尹秋蓉， 張旭鳳， 吳蕓菲

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科， 海南 ?？?570102)

根尖周炎多為牙髓病的繼發(fā)病，根管治療術(shù)(root canal therapy，RCT)是其首選治療方法，但RCT成功的關(guān)鍵因素除需對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行徹底清理外，根管是否嚴(yán)密充填也是RCT的關(guān)鍵步驟之一，后者對(duì)促進(jìn)根尖周組織愈合及防止根尖微滲漏具有重要意義[1]。而根管封閉的質(zhì)量與根管充填材料的性能及充填技術(shù)直接相關(guān)，根管充填按照充填方法不同主要分為熱牙膠垂直加壓充填和冷牙膠冷側(cè)壓充填兩大類，關(guān)于兩者的臨床應(yīng)用效果相關(guān)報(bào)道也不盡相同[2]。既往針對(duì)根尖周炎的治療多采用熱牙膠垂直加壓法，根管充填效果較為滿意，但存在術(shù)后易復(fù)發(fā)且操作相對(duì)困難等問(wèn)題[3]。有研究表明，在行C形根管充填治療恒牙根尖周炎中，較常規(guī)熱牙膠法而言，iRoot SP冷側(cè)壓法取得了的更滿意的療效[4]?；诖?，本研究旨在觀察探討熱牙膠垂直加壓法與iRoot SP冷側(cè)壓法行C形根管充填治療恒牙根尖周炎療效及對(duì)疼痛和預(yù)后的影響，為如何獲得良好的根尖封閉效果提供參考意見(jiàn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月至2021年3月于我院口腔科就診的恒牙根尖周炎患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為下頜第二恒磨牙根尖周炎[5]；根管無(wú)鈣化，根尖孔發(fā)育完好無(wú)破壞，牙根尖陰影<5mm；患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齒松動(dòng)Ⅱ度以上，無(wú)治療、修復(fù)價(jià)值；根管再治療者或有牙髓治療史者；重度牙周病者及齲壞達(dá)釉牙骨質(zhì)界者；凝血功能或免疫功能障礙者；合并重要器官功能嚴(yán)重不全者；伴嚴(yán)重感染性疾病者及惡性腫瘤者；伴牙根折裂、底穿或側(cè)穿者；有精神疾病及依從性較差不能定期復(fù)診者。遵照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，入選161例患者，按治療方式不同將入選患者分為熱直壓組(n=80)和冷側(cè)壓組(n=81)，對(duì)比兩組基線資料，發(fā)現(xiàn)年齡、病程基線不可比，采用傾向性匹配評(píng)分法(卡鉗值設(shè)置為0.2)排除混雜因素，最后獲73對(duì)基線資料可比患者，兩組患者匹配前、后的一般資料比較見(jiàn)表1，匹配后差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者匹配前后一般資料比較

1.2治療方法：兩組均進(jìn)行口腔常規(guī)檢查，以了解患牙的位置、牙槽骨吸收情況、根尖周圍病變情況等以確定患牙是否具有C形根管系統(tǒng)，并記錄根管走向、長(zhǎng)度、數(shù)目等相關(guān)信息進(jìn)行根管預(yù)備，預(yù)備過(guò)程中需多次測(cè)量預(yù)備和充填的工作長(zhǎng)度，確保預(yù)備至合適的錐度尺寸基礎(chǔ)上不破壞根尖狹窄區(qū)和根尖孔的形態(tài)，預(yù)備完成后使用17%乙二胺四乙酸和2.5%次氯酸鈉溶液反復(fù)沖洗，在將根管內(nèi)牙本質(zhì)及牙髓碎屑和根管壁沾污層徹底清除后使用紙尖干燥根管，之后用氫氧化鈣糊劑暫封作根管消毒，若1周后患者根管無(wú)明顯滲液、無(wú)異味且牙無(wú)不適感則進(jìn)行根管充填。在此基礎(chǔ)上熱直壓組采用熱牙膠垂直加壓法進(jìn)行根管充填，具體為：選擇與根管預(yù)備錐度匹配良好的主牙膠尖，將其置入牙根管內(nèi)，待末端距離根尖狹窄部位約1～2mm處感覺(jué)到有阻力時(shí)則停止插入。隨后根據(jù)患者實(shí)際情況在根管最深處(距離預(yù)備根尖4mm處)置入3根及以上紙尖，待根管干燥完畢，于根管內(nèi)壁和主尖表面涂布?xì)溲趸}封閉劑，將與牙膠尖規(guī)格相對(duì)應(yīng)的熱壓工作頭移至根管口位置，開(kāi)啟加熱源，將溫度逐漸調(diào)節(jié)到200℃，將多的牙膠去除，同時(shí)保持垂直加壓直到根尖位置(根管內(nèi)停留時(shí)間不得超過(guò)4s)，并保留根尖牙膠(長(zhǎng)約3mm)，之后關(guān)閉加熱源，繼續(xù)保持垂直加壓至牙膠冷卻狀后再加熱1s退出，然后剩余根管用熱牙膠回填，重復(fù)加壓充填，至距根管口約1mm位置。冷側(cè)壓組采用iRoot SP冷側(cè)壓法進(jìn)行根管充填，具體為：試主牙膠尖，然后將iRoot SP充填至根管內(nèi)，峽區(qū)部位用25#主尖插入，大錐度主牙膠尖置入主根管內(nèi)，然后使用側(cè)壓充填器進(jìn)行交替加壓完成密實(shí)的封管，過(guò)程中需確保器械在根管內(nèi)的深度<2cm。兩組充填操作完成后均常規(guī)清除牙旁殘留填充物并拍攝X線片檢查充填情況。

1.3觀察指標(biāo)：①充填效果：充填操作完成后通過(guò)拍攝X線片進(jìn)行判定，分為超填：充填材料已超出根尖孔外；恰填：根管充填嚴(yán)密，充填材料距離根尖孔0.5～1.5mm；欠填：根管充填不嚴(yán)密，充填材料與根尖孔間有縫隙，距離1.5mm以上。②臨床療效：治療后隨訪3個(gè)月，綜合臨床檢查、癥狀變化情況及患者的主訴等擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所有評(píng)估信息均由2名牙體牙髓科醫(yī)生完成。其中痊愈：X線結(jié)果顯示正常，患者癥狀基本消失，根尖周組織恢復(fù)正常，咬合功能良好；有效：X線顯示透射區(qū)域明顯縮小，患者癥狀明顯改善，根尖周組織和咬合功能基本恢復(fù)正常；無(wú)效：X線顯示透射區(qū)域無(wú)明顯變化或增大，患者存在明顯自覺(jué)癥狀，咬合功能受影響?？傆行?(痊愈+有效)/總數(shù)×100%。③牙周疼痛程度：分別于治療前、治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)對(duì)患者牙周疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，VAS分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越強(qiáng)烈，該量表重測(cè)信度為0.89，Cronbach α為0.86，且不受年齡、性別、文化程度等影響，在國(guó)內(nèi)外廣泛使用。④牙周指數(shù)水平：分別于治療前、治療3個(gè)月后檢測(cè)牙周各指數(shù)水平，包括牙齦指數(shù)(牙齦顏色和質(zhì)的改變及出血傾向)、菌斑指數(shù)(牙面菌斑厚度)、出血指數(shù)(齦溝出血情況)和牙周袋深度(牙齦與牙齒間的間隙≥4mm)。⑤復(fù)發(fā)情況：治療后電話隨訪6個(gè)月，記錄兩組疾病復(fù)發(fā)情況，以評(píng)估兩種充填方式的預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組充填效果比較：冷側(cè)壓組和熱直壓組充填效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組充填效果比較n(%)

2.2兩組臨床療效比較：治療3個(gè)月后，冷側(cè)壓組總有效率為93.15%，熱直壓組為82.19%,差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較n(%)

2.3兩組牙周疼痛程度比較：牙周疼痛VAS評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及分組與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后牙周疼痛程度VAS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且冷側(cè)壓組降低程度均明顯大于熱直壓組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組牙周疼痛程度比較分)

2.4兩組牙周指數(shù)水平比較：治療前，冷側(cè)壓組和熱直壓組牙周各指數(shù)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，兩組牙周各指數(shù)水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且冷側(cè)壓組治療前后各指標(biāo)水平降低幅度明顯大于熱直壓組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組牙周指數(shù)水平比較

2.5兩組隨訪復(fù)發(fā)率比較：治療后隨訪6個(gè)月，冷側(cè)壓組復(fù)發(fā)率(2.00%)低于熱直壓組(12.50%)，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組隨訪復(fù)發(fā)率比較(n)

3 討 論

由于根管系統(tǒng)非常復(fù)雜，若治療不徹底或治療不及時(shí)，隨著病變時(shí)間的延長(zhǎng)，根尖周炎還會(huì)累及牙周，導(dǎo)致牙周支持組織喪失，對(duì)患者咀嚼功能和發(fā)音功能均會(huì)造成影響，進(jìn)而降低生活質(zhì)量[6]。因此，選擇適宜的治療方案對(duì)治療效果和預(yù)后均有重要影響。

細(xì)菌是根尖周炎的主要致病因子，其中最常檢出的是糞腸球菌，可在抗菌藥物存在、高堿性、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏等環(huán)境中長(zhǎng)期生存，并能定植和黏附于牙本質(zhì)小管，且極易復(fù)蘇和增殖，是影響根管治療成功與否的主要原因[7]。根管充填的目的就是將根管系統(tǒng)嚴(yán)密封閉，一方面是將根管系統(tǒng)中殘存的活細(xì)菌包埋，并阻止唾液、根尖周的組織液進(jìn)入其中成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，另一方面是防止細(xì)菌進(jìn)入根管引發(fā)再感染造成病情遷延不愈[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，RCT失敗的原因中有近60%是在于根管充填不完善，導(dǎo)致根管封閉不嚴(yán)[9]。本研究采用熱牙膠垂直加壓法與iRoot SP冷側(cè)壓法行C形根管充填治療恒牙根尖周炎，發(fā)現(xiàn)兩種方法均具有很好的填充效果，但冷側(cè)壓組治療效果更顯著，患者牙周疼痛程度和牙周指數(shù)水平均低于熱直壓組，且復(fù)發(fā)率更低，說(shuō)明熱牙膠垂直加壓法與iRoot SP冷側(cè)壓法行C形根管充填治療恒牙根尖周炎均具有很好的填充效果，但iRoot SP冷側(cè)壓法治療效果更顯著，可有效降低患者疼痛程度和再次感染率，且預(yù)后更佳。分析原因，熱牙膠垂直加壓法主要利用牙膠加熱軟化后具有較好的流動(dòng)性和可塑性的特點(diǎn)，在壓力的作用下軟化后的牙膠適應(yīng)性強(qiáng)，可順著根管的形態(tài)灌注到管腔各個(gè)部分，包括不易到達(dá)的副根管、側(cè)支根管和根管交通支等，使根管充填更密合，達(dá)到更好的充填效果。但因熱牙膠流動(dòng)性較好，不易精確控制牙膠尖進(jìn)入的長(zhǎng)度，需要進(jìn)行充分的根管預(yù)備，一定程度上增加了技術(shù)操作的復(fù)雜困難度；同時(shí)高溫軟化牙膠產(chǎn)生的熱量會(huì)引起根管表面溫度升高，高溫可能會(huì)對(duì)牙周組織造成生物學(xué)損傷增加牙周疼痛感；且熱牙膠冷卻后牙膠體積會(huì)有所收縮，使牙體組織與根管充填材料之間形成微縫隙，進(jìn)而影響根管封閉性存在再次感染風(fēng)險(xiǎn)。iRoot SP 是口腔生物材料常見(jiàn)類型iRoot 的產(chǎn)品之一，是一種新型生物陶瓷制品根管封閉劑，具有很好的生物相容性、理化性質(zhì)和抗折強(qiáng)度，且操作更加簡(jiǎn)單，在根尖周炎的治療中應(yīng)用逐漸增多[10]。iRoot SP主要成分有氧化鋯、氧化鉭、硅酸鈣、硫酸鈣等，其中氧化鋯和氧化鉭作為阻射劑不會(huì)引起牙齒變色；iRoot SP不溶于水，但遇水后可迅速凝固硬化且不會(huì)出現(xiàn)凝固收縮的情況，凝固后產(chǎn)生具有良好生物學(xué)特性的羥基磷灰石。充填時(shí)將iRoot SP運(yùn)輸至根管內(nèi)部，可在牙本質(zhì)中所含水的作用下使其凝固，進(jìn)而與牙本質(zhì)緊密貼合在一起，使封閉更嚴(yán)密，阻斷了細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，可有效減少根尖微滲漏情況的發(fā)生，并產(chǎn)生抑菌效果，降低再次感染風(fēng)險(xiǎn)和疾病復(fù)發(fā)；此外，iRoot SP初始 pH 值在12左右，固化過(guò)程中pH值會(huì)升高，使根管局部呈高 pH環(huán)境，可有效抑制根管系統(tǒng)中殘存細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，進(jìn)一步增強(qiáng)抑菌效果，有利于提高遠(yuǎn)期預(yù)后[11]。

綜上所述，熱牙膠垂直加壓法與iRoot SP冷側(cè)壓行C形根管充填治療恒牙根尖周炎均具有很好的填充效果，但iRoot SP冷側(cè)壓法治療效果更顯著，可有效降低患者疼痛程度和再次感染率，且預(yù)后更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。因本研究觀察對(duì)象主要是恒牙根尖周炎患者，且iRoot 的臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，為更全面的評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期治療效果，后續(xù)需擴(kuò)大年齡范圍和延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間等，為獲得良好的根尖封閉效果提高根尖周炎臨床療效提供新的理論依據(jù)。