趙文婷 張雪梅 楊茗

（1.天津市眼科醫(yī)院 天津市眼科學與視覺科學重點實驗室 天津市眼科研究所天津醫(yī)科大學眼科臨床學院，天津 300020；2.四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心）

吞咽障礙（dysphagia）是常見的老年綜合征之一[1]，它是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損， 不能安全有效地把食物由口送到胃內獲取足夠營養(yǎng)和水分的進食困難[2]。其患病率在65 歲以上的老年人中約為30%[3]，在住院老年患者中約為39.8%[4]。吞咽障礙會導致老年人發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、噎食、窒息等不良結局[5]。

吞咽障礙的危險因素分兩類， 第一類為疾病因素，諸多口咽部器質性病變、食管疾病等均會引起吞咽障礙； 而第二類為與增齡相關的一系列退行性變化，如舌肌力量下降、食管括約肌功能下降等[1，6]，歐洲肌少癥工作組在2010 年將這種與增齡相關的骨骼肌容積和功能的下降稱為肌少癥[7]。 包括舌肌、食管括約肌在內， 直接參與吞咽過程的肌肉共有26塊，這些肌肉的功能下降會直接影響吞咽功能，繼而引起吞咽障礙[6]。本研究擬探究吞咽障礙現(xiàn)狀并分析其影響因素， 為護理人員對老年人吞咽障礙的早期識別、預防及管理提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2018 年12 月至2019 年4 月入住某三級甲等綜合醫(yī)院老年科的老年患者。納入標準：年齡≥60 歲；生命體征平穩(wěn)，能夠經(jīng)口進食；語言溝通能力正常，能配合完成評估及調查。 排除標準：重度認知功能障礙（簡易操作智力狀態(tài)問卷評定為重度認知功能障礙）；置入人工關節(jié)或安裝心臟起搏器等不能完成生物電阻抗檢測者；由于器質性疾病導致吞咽障礙者，如腦卒中、頭頸部腫瘤、阿爾茲海默病等。本研究所有研究對象均知情同意， 研究已通過四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會審查（2018 年審390 號）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 包括性別、年齡、文化程度、是否使用安眠藥、是否疼痛等。

1.2.1.2 吞咽障礙評估 采用中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識推薦的通用篩查量表—吞咽障礙篩查工具(Eating Assessment Tool-10, EAT-10)進行吞咽障礙的評估[8]。 EAT-10 是BELAFSKY 等[9]學者于2008 年研發(fā)的吞咽障礙篩查工具， 量表共10 個條目，各條目評分分為4 個等級，0 分為沒有，4 分為嚴重，量表的總分為0～40 分，總分≥3 分判定為吞咽功能異常。 EAT-10 的中文版在中國老年人群中具有較好的重測信度、評定者間信度、內在一致性和分半信度[10]。

1.2.1.3 肌少癥評估 采用歐洲老年人肌少癥工作組于2018 年更新的肌少癥診斷標準（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP2）及亞洲肌少癥工作組推薦的適用于亞洲人群的診斷界值進行肌少癥的評估[11]。 評估共涉及3 個指標：①肌容積下降。肌容積采用生物電阻抗法，人體成分分析儀（Inbody S10）進行檢測，采用臥位測量，測量前囑患者排空膀胱、不佩戴任何金屬首飾、裝飾。 四肢肌容積指數(shù)（ASMI）=四肢的肌肉量/身高2。 將男性四肢肌容積指數(shù)（ASMI）＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2定義為肌容量下降。②握力下降。 采用電子握力計（香山CAMRY EH101）進行測量，囑患者取立位、坐位或臥位，測量優(yōu)勢手握力，共測量2 次，取較大值進行記錄。握力男性＜26 kg、女性＜18 kg 定義為握力下降。③身體活動能力下降。囑患者以日常步行速度行走6 m，記錄時間，計算步速，步速≤0.8 m/s 或無法行走定義為日常活動能力下降。若僅存在“②握力下降”則判定為肌少癥前期；存在“①肌容積下降”和“②握力下降”則判定為肌少癥（非重度）；若存在“①肌容積下降”、“②握力下降”和“③身體活動能力下降”則判定為重度肌少癥。

1.2.1.4 日常生活活動能力評估 采用Barthel 指數(shù)（Barthel Index, BI）評定量表對老年人的日常生活活動能力（Activityof Daily Life, ADL）進行評估，總分0～100 分。評定結果分為4 個等級：100 分為生活完全自理，61～99 分為生活基本自理，41～60 分為生活部分自理，0～40 分為生活完全不能自理。 中文版Barthel 指數(shù)評定量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.916，且具有較好的結構效度和預測效度[12]。

1.2.1.5 認知功能評估 采用簡易操作智力狀態(tài)問卷（Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ）進行評估。 問卷共10 個條目，結果判斷時應將評估對象的錯誤題數(shù)與其教育背景相結合。 本研究采用郭晉武[13]譯制的中文版，其敏感度為75%～82%，特異度為90%。

1.2.1.6 營養(yǎng)狀況評估 采用微型營養(yǎng)評定法（Mini Nutritional Assessment Short Form, MNA-SF） 進行營養(yǎng)狀況評估。 量表總分為14 分，得分≥12 分為營養(yǎng)狀況正常， 得分為8～11 分為存在營養(yǎng)不良風險，得分≤7 分為營養(yǎng)不良。MNA-SF 量表的準確性為87.5%，敏感性為85.7%，特異性為96.0%[14]。

1.2.1.7 抑郁評估 采用簡版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）進行評估。 量表總分為0～15 分，得分越高，表示抑郁癥狀越明顯。其靈敏度為72%～97%，特異度為65%～95%。本研究采用的中文版量表在中國老年人群中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.793，重測信度為0.728[15]。 本研究中判定分數(shù)≥5 分為抑郁。

1.2.1.8 合并癥評估 采用Charlson 合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index,CCI）進行評估，包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腫瘤、免疫系統(tǒng)的19 種基礎疾病組成的19 個條目，適用于預測多病共存患者的預后和死亡風險。 評分時根據(jù)不同疾病賦予1 分、2 分、3 分、6 分等不同的分值，累加之和即為評估對象的基礎疾病評分，評分越高提示患者的疾病負擔越重。 研究表明內部一致性信度為0.808[16]。

1.2.1.9 小腿圍 囑被測量者取立位、坐位或臥位，使用軟尺測量小腿最粗壯處橫截面周長[17]，單位為cm，精確到小數(shù)點后1 位。

1.2.2 調查方法 招募醫(yī)學相關專業(yè)碩士研究生作為調查員，對調查員進行統(tǒng)一培訓和考核，考核合格后參與調查。 由本人與調查員分別完成肌少癥的測量及其他數(shù)據(jù)的收集。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 分類變量采用頻數(shù)、構成比進行描述；符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差進行描述，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)、第25 百分位數(shù)和第75 百分位數(shù)進行描述。 連續(xù)變量的組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或兩獨立樣本秩和檢驗，分類變量的組間比較采用Pearson χ2檢驗，有序多分類資料的組間比較采用秩和檢驗。 吞咽障礙相關因素的多因素分析采用二元Logistic 回歸。

2 結果

2.1 住院老年患者一般資料 研究顯示，382 例住院老年患者中，男257 例（67.3%），女125 例（32.7%）；年齡60～102 歲，居住狀況為同配偶或子女同住者有353 例（92.4%），獨居者23 例（6%），居住在養(yǎng)老機構或其他者6 例（1.6%）。 見表1、表2。

2.2 住院老年患者吞咽障礙的發(fā)生情況 研究結果顯示382 例老年患者中， 存在吞咽障礙者96 例，占25.1%。 其中，96 例吞咽障礙患者中存在條目9“我吃東西時會咳嗽”（70.8%）、條目5“吞咽藥片（藥丸）費力”（54.2%） 和條目4 “吞咽固體食物費力”（47.9%）者最多，表明這三類癥狀可能為老年吞咽障礙患者最常出現(xiàn)的癥狀。

2.3 住院老年患者肌少癥的發(fā)生情況 382 例老年患者中處于肌少癥前期者119 例，占31.2%，存在肌少癥者72 例，肌少癥的患病率為18.8%，其中65 例為重度肌少癥。

2.4 不同特征住院老年患者吞咽障礙發(fā)生差異比較 研究結果顯示， 不同牙齒數(shù)、 進食是否需要幫助、認知狀況、是否有肌少癥、肌少癥程度、年齡、Charlson 合并癥指數(shù)得分、住院時間、日常生活活動能力、抑郁評分、營養(yǎng)狀況、體質量指數(shù)、小腿圍的住院老年患者吞咽障礙發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1、表2。

表1 不同特征住院老年患者吞咽障礙發(fā)生情況比較（n=382）

表2 不同特征住院老年患者吞咽障礙發(fā)生情況比較

2.5 住院老年患者吞咽障礙的相關因素分析 以患者是否存在吞咽障礙為因變量， 從專業(yè)角度選取住院老年患者吞咽障礙的潛在相關因素并結合單因素分析結果選取自變量進行Logistic 回歸分析。 自變量中年齡、BI 評分等連續(xù)變量原值代入， 其他自變量賦值見表3。 分析前將選取的自變量進行共線性診斷，結果顯示，方差擴大因子（VIF）均小于5，表明納入的自變量之間不存在明顯的共線性。Logistic 回歸結果顯示，進入回歸方程的變量有年齡、肌少癥程度、自理能力。 見表4。

表3 自變量賦值表

表4 住院老年患者吞咽障礙影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 住院老年患者吞咽障礙的發(fā)生情況 本結果顯示，96 例患者存在吞咽障礙，患病率為25.1%。 由于研究對象的選擇及吞咽障礙評估工具的不同， 各研究中報道的吞咽障礙患病率也有所差異。 新加坡學者LEE 等[3]針對住院老年患者的研究結果顯示吞咽障礙的患病率為29.4%；我國學者王田田等[18]采用洼田飲水試驗進行評估， 結果顯示住院老年患者吞咽障礙的患病率為27.8%； 本研究結果略低于上述研究， 分析原因可能由于使用的吞咽障礙評估工具有所不同，且本研究排除了患有腦卒中、癡呆、頭頸部腫瘤等會直接導致吞咽障礙的疾病， 因此吞咽障礙的患病率略低。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，“吃東西時咳嗽”“吞咽藥片（藥丸）費力”和“吞咽固體食物費力”為老年吞咽障礙患者最常出現(xiàn)的癥狀， 該結果與美國學者ROY等[19]的結果相似。 這也提示醫(yī)護人員當患者出現(xiàn)上述癥狀時，應警惕其發(fā)生吞咽障礙。

3.2 吞咽障礙的相關因素

3.2.1 年齡 本研究結果顯示， 年齡是住院老年患者發(fā)生吞咽障礙的相關因素。這一結果與我國學者阮順莉等[20]、日本學者MAEDA 等[21]的研究結果相同。分析原因可能是隨著年齡的增長，吞咽的功能和機制發(fā)生改變，如吞咽相關肌肉力量的減少、舌的壓力減弱等均會導致吞咽障礙的發(fā)生。因此，國外學者提出“老年性吞咽障礙”的概念[22]。 這也提示，高齡住院老年患者可能為吞咽障礙的高危人群，醫(yī)護工作者應關注該人群的吞咽功能，預防吞咽障礙的發(fā)生。

3.2.2 日常生活活動能力受損 本研究結果顯示自理能力缺損是吞咽障礙發(fā)生的相關因素， 該結果與2016 年的一項系統(tǒng)評價結果相同[23]。 分析原因可能為日常生活活動能力受損者，其日常活動減少，而長期體力活動減少、 臥床可直接導致全身肌肉失用性萎縮，包括舌肌及頦舌骨肌的力量與功能，從而引起吞咽障礙。 也有研究證實[24]，體力活動水平與經(jīng)口進食功能直接相關，高體力活動水平者，其進食水、食物的能力優(yōu)于低體力活動水平者。 該結果也提示護理工作者， 存在日?；顒幽芰θ睋p的老年患者可能為吞咽障礙的高危人群， 醫(yī)護工作者應關注該人群的吞咽功能， 指導其通過吞咽康復操等鍛煉吞咽相關肌肉，預防吞咽障礙的發(fā)生。

3.2.3 肌少癥 研究結果顯示，肌少癥是吞咽障礙發(fā)生的相關因素。本研究結果與WAKABAYASHI 等[25]學者的研究結果有所差異， 該研究分析了腫瘤患者肌少癥與吞咽障礙的關系，結果顯示，肌少癥組發(fā)生吞咽障礙的風險與非肌少癥組的差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能因為該研究的對象為腫瘤患者，且樣本量較小，83 例患者中咽部腫瘤患者6 例， 食管腫瘤4 例， 而該類頭頸部腫瘤會直接導致患者發(fā)生吞咽障礙，從而削弱吞咽障礙與肌少癥的相關性。但本 研 究 結 果 與MAEDA 等[21]、MURAKAMI 等[26]的 研究結果一致。

肌少癥在影響全身骨骼肌的質量與功能的同時，也可能累及了與吞咽功能相關的肌肉。吞咽過程由26 塊肌肉共同參與完成，可以人為地將這一過程分為五期，第一期為認知期，是指將食物放入口中之前的階段；第二期為準備期，又稱咀嚼期，通過咀嚼運動將食物粉碎形成食團，為吞咽做準備，其中，咀嚼肌為該階段的主體，咬肌、翼內肌、翼外肌、顳肌等不同程度地參與咀嚼運動；第三期為口腔期，是指將咀嚼后的食團運送至咽部的過程，這一過程與眾多肌肉的運動和神經(jīng)系統(tǒng)的調控密切相關，口輪匝肌、舌骨上肌群、舌肌、頰肌、上顎肌等均在該時期發(fā)揮作用； 第四期為咽期，是指食團經(jīng)過口峽、咽部到達食管入口處的過程， 由20 余對肌肉相互協(xié)調共同完成；第五期為食管期，是食團由食管入口處移送至胃部入口的過程，環(huán)狀咽肌、食管的運動參與該吞咽階段的完成[27]。 肌少癥不僅影響了全身骨骼肌的質量與功能，也可能累及了與吞咽功能相關肌肉的力量， 從而對吞咽準備期、口腔期及咽期的咀嚼及吞咽功能產生影響，引起吞咽障礙。

4 結論

本結果顯示，96 例患者存在吞咽障礙， 患病率為25.1%。 年齡、肌少癥程度、自理能力是吞咽障礙發(fā)生的相關因素。 該結果提示護理人員，高齡、自理能力缺損、存在肌少癥前期、或發(fā)展為肌少癥、重度肌少癥的老年患者均可能為吞咽障礙的高危人群，應關注其吞咽功能，預防吞咽障礙的發(fā)生。