張 堅, 董 媛, 高金霞, 王夢杰， 次玲娟， 李瑞真， 宿亞柳

(河北省石家莊市第六醫(yī)院功能科， 河北 石家莊 050000)

低心排血量綜合征(LCOS)屬于先天性心臟病術(shù)后的常見并發(fā)癥，該疾病不僅會增加機(jī)械通氣時間、監(jiān)護(hù)時間、治療時間及住院時間，同時低心排血量還會造成全身組織器官灌注不足，是引起腎臟損傷的主要原因，常表現(xiàn)為急性腎損傷，是導(dǎo)致CHD患兒死亡的主要因素[1]。目前對患兒腎功能的損害，尚缺乏有效的預(yù)防措施，臨床常常將調(diào)整患者心臟負(fù)荷，提升其心肌收縮力以及維持正常心率為主，多以兒茶酚胺類藥物進(jìn)行治療，但此類藥物會導(dǎo)致心率加快、血管收縮等不利影響[2]。而左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，該藥物能夠提升心肌肌鈣蛋白對鈣離子敏感性，加長鈣作用時間，降低鈣所導(dǎo)致的心率失常，達(dá)到擴(kuò)張血管、提升心肌收縮力的目的,有最新臨床研究顯示左西孟旦或許能夠改善患者腎功能[3]。目前關(guān)于左西孟旦在CHD術(shù)后LCOS中的療效觀察較少，本次研究納入CHD術(shù)后LCOS患兒，觀察應(yīng)用左西孟旦后的療效及對腎功能的影響，研究記錄如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2020年8月于石家莊市婦幼保健院行CHD手術(shù)后24h內(nèi)并發(fā)LCOS，使用更多的劑量常規(guī)血管活性藥仍不可改善患兒的病情后聯(lián)合左西孟旦治療的患兒42例為研究對象。男22例(55.0%)，女20例(50.0%)；年齡中位數(shù)3(1～9)個月，體質(zhì)量中位數(shù)4.8(2.5～12.8)Kg；房室間隔缺損11例(26.19%)、室間隔缺損10例(23.81%)、右心室雙出口5例(11.90%)、法絡(luò)四聯(lián)癥6(14.29%)例、完全性大動脈轉(zhuǎn)位3例(7.14%)、完全性肺靜脈異位引流3例(7.14%)、其他4例(9.53%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心動過速、低血壓、中心-末梢體溫差距大、少尿；②使用有創(chuàng)心排血量監(jiān)測儀監(jiān)測顯示心臟指數(shù)：2.0～2.5L·min-1·m2。③中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg(1mmHg=O.133kPa)。④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠<35周早產(chǎn)兒；②術(shù)前使用氣管插管患兒；③治療前存在腎功能損傷患兒。

1.2方法:予以全部患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松治療，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行多巴胺(亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32023366)5～10μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32020858)5～10μg·kg-1·min-1，腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H14020817)0.05～0.2μg·kg-1·min-1，行靜脈治療，若仍存在LCOS患兒，可聯(lián)合左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20100043)與葡萄糖注射液混合配置，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予0.1μg·kg-1·min-1持續(xù)微量速度進(jìn)行泵輸入，時間為48h。

1.3觀察指標(biāo):圍術(shù)期基本情況：觀察記錄患兒體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助循環(huán)時間、氣管插管時間、PICU滯留時間、總住院時間。觀察記錄患兒應(yīng)用左西孟旦前(T0)及用后24h(T1)、48h(T2)、72h(T3)各項指標(biāo)變化。①血流動力學(xué)：心率(HR)、收縮壓(SBP)、CVP；②血液代謝指標(biāo)：B型腦利鈉肽水平(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、血乳酸(Lac)；③血管活性指標(biāo)：心排指數(shù)(CI)水平及血管活性藥物評分(VIS)，VIS計算方法：VIS=多巴胺(μg·kg-1·min-1)×1+多巴酚丁胺(μg·kg-1·min-1)×1+米力農(nóng)(μg·kg-1·min-1)×10+腎上腺素(μg·kg-1·min-1)×100+去甲腎上腺素(μg·kg-1·min-1)×100+垂體后葉素(U·kg-1·min-1)×l0000；④腎功能指標(biāo)：血肌酐(Scr)、累積液體負(fù)荷量。收集Scr水平、液體出入量、超負(fù)荷液體量，計算Scr增加值、累計超負(fù)荷液體量。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均采用探索性分析，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。應(yīng)用非參數(shù)檢驗方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患兒圍術(shù)期基本情況：體外循環(huán)中位時間95.3(69～133)min；主動脈阻斷中位時間63.8(47～143)min；輔助循環(huán)中位時間48.9(33～115)min；氣管插管中位時間99.8(60.9～164.6)h；PICU滯留中位時間10.5(6.0～15.7)d；總住院中位中位時間32.3(22.2～47.1)d；死亡1例(2.4%)。

2.2不同時刻患兒血流動力學(xué)指標(biāo)變化：與T0時刻相比，T1～T3時刻患兒HR呈不斷下降趨勢，SBP呈不斷上升趨勢(均P<0.05)，CVP無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同時刻患兒血流動力學(xué)指標(biāo)變化[M(P25，P75)]

2.3不同時刻患兒血液代謝指標(biāo)變化：與T0時刻相比，T1時刻患兒NT-proBNP水平顯著上升(P<0.05)，T2～T3時刻逐漸下降至T0時刻水平，對比無顯著差異(P>0.05)；與T0時刻相比，T1～T3時刻cTnI、Lac水平呈不斷下降趨勢(均P<0.05)。見表2。

表2 不同時刻患兒血液代謝指標(biāo)變化[M(P25，P75)]

2.4不同時刻患兒血管活性指標(biāo)變化：與T0時刻相比，T1～T3時刻患兒呈不斷上升趨勢(均P<0.05)；與T0時刻相比，T1時刻患兒VIS顯著上升(P<0.05)，T2～T3時刻逐漸下降至T0時刻水平，對比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 不同時刻患兒血管活性指標(biāo)變化[M(P25，P75)]

2.5不同時刻患兒腎功能指標(biāo)變化：與T0時刻相比，T1～T2時刻患兒血Scr先呈上升趨勢，T3時刻逐漸下降(P<0.05)；與T0時刻相比，T1～T3時刻患兒累積液體負(fù)荷量水平呈不斷下降趨勢(均P<0.05)，見表4。

表4 不同時刻患兒腎功能指標(biāo)變化[M(P25，P75)]

3 討 論

目前學(xué)者認(rèn)為CHD術(shù)后發(fā)生LCOS的影響因素主要為術(shù)中主動脈阻斷后，心臟發(fā)生缺血，心肌細(xì)胞供養(yǎng)需求失常，無氧代謝增加，致使酸性代謝物累計在心肌細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞大量鈣離子的堆積發(fā)生鈣超載，同時心肌細(xì)胞會產(chǎn)出大量氧自由基，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損。而術(shù)后主動脈開放恢復(fù)血液供應(yīng)，大量鈣離子內(nèi)流致使心肌細(xì)胞內(nèi)離子濃度提升，加重心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致心肌功能的進(jìn)一步下降[4]，同時LCOS的發(fā)生會導(dǎo)致患兒全身組織灌注不足，發(fā)生缺氧、酸中毒及腎功能障礙等[5]。故此治療LCOS患兒需在心肌功能基礎(chǔ)上同時對腎臟功能采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

左西孟旦為Ca2+-心肌敏化劑，可加強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃縮與肌鈣蛋白C結(jié)合提高其敏感性，且不依賴于環(huán)磷酸腺苷(CAMP)的產(chǎn)生，因此它可以最大限度地減少氧耗量、心律失常和兒茶酚胺抵抗[6,7]。其次可開放平滑肌上ATP敏感的鉀通道，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力。本此研究結(jié)果顯示，與T0時刻相比，T1～T3時刻患兒HR呈不斷下降趨勢，SBP呈不斷上升趨勢(均P<0.05)。與T0時刻相比，T1時刻患兒NT-proBNP水平顯著上升(P<0.05)；與T0時刻相比，T1～T3時刻cTnI、Lac水平呈不斷下降趨勢(均P<0.05)；與T0時刻相比，T1～T3時刻患兒呈不斷上升趨勢(均P<0.05)；與T0時刻相比，T1時刻患兒VIS顯著上升(P<0.05)。表明左西孟旦可顯著緩解患兒血流動力學(xué)及全身組織灌注，減少心肌損傷。本研究與華影[8]等研究結(jié)果基本一致。

最新的臨床試驗提示，左西孟旦能夠改善明顯降低急性失代償心力衰竭患者的腎臟缺血再灌注損傷，增加肌酐清除率及腎小球濾過率。本次研究結(jié)果顯示，與T0時刻相比，T1～T2時刻患兒血Scr先呈上升趨勢，T3時刻逐漸下降(P<0.05)；與T0時刻相比，T1～T3時刻患兒累積液體負(fù)荷量水平呈不斷下降趨勢(均P<0.05)。究其原因可能為:①左西孟旦可以通過激活A(yù)TP依賴性鉀通道來誘導(dǎo)外周動脈和靜脈擴(kuò)張，改善全身組織灌注，降低LCOS所引發(fā)的臟器缺血及損傷[9]。②左西孟旦可通過增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的腎小球系膜細(xì)胞收縮來，從而增加腎小球超濾系數(shù)和腎小球濾過率[10]。

綜上所述，左西孟旦可改善LCOS患兒全身組織灌注水平，增強(qiáng)心肌收縮能力，未出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)，且對腎功能具有一定的保護(hù)作用，有利于患兒病情恢復(fù)。本次研究為回顧性分析，未進(jìn)行嚴(yán)格臨床對照試驗標(biāo)準(zhǔn)；病例選擇有限，尚需對患有或不伴有腎功能損傷的患兒進(jìn)行使用左西孟旦后的影響對比研究，進(jìn)一步證實其療效。