陳曉涵 付守強 朱曉云 劉喜明△

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

安宮牛黃丸是中醫(yī)治療熱閉急癥的“涼開三寶”之一，具有清熱解毒、豁痰開竅的功效，中醫(yī)經(jīng)典的丸藥代表。根據(jù)現(xiàn)代文獻研究，將安宮牛黃丸的功效總結為清熱解毒、鎮(zhèn)靜開竅等，臨床上常用于治療中風、腦出血、敗血癥、中毒性腦病等疾病的治療，特別是臨床危重癥方面，療效突出［1］。但文獻對于安宮牛黃丸的源流考析尚存空白。知其然而應當知其所以然，本文嘗試從安宮牛黃丸的古代文獻記載中，管窺安宮牛黃丸的發(fā)展脈絡，探求其源流，分析其成方內(nèi)涵，從而進一步體會安宮牛黃丸的臨床效用，以期更好地服務于臨床工作。

1 溯本追源，宗于萬全

歷代方書中載有眾多以牛黃清心丸命名的方劑，且組成各不相同，故文獻中常常將最早出現(xiàn)在《太平惠民和劑局方》中的牛黃清心丸追溯為安宮牛黃丸的祖方。根據(jù)《太平惠民和劑局方·卷一》原文記載“牛黃清心圓，治諸風緩縱不隨，語言謇澀，心怔健忘，恍惚去來，頭目眩暈，胸中煩郁，痰涎壅塞，精神昏憒。又治心氣不足，神志不定，驚恐怕怖，悲憂慘戚，虛煩少睡，喜怒無時，或發(fā)狂癲，神情昏亂。白芍藥、麥門冬（去心）、黃芩、當歸（去苗）、防風（去苗）、白術各一兩半；柴胡、桔梗、芎、白茯苓（去皮）、杏仁（去皮、尖，雙仁，麩炒黃，別研）各一兩二錢半；神曲（研）、蒲黃（炒）、人參（去蘆）各二兩半；羚羊角末、麝香（研）、龍腦（研）各一兩；肉桂（去粗皮）、大豆黃卷（碎炒）、阿膠（碎炒）各一兩七錢半；白蘞、干姜（炮）各七錢半；牛黃（研）一兩二錢；犀角末二兩；雄黃（研飛）八錢；干山藥七兩；甘草（銼，炒）五兩；金箔一千二百箔，內(nèi)四百箔為衣；大棗（蒸熟，去皮、核，研成膏）一百枚。上除棗、杏仁、金箔、二角末及牛黃、麝香、雄黃、龍腦四味外，為細末。入余藥和勻，用煉蜜與棗膏為圓，每兩作一十圓，用金箔為衣。每服一圓，溫水化下，食后服之。小兒驚癇，即酌度多少，以竹葉湯溫溫化下”［2］。但細辨考證《局方》之牛黃清心丸，用歸芎芍膠、參術苓草山藥等養(yǎng)血、補氣之藥甚多，急病而緩藥多，顯然與方后所言熱閉心包、痰濁壅盛的適應證相沖突。見表1。

故考慮此方或是因古文錯簡混入了《金匱要略》薯蕷丸的組成［薯蕷丸組成：薯蕷三十分；當歸、桂枝、干地黃、曲、豆黃卷各十分；甘草二十八分；芎、麥門冬、芍藥、白術、杏仁各六分；人參七分；柴胡、桔梗、茯苓各五分；阿膠七分；干姜三分；白斂二分；防風六分；大棗百枚（為膏）；右二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑］［3］（具體對比詳見表2），從而致使全方冗雜混亂，攻邪而力不專，開竅而勢不銳，不應為熱閉心包證的祖方。王子接在《絳雪園古方選注》中評價道“牛黃清心丸，古有數(shù)方，其義各別，若治溫邪內(nèi)陷包絡神昏者，唯萬氏之方為妙”［4］。此處萬氏之方即是指萬氏牛黃清心丸。

表2 《太平惠民和劑局方》牛黃清心丸與《金匱要略》薯蕷丸對比表

而萬氏牛黃清心丸，即明代萬全《痘疹世醫(yī)心法》中所載的牛黃清心丸，為與其他同名方劑區(qū)別，張介賓在《景岳全書》中首次添加“萬氏”二字命名此方。原書用“小川連（五錢）、青子芩（三錢）、焦山梔（三錢）、辰砂（錢半）、廣郁金（三錢）、西牛黃（三分）。共研細末，臘雪水調(diào)神曲為丸，如黍米大，每服七八丸，燈心湯下”［5］。具體詳見表3。

表3 《痘疹世醫(yī)心法》牛黃清心丸與安宮牛黃丸對比表

方中以牛黃為君，清心開竅，藥力入于心之包絡，用芩、連、梔苦寒清泄內(nèi)迫心包的溫熱之邪，同時配伍郁金開竅通閉，朱砂重鎮(zhèn)安神。一方之中具開竅、重鎮(zhèn)、清熱、寧心四法，相佐相成，為后世安宮牛黃丸組方所宗。而萬全記載原方用于治療“溫邪內(nèi)陷，熱入心包，身熱煩躁，神昏譫語；中風痰熱內(nèi)閉，神昏語謇，及小兒驚風，發(fā)熱抽搐”等證亦與安宮牛黃丸適應證近乎相同。而在《重訂廣溫熱論》之消化法篇中，有載“痰迷清竅，當以昌陽瀉心湯、沈氏六神湯二方，隨癥加減，癥輕加萬氏牛黃丸及珠黃散等，癥重加牛黃清心丸、新定牛黃清心丸、安宮牛黃丸”。其中，對于“迨陷入心包，妄言妄見，疑鬼疑神，其邪陷漸深而重”者，戴氏先以茶竹燈心湯（細芽茶五分，卷心竹葉三十片，燈心兩小帚）調(diào)下萬氏牛黃丸一顆至二顆，每多奏效。若服后猶不清醒，反昏厥不語，全不省人事者，則邪熱直陷心臟，極深而重，急用新定牛黃清心丸或安宮牛黃丸”［6］。由此可知，萬氏牛黃丸與安宮牛黃丸所治相似，唯分輕重。進一步推斷萬氏牛黃清心丸為安宮牛黃丸之祖方。

2 補其不足，成于葉桂

后世醫(yī)家運用萬氏牛黃清心丸時，發(fā)現(xiàn)其亦有不足之處。蓋溫熱之邪逆?zhèn)餍陌?，君位受擾；熱陷厥陰，閉竅動風，此等危急重癥，須芳香重劑辟穢化濁方能辛透開竅，金石諸藥重鎮(zhèn)定驚才能固護心神。而萬氏此方清熱有余，開竅醒神之力卻不足：因方中除用牛黃外，芳香開竅只選郁金，重鎮(zhèn)定驚只有朱砂，僅適用于熱閉心包之輕證。故后世醫(yī)家在運用此方治療熱陷包絡諸證的化裁創(chuàng)新思路，往往是增加開竅醒神的藥力。在《醫(yī)學芻言》中有載，王旭高常用芳香開竅之石菖蒲煎湯送服萬氏牛黃清心丸，并稱若服此丸“開之不應，用珠珀犀黃散”，即添用諸多金石重鎮(zhèn)之品鎮(zhèn)固心神［7］。

而葉天士更是化裁運用萬氏牛黃清心丸的集大成者，《溫熱論》中提到“（舌色）純絳鮮澤者，包絡受病也……外熱一陷，里絡就閉，非菖蒲、郁金所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類，以開其閉，恐其昏厥為痙也”［8］?！杜R證指南醫(yī)案》中更運用此方，多達13案，案中多稱之為“牛黃丸”，有時亦稱之為“牛黃清心丸”或“周少川牛黃丸”，根據(jù)其書后附錄集方記載，其實就是“萬氏牛黃清心丸”的簡稱。所謂“周少川”之名，據(jù)清代毛世洪《醫(yī)學三信編》記載，乃是當時廣東地區(qū)一制藥商賈，其人“四海馳名，用之立效”［9］。

在這13案中，葉氏運用萬氏牛黃清心丸的顯著特點，在于極注重隨證配伍煎取湯藥以送服此丸，以增強“清熱開郁”“芳香逐穢”之力。若暑入心營致“神昏如寐”，則煎取犀角、連翹心、竹葉心、石菖蒲等輕清辛透之品開達心包郁熱，并用滑石清暑利竅；若三焦?jié)駸嵊糇?，則煎取苡仁、茯苓皮、豬苓、大腹皮、通草等“芳香通神、淡滲宣竅”；若溫毒閉結內(nèi)竅，則煎取犀角、連翹、銀花等，并合入金汁，以芳香逐穢、透邪解毒；若濕熱聚結心胸，則煎取川連、黃芩、半夏、枳實、姜汁，以辛苦開泄，“宣解里熱之郁”，等等。簡而言之，葉氏通過配伍芳香、辛散、淡滲諸法，驅(qū)散暑溫、濕熱、疫毒等穢濁邪氣，給邪以出路，從而達到增強萬氏牛黃清心丸辟穢化濁開竅的作用。

3 制丸成方，定于吳瑭

吳鞠通的學術思想受葉天士影響較深，據(jù)統(tǒng)計，《溫病條辨》一書中有近半數(shù)條文直接轉(zhuǎn)錄自葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，其中更有一百余首方劑乃承襲于葉氏醫(yī)案的原處方加以命名而成。故吳鞠通在《溫病條辨》自序中稱贊“惟葉天士持論平和，立法精細”［10］。且吳鞠通言安宮牛黃丸治療邪熱內(nèi)閉心包的神昏譫語及內(nèi)陷厥陰的痙厥等癥，此種癥狀描述及病機分析與葉天士對于牛黃清心丸的運用幾乎完全對應。故推知吳鞠通創(chuàng)制安宮牛黃丸的學術思想很可能來源于葉氏運用萬氏牛黃清心丸的治療經(jīng)驗。

吳鞠通繼承葉氏煎湯送服牛黃丸以助開竅之法，重新創(chuàng)制牛黃丸的藥物組成，在制丸時大量使用芳香辟穢及重鎮(zhèn)定驚之品，最終形成安宮牛黃丸方。吳鞠通在《溫病條辨》中，可見涉及牛黃丸的條文有7條，分別見于：第5條、第9條、第16條、第17條、第53條、第56條、第79條及《小兒痙病瘛病共有九大綱論》中《客忤痙》篇、《風溫痙》篇、《暑痙》篇。所謂“安宮”者，心之包絡作為宮墻護衛(wèi)，代君主之官受邪，避免心之包宮受穢濁邪氣擾亂即為“安宮”。具體組方見于《溫病條辨·卷一·上焦》篇第16條“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹，汗出過多者，必神昏譫語……神昏譫語者，清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之”。方藥組成為“牛黃、郁金、犀角、黃連、黃芩、山梔、朱砂、雄黃各一兩，梅片、麝香、各二錢五分，珍珠五錢、金箔衣。上為極細末，煉老蜜為丸，每丸一錢，金箔為衣，蠟護”。安宮牛黃丸在萬氏牛黃清心丸基礎上繼承與發(fā)展：1）重用牛黃為君藥，牛黃具有解高熱、開內(nèi)竅的功效，吳氏言其“得日月之精，以通心主之神”，為治療熱閉心包、神昏譫語之要藥；2）沿用芩連梔三藥苦寒直折，清心包絡之實火，避免溫熱邪氣進一步內(nèi)迫君位生變；3）轉(zhuǎn)郁金一味為精石草木“四香”以開竅透邪，萬氏牛黃清心丸僅用郁金芳香辟穢，而吳鞠通則提出“郁金，草之香；梅片，木之香；雄黃，石之香；麝香，乃精血之香”，以此四香合用極大地增加了芳香辟穢開透之力，“使閉錮之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出，而邪穢自消，神明可復也”；4）補朱砂一將，為督戰(zhàn)“四帥”以鎮(zhèn)固心神。安宮牛黃丸中沿用朱砂清心火鎮(zhèn)心神，并添犀角涼營透熱，珍珠咸寒補腎水通心腎，更用金箔為衣墜痰濁，共同起到重鎮(zhèn)定驚、固護心神之效，故吳鞠通稱四者為“督戰(zhàn)之主帥”，為治療心神受擾時發(fā)揮著至關重要的作用；5）活用煎湯送服之法，應對虛實進退之變。丸有成方，而病無定法。葉氏根據(jù)穢濁邪氣的類型，選用不同的宣透之品煎湯送服牛黃丸，而吳鞠通亦活用此法應對病機的虛實變化，提出“脈虛者，人參湯下；脈實者，銀花薄荷湯下”，示人以扶正與祛邪進退權衡之妙。故吳鞠通還提出安宮牛黃丸可“兼治飛尸卒厥，五癇中惡，大人小兒痙厥之因于熱者”?！稖夭l辨·卷二·中焦篇》第17條中提到的牛黃承氣湯，雖另起方名，然本方亦可視為由安宮牛黃丸隨證加減化裁而出：牛黃承氣湯即用安宮牛黃丸二丸，化開，調(diào)生大黃末三錢。原文指出“邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之”“以牛黃丸開手少陰之閉，以承氣急瀉陽明，救足少陰之消，此二少陰合治法也”。

4 結語

尊古而不泥古，安宮牛黃丸廣泛運用于現(xiàn)代臨床，尤其可臨床活用，結合現(xiàn)代醫(yī)學，揚長避短，安宮牛黃丸被賦予了更多的期待。文獻表明，安宮牛黃丸具有解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗驚厥、復蘇及腦保護等作用［11-13］，在腦保護方面，不僅對腦缺血再灌注損傷具有保護作用［14］，還可有效改善腦組織供血［15-16］。而臨床上安宮牛黃丸除了對于腦梗死、腦膜炎、腦出血、病毒性腦炎等腦系疾病有明顯的療效外［17-23］，安宮牛黃丸對于對中風［24］、高熱［25-27］、驚厥［28］、熱射?。?9］、白血?。?0］、敗血癥［31］、重型肝炎［32-33］、嬰幼兒重癥肺炎［34］、手足口?。?5］等疾病的治療皆發(fā)揮了積極的臨床作用。

本文通過梳理相關文獻資料，考證了安宮牛黃丸演變發(fā)展史，發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸的成方并非一蹴而就，而是在歷史洪流中由各醫(yī)家不斷發(fā)揮、完善從而得到發(fā)展。簡言之，即祖方為明代萬全《痘疹世醫(yī)心法》中所載的牛黃清心丸，清代葉天士在萬氏之法上有所增補，清代醫(yī)家吳鞠通在歷代醫(yī)家運用化裁的基礎上，繼承發(fā)揮，最終成方定于《溫病條辨》，書中抑或簡稱為“牛黃丸”。安宮牛黃丸是一個極具開發(fā)潛力的中醫(yī)經(jīng)典名方，雖然安宮牛黃丸藥味之間的相互作用及作用機制尚不明朗，亟待進一步的深入研究，但在正確的中醫(yī)辨證施治的指導下，安宮牛黃丸的療效仍不容忽視。隨著安宮牛黃丸的出處明確，組方內(nèi)涵漸清，加之對其現(xiàn)代藥理學及臨床研究不斷完善以作支撐，安宮牛黃丸能作為更加穩(wěn)定的中醫(yī)產(chǎn)品投入臨床，服務社會。