張愷欣, 張 明, 陳 軍, 王 碩

(江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院， 江蘇 宿遷 223800)

下肢動脈硬化閉塞病變(Lower Extremity Atherosclerotic Occlusive Disease，LEAOD)作為一種血管外科病癥，發(fā)病具有隱匿性，初期階段無明顯癥狀，隨疾病進展可發(fā)生靜息痛、間歇性跛行，甚至出現(xiàn)肢體潰瘍，導致截肢甚至死亡[1,2]?，F(xiàn)階段，臨床治療LEAOD多選用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(Percutaneous Tranluminal Angioplasty，PTA)，此術式操作簡便，且療效良好，但術后易出現(xiàn)再狹窄，影響預后[3]。近年來，藥物涂層球囊(Drug coated balloon，DCB)在LEAOD治療中受到了廣泛關注，但療效尚未完全明確。本研究對象為88例LEAOD患者，分析DCB與經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴張合并支架植入術治療LEAOD的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用回顧性分析方法，研究對象為2017年3月至2022年2月入院的88例LEAOD患者，根據(jù)治療方式分為研究組(44例)與對照組(44例)。納入標準：①經(jīng)影像學(彩超、MRA、CTA)檢查確診LEAOD；②符合PTA指征，即下肢動脈狹窄程度≥70%或閉塞，病變長度<20cm；③Rutherford分級2～5級；④資料完整。排除標準：①伴臟器功能障礙；②靶血管重度鈣化或病變紆曲，導絲不能通過；③6周內(nèi)有急性血栓形成，且行溶栓治療；④伴精神病癥。研究組男26例，女18例；年齡57～79歲，平均(61.68±9.14)歲；踝肱指數(shù)(Ankle Brachial Index，ABI)0～0.69，平均(0.42±0.15)；Fortain分期：8例Ⅱ期，23例Ⅲ期，13例Ⅳ期。對照組男27例，女17例；年齡53～75歲，平均(61.82±9.27)歲；踝肱指數(shù)(Ankle Brachial Index，ABI)0～0.68，平均(0.41±0.13)；Fortain分期：7例Ⅱ期，25例Ⅲ期，12例Ⅳ期。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義，可比較(P>0.05)，均知情并同意研究，經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2方法:兩組術前3d均行常規(guī)雙抗治療，即：口服波立維(生產(chǎn)廠家、批準文號、規(guī)格依次為Sanofi Winthrop Industrie、J20130083、75mg*7片/盒)，75mg/次，1次/d；口服阿司匹林(生產(chǎn)廠家、批準文號、規(guī)格依次為拜耳醫(yī)藥保健有限公司、J20171021/100mg*30片)，100mg/次，1次/d。同時，兩組均給予局部浸潤麻醉，患側或者對側股總動脈予以改良Seldinger法穿刺，穿刺后置入動脈鞘，手術過程中行全身肝素化，行下肢動脈造影確定動脈閉塞段或者狹窄段，置入V18導絲、0.014或0.035泥鰍導絲；對照組予以經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴張，研究組予以DCB擴張，擴張完成后再次行造影檢查，若病變血管剩余狹窄>50%或者出現(xiàn)嚴重限流性夾層，即放置自膨式裸支架。兩組術后1周內(nèi)均行低分子肝素抗凝治療，出院后予以阿司匹林100mg/d、利伐沙班5mg/d(終身服藥)。

1.3觀察指標:觀察兩組臨床指標[晚期管腔丟失(Late Lumen Loss，LLL)值、下肢動脈狹窄程度、下肢動脈最小管腔直徑(Minimum Lumen Diameter，MLD)、ABI]及術后恢復情況(惡性事件發(fā)生率、靶病變血管血運重建率、再狹窄率、Rutherford分級)。ABI=脛前或后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓(于小腿中段部位纏繞袖帶，氣囊對準脛前動脈，于小腿下端前部脛前動脈波動位置放置聽診器測定收縮壓，肱動脈收縮壓使用同一方式測定)。手術過程中與隨訪3個月內(nèi)病變血管管腔最小直徑差值為LLL值。選取彩超測定MLD。兩組術后給予隨訪，時間3個月，對Rutherford分級≤3級人數(shù)與>3級人數(shù)予以統(tǒng)計。靶病變血運重建判定標準：隨訪3個月內(nèi)病變血管再次出現(xiàn)閉塞或>75%嚴重狹窄，需予以旁路手術或PTA治療。再狹窄評定標準：隨訪3個月內(nèi)下肢動脈DSA或CTA檢查顯示再次閉塞或狹窄程度>50%。惡性事件包括截肢、壞疽。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較:兩組術后首日ABI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月ABI高于術后首日，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組術后3個月ABI較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后首日LLL值、下肢動脈狹窄程度、MLD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月LLL值、下肢動脈狹窄程度、MLD低于術后首日，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組術后3個月LLL值、下肢動脈狹窄程度較對照組更低，下肢動脈MLD更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

組別下肢動脈MLD(mm)術后首日 術后3個月 t PABI術后首日 術后3個月 t P研究組3.74±0.613.48±0.532.1340.0360.49±0.150.81±0.189.059<0.01對照組3.81±0.572.13±0.3416.790<0.010.51±0.160.65±0.173.978<0.01t0.55614.2210.6054.287P0.579<0.010.547<0.01

2.2兩組術后恢復情況比較:兩組術后3個月惡性事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組術后3個月靶病變血管血運重建率、再狹窄率及utherford分級≤3級率更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較n(%)

3 討 論

LEAOD是一種血管外科常見病癥，由于飲食習慣改變以及人均壽命延長等因素，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，發(fā)生機理主要為動脈粥樣硬化累及下肢動脈，早期階段癥狀不顯著，隨疾病進展可出現(xiàn)下肢疼痛、壞疽、潰瘍等癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)截肢甚至死亡[4]?，F(xiàn)階段，臨床治療LEAOD以血運重建為主要目標，PTA手術作為一種常用術式，具有操作簡便、禁忌癥少、耐受性好、依從性高等一系列優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸取代動脈搭橋、動脈內(nèi)膜剝脫等治療方式，療效良好，但術后易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，導致臨床應用推廣受限，因此如何減少術后再狹窄率，提升病變血管通暢率，已經(jīng)成為目前PTA研究的熱點之一[5]。

PTA術后再狹窄發(fā)生原因尚未完全明確，大部分學者認為支架內(nèi)再狹窄屬于動脈血管對內(nèi)膜損傷的過度愈合反應，包括血管重塑、新生內(nèi)膜組織過度增生、支架內(nèi)急慢性血栓形成等，且新生內(nèi)膜組織過度增生是導致再狹窄發(fā)生的一個重要因素[6]。手術期間球囊擴張可引起血管內(nèi)膜出現(xiàn)不同程度的損傷，過度暴露內(nèi)膜下膠原纖維可致使內(nèi)膜損傷位置血小板大量沉積形成血栓，且受損區(qū)域炎性反應可誘發(fā)血管平滑肌細胞過度增生，導致大量細胞外基質(zhì)合成，增加血管內(nèi)膜厚度，最終引起管腔狹窄[7]。PTA術中植入血管支架雖然可有效提升術后短期通暢率，但植入支架后產(chǎn)生的慢性刺激、內(nèi)膜下膠原組織暴露、血管內(nèi)皮細胞損傷等一系列因素會導致術后血管內(nèi)膜增生進一步加重，影響PTA療效。因此，尋找更為合理、有效的治療方式對改善LEAOD患者預后尤為必要。

近年來，下肢動脈缺血性病癥治療中DCB的應用范圍逐漸擴展，其主要由球囊表面覆蓋的藥物涂層及球囊擴張導管構成，涂層多處于球囊平直部分，以雷帕霉素、紫杉醇等為主要涂層藥物[8]。相關研究[9]顯示，動脈內(nèi)膜與涂層藥物接觸之后，涂層藥物可迅速被吸收并完成生物轉化，可對動脈內(nèi)皮細胞DNA合成產(chǎn)生持續(xù)性抑制，維持微管結構平穩(wěn)，避免紡錘絲或紡錘體形成，于分裂前期終止細胞分裂，在此基礎上對平滑肌細胞過度增生予以抑制，提示涂層藥物可有效緩解PTA治療過程中血管壁受到的炎性刺激；同時，DCB擴張可促使血管內(nèi)膜撕裂，使球囊表面的紫杉醇等抗增殖藥物快速擠壓至血管壁內(nèi)，進一步增強抗細胞增殖作用，避免術后再狹窄。本研究中，兩組術后3個月ABI高于治療前，且研究組術后3個月較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后3個月LLL值、下肢動脈狹窄程度、MLD低于術后首日，且研究組術后3個月LLL值、下肢動脈狹窄程度較對照組更低，下肢動脈MLD更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組術后3個月靶病變血管血運重建率、再狹窄率及utherford分級≤3級率更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后3個月惡性事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示LEAOD治療中DCB療效顯著，可進一步改善患者動脈狹窄狀況，提升其ABI值，促使下肢動脈血流快速恢復，降低再狹窄率，且惡性事件均較少，安全性高。但DCB治療中球囊表面可能出現(xiàn)藥物丟失狀況，尚未解決血管彈性回縮問題，所以無法完全取代支架植入術，必要時需行補救性支架植入術[10]。除此之外，DCB治療應注意以下幾點，即：①不能重復使用DCB，DCB釋放之后需再次擴張病變血管，嚴格控制術中藥物使用劑量，防止用藥不合理影響患者療效及安全。②DCB包裝打開之后應盡快進行手術操作，最大程度縮短球囊包裝打開至擴張于病變位置的時間，在此基礎上減少藥物至病變前的損失，通常情況下DCB包裝打開2min內(nèi)進入血管腔至病變位置，并予以行擴張操作。③通常情況下，擴張壓力控制在7～8 atm范圍內(nèi)，時間60s。④DCB長度應多于病變血管遠近端3～5mm。⑤DCB直徑應超過預擴球囊直徑1～2mm。⑤DCB不能直接擴張狹窄病變，應以充分預擴為前提使用。

綜上所述，DCB用于LEAOD治療中效果顯著，可進一步改善患者動脈狹窄狀況，提升ABI值，加速下肢動脈血流恢復，減少再狹窄與惡性事件率。但是，由于本研究以回顧性分析法，研究病例的選擇上缺乏客觀性，過于主觀，可能存在信息偏倚，且由于病例數(shù)少、觀察時間稍短等因素影響，結果有待驗證。