馬虹 蘆建虹 馬宏文 李紫夢(mèng)

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病患者重要的替代療法之一， 具有保護(hù)殘余腎功能、持續(xù)性、費(fèi)用低等特點(diǎn)[1-2]。 據(jù)流行病學(xué)研究顯示，目前全世界約有28 萬PD 患者，其中我國(guó)占14%[3-4]。盡管PD 技術(shù)逐漸成熟， 但也會(huì)伴有多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中尤以容量超負(fù)荷最常見，高達(dá)60.0%～87.5%[5]。 國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)管理指南[1]建議加強(qiáng)PD患者容量管理以減少容量超負(fù)荷、心血管并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良等問題的發(fā)生。 然而，調(diào)查顯示PD 患者的容量管理依從性并不佳，極易發(fā)生超負(fù)荷現(xiàn)象[6-7]。體力活動(dòng)是指通過骨骼肌收縮耗能， 從而產(chǎn)生的一系列的身體活動(dòng)[8]，它由休閑時(shí)的體力活動(dòng)（包括體育鍛煉和比賽）、家務(wù)勞動(dòng)及職業(yè)工作組成。 既往研究[9-10]指出適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)不僅可以改善腹膜透析患者的機(jī)體功能、肌肉強(qiáng)度，還能減輕炎癥反應(yīng)，延緩腎病進(jìn)展，對(duì)改善生活質(zhì)量，降低死亡率具有至關(guān)重要的作用，但是否對(duì)其容量管理行為有影響尚未可知。故本研究擬了解腹膜透析患者容量管理行為、 體力活動(dòng)現(xiàn)狀， 分析二者的相關(guān)性及影響容量管理行為的因素，為改善PD 患者容量管理行為提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年3 月至5 月于天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院就診的腹膜透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腹膜透析治療≥3 個(gè)月；②年齡≥18 歲；③意識(shí)清楚，能夠獨(dú)立或在他人的幫助下填寫問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等；②思維不清或有精神疾病者；③中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)， 包括性別、年齡、文化程度、透析齡、原發(fā)疾病類型等相關(guān)資料。

1.2.2 國(guó)際體力活動(dòng)問卷(International physical activity questionnaire, short form, Chinese version，IPAQS-C) 由國(guó)際體力活動(dòng)測(cè)量工作組于2001 年制定而成，英文版已被12 個(gè)國(guó)家廣泛使用，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)個(gè)體的體力活動(dòng)水平。 2004 年此量表被我國(guó)學(xué)者屈寧寧等[11]翻譯為中文，之后有學(xué)者[12]應(yīng)用于慢性腎病患者，顯示具有良好的信效度。 該量表共包含27 個(gè)條目，分為高、中、低3 個(gè)體力活動(dòng)水平。 國(guó)際IPAQ工作組賦予每種體力活動(dòng)一定的代謝當(dāng)量（MET 值）[13]，低體力活動(dòng)為3.3，中體力活動(dòng)為4.0，高體力活動(dòng)為8.0。MET 是以安靜時(shí)能量消耗為基礎(chǔ)來表達(dá)各種體力活動(dòng)的代謝指標(biāo)。 每周體力活動(dòng)能量消耗值（MET-min/w）=MET 值×體力活動(dòng)時(shí)間(min)×每周活動(dòng)的次數(shù)。高體力活動(dòng)水平標(biāo)準(zhǔn)為（滿足其中任意一條）：①各類高強(qiáng)度體力活動(dòng)合計(jì)＞3 天，且每周總體力活動(dòng)水平≥1 500 MET-min/w； ②3 種強(qiáng)度的體力活動(dòng)合計(jì)≥7 天， 且每周總體力活動(dòng)水平≥3 000 MET-min/w。 中等體力活動(dòng)水平標(biāo)準(zhǔn)為（滿足其中任意一條）：①每天至少20 min 的各類高強(qiáng)度體力活動(dòng)，合計(jì)＞3 天；②每天至少30 min 的各類中等強(qiáng)度和/或步行類活動(dòng)，合計(jì)＞15 天；③3 種強(qiáng)度的體力活動(dòng)合計(jì)≥5 天， 且每周總體力活動(dòng)水平＞600 MET-min/w。 其余則為低體力活動(dòng)水平。

1.2.3 持續(xù)非臥床腹膜透析患者容量管理行為量表 該量表由我國(guó)學(xué)者許義等[14]編制，用于評(píng)價(jià)腹膜透析患者的容量管理行為。包含飲食管理、腹膜透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥2 個(gè)維度，共計(jì)8 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，包括從未做到、偶爾做到、經(jīng)常做到和總是做到4 個(gè)級(jí)別， 分別賦值0～3 分。 總分為0～24 分，得分越高，腹膜透析患者的容量管理行為水平則越高。 此量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.926，重測(cè)信度為0.937，內(nèi)容效度指數(shù)值為1.0[14]。

1.3 資料收集方法 利用長(zhǎng)期腹膜透析患者每月1次腹膜透析門診體檢的機(jī)會(huì)填寫問卷并采集患者的客觀指標(biāo)，如體質(zhì)量、水腫程度等。 征得研究對(duì)象同意后由研究者統(tǒng)一發(fā)放問卷， 使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語介紹本研究的目的和意義。 能夠獨(dú)立完成問卷者當(dāng)場(chǎng)填寫并收回，不能夠自行填寫者由研究者協(xié)助完成，回收時(shí)如有遺漏項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全。共發(fā)放問卷140 份，回收140 份，回收率100%。 其中有效問卷133 份，有效率為95%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。 計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述； 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、 百分率表示。 采用Pearson 相關(guān)分析腹膜透析患者體力活動(dòng)水平與容量管理行為得分的相關(guān)性， 采用多元逐步回歸分析容量管理行為的影響因素。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入133 例腹膜透析患者，其中男61 例（45.86%），女72 例（54.14%），年齡18～72 歲，平均年齡（53.76±8.50）歲，血肌酐（825.19±274.28）μmol/L。

2.2 腹膜透析患者容量管理行為水平 結(jié)果顯示，腹膜透析患者容量管理行為總分為（14.73±0.44）分，各維度平均得分由高到低依次為：飲食管理、腹膜透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥。 見表1。

表1 腹膜透析患者容量管理行為總分及各維度得分情況（±s）

表1 腹膜透析患者容量管理行為總分及各維度得分情況（±s）

變量 得分 條目均分 得分范圍飲食管理 4.26±0.12 2.13±0.06 2～6腹膜透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥10.47±0.33 1.74±0.06 4～18容量管理行為總分 14.73±0.44 1.84±0.06 7～24

2.3 腹膜透析患者體力活動(dòng)情況 體力活動(dòng)用代謝當(dāng)量MET 表示， 本研究中平均代謝當(dāng)量總得分為（902.32±1319.21）MET。根據(jù)國(guó)際體力活動(dòng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分為高、中、低3 種體力活動(dòng)水平，本組133 例腹膜透析患者中低體力活動(dòng)水平102 例（76.69%），中體力活動(dòng)水平18 例（13.5%），高體力活動(dòng)水平13 例（9.77%）

2.4 不同特征腹膜透析患者容量管理行為得分情況 結(jié)果顯示，不同文化程度、是否在職、人均月收入、近3個(gè)月有無漏做、水腫程度及體力活動(dòng)的腹膜透析患者的容量管理行為得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征腹膜透析患者容量管理行為比較（n=133）

2.5 腹膜透析患者體力活動(dòng)水平與容量管理行為的相關(guān)性 腹膜透析患者體力活動(dòng)水平與容量管理行為總分及2 個(gè)維度均呈正相關(guān)， 即體力活動(dòng)水平越高的患者容量管理行為也越好。 見表3。

表3 腹膜透析患者體力活動(dòng)水平與容量管理行為的相關(guān)性

2.6 腹膜透析患者容量管理行為的影響因素 以容量管理行為量表總分為因變量， 將單因素分析中有意義的變量（文化程度、人均月收入、是否在職、近3個(gè)月有無漏做、水腫程度以及體力活動(dòng)情況）作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。 自變量賦值見表4。 結(jié)果顯示，文化程度、是否在職、水腫程度及體力活動(dòng)情況是容量管理行為的影響因素， 可解釋總變異的56.8%。 見表5。

表4 自變量賦值表

表5 腹膜透析患者容量管理行為影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 腹膜透析患者容量管理行為有待改善 本研究結(jié)果顯示， 腹膜透析患者的容量管理行為總得分為（14.73±0.44）分，其中腹膜透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥維度得分較低，這與周越等[15]的研究結(jié)果一致。 分析原因可能為：①患者存在重“看病吃藥”，輕自我管理的傳統(tǒng)觀念，缺乏對(duì)容量控制行為的認(rèn)知，未意識(shí)到自身的飲食習(xí)慣及生活方式的改變可以對(duì)疾病的結(jié)局產(chǎn)生影響。②缺乏對(duì)食物含水量、含鹽量的量化概念及管理認(rèn)知。 ③患者身體出現(xiàn)不適癥狀時(shí)使自我效能感降低導(dǎo)致容量管理行為倒退。④存在僥幸心理，認(rèn)為平素?zé)o自覺癥狀，而有所放松對(duì)容量的控制，導(dǎo)致容量管理行為依從性較低。 提示醫(yī)護(hù)人員在診療期間，應(yīng)針對(duì)個(gè)體差異給予針對(duì)性健康教育，亦可邀請(qǐng)疾病控制良好的病友現(xiàn)身說法， 使患者體會(huì)到容量管理所帶來的益處， 從而強(qiáng)化患者科學(xué)的容量管理。同時(shí)不應(yīng)僅僅停留在知識(shí)傳播單一層面，還需幫助患者樹立信心，強(qiáng)化自我效能，從而促其健康行為的轉(zhuǎn)變。

3.2 腹膜透析患者體力活動(dòng)水平有待提高 體力活動(dòng)不足是目前威脅PD 患者生命的主要危險(xiǎn)因素之一，與病死率增加有著密切的關(guān)系，是全球較為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[16]。 本研究PD 患者中低水平體力活動(dòng)者占到了76.69%，與杜理平[17]的研究結(jié)果一致。 國(guó)外亦有研究顯示65.3%的PD 患者存在久坐不動(dòng)的現(xiàn)象，84.5%的患者起坐試驗(yàn)水平遠(yuǎn)低于同年齡性別人群[13]。 美國(guó)的一項(xiàng)對(duì)4 024 例透析患者體力活動(dòng)情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35%都屬于靜坐人群；1 年后的追蹤調(diào)查顯示，靜坐患者較非靜坐患者的病死率高62%[18]。

體力活動(dòng)不足是現(xiàn)階段PD 患者普遍存在的問題，其原因可能與運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知不足有關(guān)。患者錯(cuò)誤的認(rèn)為體力活動(dòng)會(huì)加重病情、影響透析導(dǎo)管固定，不利于疾病康復(fù)。 但臨床實(shí)踐[19]證明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅不會(huì)對(duì)疾病造成影響反而會(huì)改善患者機(jī)體功能、 增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，延緩疾病進(jìn)展。其次，隨著腹膜透析患者腎功能的下降， 普遍存在乏力、氣短、易疲勞等心肺功能進(jìn)行性下降的表現(xiàn)，再加上貧血、炎癥等影響，患者活動(dòng)能力普遍較低，常以靜坐為主。研究顯示[20]體力活動(dòng)有助于改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制作用， 從而提高人體的反應(yīng)性與靈活性， 對(duì)減輕焦慮抑郁狀態(tài)， 提升幸福感具有促進(jìn)作用。 如果PD 患者能夠養(yǎng)成規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，還會(huì)減輕軀體疼痛反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體活力，減輕焦慮及抑郁等心理問題，促進(jìn)整體生活質(zhì)量的提高[21]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員正確引導(dǎo)該人群科學(xué)的安排閑暇時(shí)間， 從事一些力所能及的體力活動(dòng)， 并及時(shí)讓患者感受運(yùn)動(dòng)帶來的益處，形成較高的運(yùn)動(dòng)效能感，從而逐漸養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，以獲得更好的健康結(jié)局[22]。

3.3 腹膜透析患者容量管理行為的影響因素

3.3.1 體力活動(dòng) 多元線性回歸分析結(jié)果顯示體力活動(dòng)對(duì)容量管理行為具有積極影響（P＜0.05）。 分析原因可能為PD 患者的運(yùn)動(dòng)水平與機(jī)體體液分布呈負(fù)相關(guān)性， 患者的運(yùn)動(dòng)能力越高則細(xì)胞外水分含量越少[9]。另外，運(yùn)動(dòng)過程中機(jī)體會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張，血流加速， 使得腹膜透析液與血液進(jìn)行了充分的物質(zhì)交換，提高了透析的充分性。適量運(yùn)動(dòng)還可以降低交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，刺激血管內(nèi)皮舒張因子，改善血管功能，從而降低外周血管阻力，有效緩解患者高血壓?jiǎn)栴}[23]。 患者的透析充分性越高、血壓控制越趨于穩(wěn)定，就越有信心定時(shí)監(jiān)測(cè)自己的血壓及容量指標(biāo)， 也就會(huì)更加關(guān)注自己出現(xiàn)胸痛、胸悶等容量過多的癥狀表現(xiàn)，表現(xiàn)出較高的容量控制行為。與此同時(shí)，既往的研究證實(shí)了體力活動(dòng)對(duì)于PD 患者的安全性[24-26]，并明確指出體力活動(dòng)可以改善蛋白質(zhì)的消耗及炎癥狀態(tài)[27]。 當(dāng)患者自感體力活動(dòng)帶來的好處之后，會(huì)形成自我激勵(lì)，促使提高容量管理行為的依從性。因此，體力活動(dòng)對(duì)容量管理行為具有促進(jìn)作用，與杜理平等[28]的研究結(jié)果一致。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高腹膜透析患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知，鼓勵(lì)患者共同探討制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃， 再根據(jù)患者的不同體能制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。

3.3.2 文化程度 本研究結(jié)果顯示文化程度可預(yù)測(cè)患者的容量管理行為水平，與周越等[15]的研究結(jié)果一致。 分析原因可能是文化程度較高的患者更關(guān)注疾病，對(duì)于相關(guān)知識(shí)，有較好領(lǐng)悟能力，能夠采用多種途徑獲取相關(guān)信息，獲得的知識(shí)相對(duì)系統(tǒng)全面。文化程度低的患者首先獲得疾病相關(guān)知識(shí)的渠道少，其次對(duì)疾病的基本知識(shí)了解少，再次對(duì)病情的發(fā)展、治療過程及預(yù)后的認(rèn)知比較模糊。 提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的文化程度和理解接受能力，為其提供多種形式的健康宣教方式，同時(shí)對(duì)于理解能力低下的患者，應(yīng)該給予耐心細(xì)致的解釋，增加本病治療護(hù)理的參與度，以幫助患者提高生活質(zhì)量。

3.3.3 是否在職 本研究中87 例（65.41%）PD 患者處于非在職狀態(tài)，且是否在職對(duì)容量管理具有影響，在職患者容量管理得分較非在職患者得分高， 分析原因可能為從事一定的工作，無形之中會(huì)增加交通、閑暇等體力活動(dòng)，同時(shí)也會(huì)增加社會(huì)參與感，減輕焦慮，從而更有利于患者采取容量管理的依從行為。另一方面， 處于非在職狀態(tài)的患者也可能是由于年齡偏大，病情相對(duì)較重，或者需要他人照顧有關(guān)，因此容量控制具有一定的難度。

3.3.4 水腫程度 本研究顯示水腫程度是腹膜透析患者容量管理行為的預(yù)測(cè)因素， 即輕度水腫或者無水腫的患者，其容量管理行為相對(duì)較好。也就是說患者水腫的控制情況越好， 對(duì)自己的飲食和體力活動(dòng)就越具有自律行為，容量控制的也就越好，形成了良性循環(huán)，這與李祥云[29]的研究結(jié)果一致。 提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分重視患者水腫程度， 做到勤觀察的同時(shí)還需要多與患者交流飲食的控制情況。 針對(duì)水腫控制情況較好的患者給予積極正向的鼓勵(lì)， 控制情況不佳的患者尋找問題的原因，并給出具體的控制方案。同時(shí)對(duì)患者飲食禁忌做好充分、全面地健康宣教，指導(dǎo)其積極應(yīng)對(duì)疾病，做好健康管理。

4 小結(jié)

腹膜透析患者自我容量管理行為、體力活動(dòng)均處于較低水平，而體力活動(dòng)水平影響自我容量管理行為，腹膜透析患者定期進(jìn)行規(guī)律鍛煉，有助于提高患者的容量管理行為，改善超負(fù)荷狀態(tài)，從而降低心血管危險(xiǎn)因素，延緩腎病進(jìn)展。 提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從提升腹膜透析患者的體力活動(dòng)水平為切入點(diǎn)，為其制定基于最佳證據(jù)的循證運(yùn)動(dòng)方案，遵循循序漸進(jìn)和個(gè)體化的原則，同時(shí)結(jié)合患者意愿適當(dāng)推薦患者進(jìn)行定期的運(yùn)動(dòng)鍛煉，進(jìn)而改善其容量管理行為水平。