn)練監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 張口困難程度 參照口運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（SOMA）[9]進(jìn)行測評(píng)，根據(jù)門齒間距與進(jìn)食情況分為正常（門齒間距3.7～4.5 cm）、Ⅰ級(jí)（門齒間距2.1～3.0 cm，張口受限）、Ⅱ級(jí)（門齒間距1.1～2.0 cm，進(jìn)干食困難）、Ⅲ級(jí)（門齒間距0.5～1.0 cm，進(jìn)軟食困難）、Ⅳ級(jí)（門齒間距＜0.5 cm，需鼻飼）。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.897。

1.3.2 營養(yǎng)相關(guān)癥狀群評(píng)分 采用安德森癥狀評(píng)估量表-頭頸、頸部模塊[10]測評(píng)營養(yǎng)相關(guān)癥狀群，包括口腔/咽喉疼痛、吞咽/咀嚼困難、口腔和喉嚨黏液、牙齒或牙齦問題、味覺異常、便秘等6 項(xiàng)，每項(xiàng)采用0～10 分評(píng)分，分值越高，營養(yǎng)相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。 量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.852。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用羅家洪等[11]制定的中國頭頸癌生命質(zhì)量測評(píng)量表，包括軀體功能（7 條目）、心理功能（12 條目）、社會(huì)功能（6 條目）、共性癥狀與副作用（7 條目）、特異模塊（14 條目）5 個(gè)維度46 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5 分評(píng)分，每個(gè)維度換算為百分制。分值越高，生活質(zhì)量越好。 量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.820。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者基線資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組鼻咽癌放療患者基線資料比較

2.2 張口困難程度 觀察組Ⅰ級(jí)3 例， Ⅱ級(jí)2 例，Ⅲ級(jí)1 例。 對(duì)照組Ⅰ級(jí)3 例，Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)2 例，Ⅳ級(jí)2 例。觀察組張口困難率12.50%（6/48）低于對(duì)照組25.53%（12/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.199,P=0.023）。

2.3 營養(yǎng)相關(guān)癥狀群評(píng)分 干預(yù)前， 兩組鼻咽癌放療患者口腔/咽喉疼痛等營養(yǎng)相關(guān)癥狀群評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月，兩組患者口腔/咽喉疼痛等營養(yǎng)相關(guān)癥狀群評(píng)分均高于同組干預(yù)前，且觀察組患者口腔/咽喉疼痛、吞咽/咀嚼困難、口腔和喉嚨黏液、味覺異常、便秘、營養(yǎng)相關(guān)癥狀群總分低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組鼻咽癌放療患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)癥狀群評(píng)分比較（±s）

表2 兩組鼻咽癌放療患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)癥狀群評(píng)分比較（±s）

?時(shí)間 組別 n 口腔/咽喉疼痛吞咽/咀嚼困難口腔/咽喉黏液牙齒/牙齦問題 味覺異常 便秘 癥狀群總分干預(yù)前 觀察組 48 1.42±0.42 2.32±0.46 1.98±0.44 1.70±0.42 2.40±0.62 2.05±0.58 11.87±2.24對(duì)照組 47 1.36±0.45 2.19±0.54 1.92±0.40 1.62±0.46 2.32±0.60 1.92±0.52 11.33±2.16 t 0.665 1.264 0.695 0.886 0.639 1.149 1.196 P 0.508 0.209 0.489 0.378 0.543 0.253 0.235干預(yù)6 個(gè)月 觀察組 48 1.68±0.48 4.15±0.82 4.25±0.78 2.32±0.64 4.65±1.02 2.85±0.63 19.90±4.32對(duì)照組 47 1.92±0.50 4.67±1.13 4.85±0.92 2.45±0.58 5.72±1.13 3.24±0.74 22.85±4.24 t 2.387 2.324 3.431 1.037 4.847 2.768 3.358 P 0.019 0.022 0.001 0.303 ＜0.001 0.007 0.001

2.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前， 兩組鼻咽癌放療患者軀體功能等生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月，兩組患者軀體功能等生活質(zhì)量評(píng)分均高于同組干預(yù)前，且觀察組患者軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀與副作用、特異模塊、生活質(zhì)量總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鼻咽癌放療患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表3 兩組鼻咽癌放療患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 組別 n 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 共性癥狀與副作用 特異模塊 生活質(zhì)量總分干預(yù)前 觀察組 48 51.32±8.14 67.15±8.32 63.52±8.12 71.25±10.34 60.15±8.13 62.68±8.32對(duì)照組 47 52.56±7.65 68.72±9.13 64.74±9.45 72.42±10.25 62.34±8.74 64.16±8.54 t 0.765 0.876 0.675 0.554 1.265 0.856 P 0.446 0.383 0.501 0.581 0.209 0.394干預(yù)6 個(gè)月 觀察組 48 73.14±9.25 82.26±9.42 78.54±10.21 83.15±9.42 76.45±9.21 78.71±9.23對(duì)照組 47 67.65±8.64 74.52±9.16 72.12±9.56 77.36±9.15 72.31±9.52 72.79±10.15 t 2.988 4.059 3.162 3.038 2.154 2.975 P 0.004 ＜0.001 0.002 0.003 0.034 0.004

3 討論

3.1 基于目標(biāo)管理的張口訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放療患者張口困難的影響 鼻咽癌治療過程中， 高劑量放療射線可致顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌退行性變及纖維化， 會(huì)誘發(fā)頜關(guān)節(jié)功能障礙，造成張口困難，嚴(yán)重張口困難可導(dǎo)致進(jìn)食障礙、惡病質(zhì)，甚至可能威脅患者生命。 相關(guān)研究表明， 放療后鼻咽癌張口困難發(fā)生率高達(dá)58.5%，重度（Ⅲ、Ⅳ級(jí)）張口困難發(fā)生率約為7.1%，且難以逆轉(zhuǎn)[12]。 口腔擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、腭關(guān)節(jié)滑動(dòng)、叩齒運(yùn)動(dòng)、鼓腮運(yùn)動(dòng)、彈舌運(yùn)動(dòng)、顳頜關(guān)節(jié)鍛煉、頸部肌肉鍛煉均是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的張口訓(xùn)練有效方法。 口腔擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直硬化。腭關(guān)節(jié)滑動(dòng)能矯正腭關(guān)節(jié)功能紊亂，鼓腮運(yùn)動(dòng)、彈舌運(yùn)動(dòng)能改善咀嚼力[13]。 顳頜關(guān)節(jié)鍛煉、頸部肌肉鍛煉能預(yù)防肌肉纖維化。 鼻咽癌放療患者張口困難是一個(gè)慢性進(jìn)展過程，張口訓(xùn)練貴在堅(jiān)持[14]。 本研究首先明確張口訓(xùn)練目標(biāo)任務(wù)，規(guī)范訓(xùn)練方法與頻率，輔以微信打卡督導(dǎo)、書寫張口訓(xùn)練日記、構(gòu)建支持與監(jiān)督體系等多元化目標(biāo)管理方法。結(jié)果表明，觀察組張口困難發(fā)生率低于對(duì)照組。 范麗嬋等[15]將任務(wù)強(qiáng)化性鍛煉應(yīng)用于鼻咽癌放療患者（40 例）張口訓(xùn)練中，也得到類似結(jié)果。 說明基于目標(biāo)管理的張口訓(xùn)練有助于預(yù)防鼻咽癌放療患者張口困難發(fā)生率。

3.2 基于目標(biāo)管理的張口訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放療患者營養(yǎng)的改善及生活質(zhì)量的影響 鼻咽癌因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和位置，放療后多伴有不同的癥狀，且這些癥狀多以“集群”形式呈現(xiàn)，臨床稱之為“癥狀群”[16]。 在鼻咽癌放療期間癥狀群變化研究中， 營養(yǎng)相關(guān)癥狀占據(jù)重要位置， 也是影響放療效果及預(yù)后的主要因素[17]。 隨著醫(yī)學(xué)診療水平的發(fā)展，癥狀群管理已成為癌癥綜合治療的一個(gè)發(fā)展方向[18]。 張口訓(xùn)練手冊(cè)及視頻的編制，目標(biāo)任務(wù)的制定，能夠?yàn)楸茄拾┓暖熁颊咛峁埧谟?xùn)練路徑指引。 微信是時(shí)下人們不可或缺的交流工具，微信打卡作為一種線上簽到模式，能夠適時(shí)掌握患者自我管理動(dòng)態(tài)， 其提醒與記錄功能也能約束患者行為[19]。 微信排行榜的建立，也有明顯的激勵(lì)引領(lǐng)作用，能激發(fā)個(gè)體自主鍛煉行為。書寫訓(xùn)練日記能于“碎片化”的行為改變過程中，促進(jìn)患者健康行為能力的養(yǎng)成[20]。 同伴教育與家屬教育，可通過外源性支持與監(jiān)督途徑， 保證鼻咽癌放療患者張口訓(xùn)練依從行為[21]。 從結(jié)果上分析，觀察組患者口腔/咽喉疼痛、吞咽/咀嚼困難、口腔和喉嚨黏液、味覺異常、便秘、營養(yǎng)相關(guān)癥狀群總分低于對(duì)照組。 更為重要的是， 基于目標(biāo)管理的張口訓(xùn)練能于漸進(jìn)性行為改變中，提高患者對(duì)鼻咽癌及放療的認(rèn)知水平，達(dá)到“固化”自我管理行為的目的，這也是觀察組生活質(zhì)量得以明顯提升的主要原因。

4 小結(jié)

本文研究結(jié)果表明， 基于目標(biāo)管理的張口訓(xùn)練應(yīng)用于鼻咽癌放療患者中， 能夠減少張口困難發(fā)生率，改善營養(yǎng)相關(guān)癥狀及患者生活質(zhì)量。需要指出的是，本文目標(biāo)管理方向較為簡單，且缺乏營養(yǎng)相關(guān)癥狀群的動(dòng)態(tài)分析。如何構(gòu)建多元化目標(biāo)管理方案，更好地服務(wù)于鼻咽癌放療患者張口訓(xùn)練中， 仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。