倪文婕， 王 欽， 王秀楠， 侯棟梁， 孫保錦 宋麗楠， 楊 慧， 劉驍蕾， 張 楠， 趙 磊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放療科, 北京 100038)

對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌行保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)為其標(biāo)準(zhǔn)治療模式。具有里程碑意義的ZOO11、IBCSG 23-01、AMAROS研究及近期發(fā)表的OTOASOR[1]研究結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性者，不清掃腋窩或腋窩放療后腋窩復(fù)發(fā)率均很低，分別為1.0%～1.5%和1.2%～2.0%，與腋窩清掃后腋窩復(fù)發(fā)率0.02%～1.7%接近。而腋窩清掃后上肢水腫增加[2]，因此對(duì)于完全符合Z0011研究標(biāo)準(zhǔn)的早期乳腺癌患者NCCN指南建議保乳術(shù)后可不行腋窩清掃，術(shù)后輔助全乳放療及全身系統(tǒng)治療。AMAROS研究的結(jié)果也顯示前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性早期乳腺癌患者腋窩放療與腋窩清掃能獲得相同結(jié)果，且水腫發(fā)生率更低。因此，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2021年發(fā)布的乳腺癌放射治療指南中對(duì)于T1～2期，前哨淋巴結(jié)1～2個(gè)陽(yáng)性且未行腋窩清掃患者，建議全乳高位切線野放療或調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)[3]。本研究擬參考ESTRO腋窩勾畫標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)估全乳調(diào)強(qiáng)放療時(shí)腋窩劑量覆蓋程度，并分析全乳+腋窩調(diào)強(qiáng)放療時(shí)正常組織受量情況，為臨床放療計(jì)劃實(shí)施提供參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入2020年11月至2021年11月本院放療科16例早期左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后女性患者為研究對(duì)象，年齡(53.3±9.5)歲。所有患者腋窩淋巴結(jié)臨床陰性；接受保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；CT定位圖象清晰，可勾畫腋窩淋巴結(jié)區(qū)?；紓?cè)全乳體積(489.2±166.6)cm3，腋窩I組體積(54.3±13.9)cm3，腋窩II組+胸肌間淋巴引流區(qū)體積(45.9±11.6)cm3?；颊咝g(shù)后放療為其標(biāo)準(zhǔn)治療，均簽署知情同意書(shū)。

1.2方 法

1.2.1定位及靶區(qū)勾畫：患者仰臥于體板上，選擇合適頭枕，雙手互握手腕置于額頭，雙上肢盡量外展。鉛絲標(biāo)記瘤床術(shù)痕，熱塑體膜固定且上端至下頜，用鉛點(diǎn)于體膜上直接標(biāo)記治療中心?；颊咂届o呼吸下行CT掃描，層厚5mm，上至頜下，下至肺底下5cm。CT圖像上傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)。全乳CTV定義為患側(cè)全乳腺，PTV：CTV前后左右外放5mm，上下外放10mm，收至皮下3mm～5mm。參考ESTRO標(biāo)準(zhǔn)勾畫腋窩I組、II組+胸肌間淋巴引流區(qū)，PTVn：全乳CTV+腋窩I組+II組+胸肌間淋巴引流區(qū)前后左右外放5mm，上下外放10mm，收至皮下3mm～5mm。

1.2.2計(jì)劃制定：應(yīng)用Monaco 5.11計(jì)劃系統(tǒng)，采用蒙特卡洛算法，6MV-X射線，計(jì)算網(wǎng)格0.3cm，不確定度為：per calculation 0.5%，在優(yōu)化計(jì)劃時(shí)，均使用Autoflash margin 3.0cm功能。處方劑量50Gy/2Gy/25f，要求靶區(qū)PTV/PTVn處方劑量≥95%，處方劑量的110%(55Gy)<3%。所有患者均設(shè)計(jì)4種計(jì)劃，在切線野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中(圖1.A IMRT，圖1.D IMRTn)，設(shè)置4個(gè)射野，其中兩野沿乳腺內(nèi)、外切線方向設(shè)置，其余兩野分別向前方間隔10度設(shè)置，總子野數(shù)限制在40個(gè)左右；在容積調(diào)強(qiáng)弧形(Volume intensity modulated arc radiotherapy,VMAT)計(jì)劃中(圖1.B VMAT，圖1.E VMATn)，射野條件以310度為起始角度，準(zhǔn)直器角度為0度，旋轉(zhuǎn)210度的對(duì)偶弧。圖1.C和圖1.F為相應(yīng)的劑量體積直方圖。記錄各計(jì)劃的劑量學(xué)參數(shù)。

圖1 4種計(jì)劃設(shè)計(jì)的劑量分布及劑量體積直方圖

1.2.3正常組織限量：根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺癌放射治療指南建議[3]，患側(cè)肺平均劑量(Dmean)<15Gy，患側(cè)肺受到5Gy照射的體積占患肺總體積的百分比(V5)<50%，V20<30%；心臟Dmean<8Gy，V5<40%；對(duì)側(cè)乳腺Dmean<5Gy。

1.2.4數(shù)據(jù)采集：靶區(qū)均勻度(Homogeneity index，HI)HI=D5/D95，D5為靶區(qū)內(nèi)5%體積所達(dá)到的劑量，D95為靶區(qū)內(nèi)95%體積所達(dá)到的劑量。靶區(qū)適形度(Conformal index,CI)CI=VRI/TV，TV為待評(píng)價(jià)靶區(qū)的體積，VRI為靶區(qū)處方劑量等劑量線的體積。用平均劑量評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)肺和冠狀動(dòng)脈左前降支(Left anterior descending branch,LAD)的受量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0軟件，定量資料符合正態(tài)性，則兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，三組比較采用單向方差分析，非正態(tài)性資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1全乳IMRT與VMAT計(jì)劃腋窩劑量覆蓋情況：IMRT與VMAT計(jì)劃比較，腋窩I組的Dmean、V20、V30、V40、V45兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，V50的劑量IMRT組高于VMAT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)；腋窩II組+胸肌間淋巴引流區(qū)的Dmean、V30、V40、V45、V50劑量IMRT均高于VMAT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，V20的劑量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。IMRT與VMAT的HI分別為1.071±0.01與1.074±0.01(P=0.471)，CI分別為0.753±0.03與0.857±0.04(P<0.001)。

表1 全乳計(jì)劃腋窩的劑量學(xué)特點(diǎn)

2.2全乳+腋窩IMRTn與VMATn計(jì)劃靶區(qū)參數(shù)：兩種計(jì)劃均能達(dá)到要求的95%PTVn 50Gy處方劑量，但與全乳計(jì)劃相比，靶區(qū)CI下降、HI無(wú)明顯差異，IMRTn與IMRT的CI分別為0.698±0.05與0.753±0.03(P=0.001)，HI分別為1.064±0.01與1.071±0.02(P=0.085)；VMATn與VMAT的CI分別為0.835±0.03與0.857±0.04(P=0.018)，HI分別為1.075±0.01與1.074±0.01(P=0.868)。

2.3全乳切線野計(jì)劃與全乳+腋窩計(jì)劃正常組織受量比較：表2為IMRT、IMRTn、VMATn三組計(jì)劃之間正常組織受量的整體比較，結(jié)果顯示患肺Dmean、V5、V30和對(duì)側(cè)乳腺Dmean三組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；挤蜼20、心臟、LAD、對(duì)側(cè)肺受量三組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表3為整體比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行多重比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。IMRTn患肺Dmean稍高于IMRT(P=0.044)；IMRTn與VMATn患肺V5均高于IMRT(P<0.001)。VMATn對(duì)側(cè)乳腺Dmean較IMRT稍有增加(P=0.006)。

表2 不同計(jì)劃的正常組織受量

表3 整體比較有差異者多重比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)P值

3 討 論

乳腺腋窩的勾畫標(biāo)準(zhǔn)除早年RTOG指南，近期也發(fā)表了ESTRO指南[4]。Duma等[5]指出ESTRO和RTOG腋窩勾畫指南均能很好的覆蓋高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，但ESTRO勾畫指南能更好的保護(hù)健康的淋巴系統(tǒng)，使其成為目前臨床首選的腋窩勾畫指南。Novikov等[6]也利用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描方式顯示1～3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者前哨淋巴結(jié)圖譜，驗(yàn)證了RTOG和ESTRO指南中淋巴結(jié)勾畫的準(zhǔn)確性，且ESTRO指南中I組腋窩的后界向前移動(dòng)是安全的，這將有助于減少肺和心臟的受照劑量。因此本研究參考ESTRO指南進(jìn)行腋窩勾畫，評(píng)估全乳調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)下腋窩意外受照的劑量，并分析全乳+腋窩調(diào)強(qiáng)放療時(shí)正常組織的受量，為臨床保乳保腋窩術(shù)后需要腋窩照射患者提供參考。

本研究全乳IMRT和VMAT放療計(jì)劃中腋窩均僅受到部分照射，靶區(qū)劑量覆蓋較低，這與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究報(bào)道結(jié)果一致[7,8]。Schmitt等[9]綜述了全乳放療不同照射技術(shù)時(shí)腋窩淋巴結(jié)意外受照的劑量，各研究中腋窩受照劑量異質(zhì)性較大，標(biāo)準(zhǔn)野三維適形放療腋窩I組、II組Dmean分別為22.0Gy～43.5Gy、3.0Gy～35.6Gy；高切線野三維適形放療腋窩I組、II組Dmean分別為38.0Gy～49.7Gy、11.0Gy～47.1Gy；IMRT放療腋窩I組、II組Dmean分別為14.5Gy～42.6Gy、3.4Gy～35.0Gy。Jo等[10]比較了三維適形放療和VMAT放療時(shí)腋窩的劑量學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果顯示VMAT有更好的靶區(qū)覆蓋和正常組織保護(hù)效果，還能減少腋窩受照劑量，因此降低放療相關(guān)淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中VMAT較IMRT也能使腋窩受照劑量更低，靶區(qū)適形度更優(yōu)，對(duì)于不需要腋窩照射的患者能更好的保護(hù)健康淋巴系統(tǒng)，而對(duì)于高?；颊?，意外受照的腋窩劑量是否能轉(zhuǎn)化為治療效果還需長(zhǎng)期研究結(jié)果證實(shí)。

乳腺癌長(zhǎng)期存活患者的遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)越來(lái)越受到臨床的關(guān)注，怎樣保證療效的同時(shí)降低遠(yuǎn)期毒性是現(xiàn)代治療的目標(biāo)。Jacobson等[11]研究結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)切線野照射時(shí)腋窩劑量的增加會(huì)導(dǎo)致患側(cè)肺V20的增加。Wang等[12]在CT定位圖像上按照ESTRO指南勾畫腋窩，比較AMAROS腋窩放療布野方式(前后布野為主)和高位切線野放療時(shí)劑量學(xué)特征，結(jié)果顯示AMAROS布野方式腋窩劑量高于高位切線野(分別為48.2Gy～52.0Gy與1.5Gy～39.4Gy)，但也明顯增加了患肺劑量：Dmean分別為18.6Gy和9.1Gy，V10分別為46.8%和23.2%，V20分別為39.3%和17.1%，V30分別為34.2%和13.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然AMAROS布野方式能保證腋窩處方劑量，但正常組織受量明顯高于指南要求的劑量限制，臨床應(yīng)用性差。本研究中全乳+腋窩的IMRTn和VMATn計(jì)劃不僅能使腋窩達(dá)到要求的處方劑量，患肺的V5較全乳IMRT僅增加5%～7%，V20未增加，而彭冉等[8]研究中全乳+腋窩計(jì)劃使患肺V5由31.7%增至51.8%，V20由17.1%增加至34.2%，明顯高于本研究。此外，本研究中對(duì)側(cè)乳腺、心臟受量也明顯低于要求的劑量限值，LAD以及對(duì)側(cè)肺組織的受量也并未增加。因此，本研究中全乳+腋窩調(diào)強(qiáng)計(jì)劃正常組織受量安全可接受。

本研究的局限性是回顧性研究，且靶區(qū)設(shè)計(jì)均未考慮瘤床加量的情況，這也是今后計(jì)劃分析的部分。

綜上，本研究顯示全乳放療時(shí)腋窩劑量不足，全乳+腋窩調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃能使靶區(qū)滿足處方劑量，且正常組織受量低于劑量限制的要求，在臨床工作中具有可行性，對(duì)于需要腋窩照射患者可以參考。