蔣維連 吳顯菊 龔璇 呂文靜

（1.桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002； 2.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院；3.桂林市中西醫(yī)結合醫(yī)院； 4.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院）

隨著醫(yī)療水平的提高， 乳腺癌患者的生存率逐年提高，5 年生存率已達68.1%～93.2%，但復發(fā)率達5%～30%[1]。極高的復發(fā)率會讓患者產生恐懼[2]?？謶旨膊∵M展（fear of progression，FoP）是指患者擔心癌癥復發(fā)、轉移或惡化的心理狀態(tài)[3]。 國外研究表明[4]，82%的乳腺癌患者害怕病情惡化，17%的患者經歷了中、高水平的恐懼疾病進展。較高的恐懼疾病進展水平降低了患者對治療的依賴性，影響生活質量[5-6]。亦有研究[7-8]顯示，患者疾病感知程度與恐懼疾病進展密切相關。然而，改善癌癥患者恐懼疾病進展的干預措施很少[9]。 接納承諾療法(Acceptance and commitment therapy，ACT)是美國心理學家史蒂芬·海[10]提出的“幸福不是人生的常態(tài)”的觀點，是一種重建和實現自身價值的新療法。 ACT 可以有效改善口腔癌復發(fā)患者及膀胱癌術后灌注化療患者的復發(fā)恐懼情緒[11-12]。 因此，本研究將ACT 應用于乳腺癌術后患者，探討ACT 對乳腺癌術后患者復發(fā)恐懼及疾病感知的影響， 為改善乳腺癌術后患者復發(fā)恐懼及促進患者采取積極的疾病感知提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年1 月至2021 年7月乳腺外科住院的乳腺癌患者作為研究對象。 入選標準：①乳腺癌術后；②初中及以上學歷；③知曉病情，并愿意參與。排除標準：①精神疾??；②有理解力或閱讀障礙； ③繼發(fā)性乳腺癌； ④患有其他嚴重疾病。 將2020 年1 月至8 月住院的65 例乳腺癌術后患者作為對照組， 將2020 年9 月至2021 年7 月住院的65 例乳腺癌術后患者作為觀察組。對照組5 例因并發(fā)癥退出研究，2 例因早期出院未完成研究，觀察組3 例因并發(fā)癥退出研究； 最終對照組完成研究58 例，觀察組62 例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由干預小組制定乳腺癌患者的心理康復知識宣傳手冊，并分發(fā)給患者，護士每周指導2 次，每次20～30 min。 內容包括：①建立良好的護患關系，多傾聽，多鼓勵；②向患者介紹乳腺癌是體表腫瘤，易于早期發(fā)現和治愈， 解釋手術的必要性和安全性，列舉手術后長期生存的案例；③應對技巧，了解患者的應對方式，指出存在的不良認知和應對行為，重塑正確的應對認知，鼓勵使用有益的應對方式。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立干預小組 干預小組成員包括1 名副主任護師、2 名主管護師、2 名護師。均具備以下條件：5年及以上乳腺癌護理經驗；大專以上學歷；良好的溝通、 協調和表達能力。 團隊成員接受心理咨詢師的ACT 培訓，培訓合格后方可實施干預。 副主任護師為課題負責人，負責觀察組的干預和指導，其他成員負責實施和反饋信息。

1.2.2.2 干預方案構建的理論基礎 接納承諾療法是基于正念技術的第三代行為療法，其核心分為6 個過程：①通過隱喻，幫助患者確立無防御的態(tài)度，促進其對現實的批判接受，用隱喻幫助患者醒悟；②認知解離，把思想和感情活動看作客體，作為語言和文字本身，不是客觀的現實；③體驗，從觀察者的角度有意識地關注患者此時的心理活動、身體的感覺、外部環(huán)境等；④以自我為背景，指導患者客觀地體驗身體的感覺、角色、情緒、行為的變化，ACT 通常利用正確的思維技術、隱喻、經驗化過程來幫助來訪者以自己為背景的發(fā)現；⑤明確價值觀，了解患者向往的生活方式，擺脫日常生活中的煩惱，理解生活的價值；⑥承諾行動，以價值觀為指導，制定可行計劃，采取有效行動。

1.2.2.3 干預方案的構建 基于接納承諾療法， 選擇6 例患者進行臨床預測， 并咨詢3 名從事乳腺外科和心理護理的專家， 最終制定適合本組研究對象的干預措施。 見表1。

表1 ACT 干預方案

1.2.2.4 實施ACT 干預 62 例患者分為6 個小組。共干預6 次，第1 次術后第3 天實施，第2 次術后第6天實施，后4 次，患者化療期間實施，每次40～50 min。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 恐懼疾病進展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF） 本研究采用吳奇云等[13]漢化的中文版量表評估患者恐懼疾病進展程度。 量表包括身體健康和社會家庭2 個維度。 每個維度有6 項，共12 項。 采用Likert 5 級評分法，“從不”到“總是”依次計1～5 分，總分12～60分，總分越高，對疾病進展的恐懼程度越高。 量表的Cronbach’s α 系數為0.883。

1.2.3.2 簡易版疾病感知問卷 問卷由BROADBENT等[14]開發(fā)，用于評估患者對疾病的負面感知。本研究采用梅雅琪等[15]翻譯的中文版。 問卷包括8 個項目和1 個開放式問題（列出了自我概念疾病的3 個最重要因素）。 除開放式問題外， 其余項目均采用0～10 分。 總分為0～80 分，分數越高，受試者的負面看法就越多。 問卷的Cronbach’s α 系數為0.77。

1.2.4 評價方法 干預前后研究人員使用統(tǒng)一的指導語進行解釋，征得患者同意，按照自發(fā)參與的原則，填完后由研究人員檢查，及時補漏，最后統(tǒng)一回收。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行分析。 計量資料用±s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用頻數和率表示， 組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者恐懼疾病進展、疾病感知評分的比較 干預前， 兩組患者恐懼疾病進展及疾病感知得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者恐懼疾病進展、 疾病感知得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者干預前后恐懼疾病進展、疾病感知評分比較（±s）

表3 兩組患者干預前后恐懼疾病進展、疾病感知評分比較（±s）

?組別 n 恐懼疾病進展總分 疾病感知總分干預前 干預前 干預后觀察組62 30.79±4.22 21.48±2.84 50.69±5.87 39.31±3.45對照組58 30.74±4.13 29.58±3.06 50.42±5.96 49.96±5.12 t 0.066 -15.039 0.250 -13.440 P 0.947 ＜0.001 0.803 ＜0.001干預后

3 討論

3.1 接納承諾療法可以改善乳腺癌術后患者恐懼疾病進展程度 本研究結果表明，ACT 干預后，觀察組患者對疾病進展的恐懼評分低于對照組（P＜0.05），說明ACT 對改善乳腺癌術后患者恐懼疾病進展有積極作用。與應用ACT 能夠有效改善口腔癌患者、膀胱癌術后灌注化療患者恐懼疾病進展結果一致[11-12]。ACT 主要是幫助乳腺癌患者接受“幸福不是人生的常態(tài)”這一事實，不抵抗、控制或逃避乳腺癌，相反，將它視為一個對象，并學會體驗如何擺脫痛苦，從而建立和實現自己的價值觀。 此外，在干預過程中，患者的認知能力通過逐漸增強的正念狀態(tài)來調節(jié)，從而改變認知偏見，增加積極認知。 此外，ACT 還通過冥想放松訓練幫助患者實現自我導向意識， 幫助乳腺癌患者體驗當下，并不斷意識到思維、情緒、身體感覺和行為的變化， 從而促進接受和認知分離。 最后，通過澄清價值的實踐，護士幫助患者重建他們的生命價值， 讓他們意識到自己在余生中希望按照什么價值生活，并將其作為最終目標，并承諾在未來的生活中采取一致的行動。

3.2 接納承諾療法能提高乳腺癌術后患者疾病感知水平 疾病感知是個體在其疾病或健康受到威脅時利用過去的疾病知識和經驗來分析和解釋當前癥狀或疾病的過程。 作為心理與疾病相互作用的關鍵因素，疾病感知可以影響患者的心理狀態(tài)，決定自我調節(jié)的水平， 積極的疾病認知不僅有利于增強患者的預防保健意識，還可以促進醫(yī)療依從性，提高自我調節(jié)能力及管理水平，從而提高患者的生活質量。本次研究結果顯示，ACT 干預后， 觀察組患者疾病感知評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本研究通過接納承諾療法干預，在承諾和改變的過程中，通過體驗當下和澄清自身價值觀， 減少了主觀判斷，減少了語言規(guī)則和經驗回避，更加關注當下，使行為更加靈活[16]；在關注當下和自我感知的基礎上，調動和匯聚各種內外能量， 向良好的臨床效果邁進，使乳腺癌患者逐漸適應術后身體變化，提高疾病感知水平。

4 小結

綜上所述， 接納承諾治療有效降低了乳腺癌術后患者對疾病進展的恐懼程度， 促進其采用積極的疾病感知。未來可考慮對研究對象進行分類，針對不同人群進行針對性干預。此外，患者對疾病進展的恐懼和對疾病的感知是動態(tài)變化的， 可以考慮在干預過程中對患者進行動態(tài)評估，觀察干預的遠期效果。