吳玉苗 雍亞云 叢媛媛 王上福 李偉偉△

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

病毒性心肌炎（VMC）是病毒侵犯心肌所致，以局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)椴±砀淖兊募膊?。部分可伴有心包或心?nèi)膜炎癥改變。本病在中醫(yī)沒有特定的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可屬于“心悸”“怔忡”“風(fēng)溫”等范疇，而《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將其規(guī)范為“心癉”［1］。臨床以心悸、胸悶、發(fā)熱、乏力、氣短、面色蒼白、肢冷、多汗為主要臨床表現(xiàn)，部分嬰兒癥狀可不典型。本病的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)認(rèn)為是與病毒感染、自身免疫反應(yīng)、遺傳等因素有關(guān)［2］。在流行期間嬰兒發(fā)病率可達(dá)50%，且較往年呈上升趨勢(shì)［3-4］。部分患兒預(yù)后不良。

VMC缺乏特異性癥狀，結(jié)合心悸、胸悶、發(fā)熱等癥狀表現(xiàn)，筆者認(rèn)為可以傷寒六經(jīng)或溫病衛(wèi)氣營(yíng)血理論為依據(jù)進(jìn)行論治。若感受寒邪，從皮毛、口鼻而入，表現(xiàn)為心慌、心前區(qū)疼痛不適可從傷寒六經(jīng)論治。若感受溫邪，從口咽而入，表現(xiàn)為低熱、心悸、胸悶等，從溫病衛(wèi)氣營(yíng)血論治?，F(xiàn)將具體論治思路分析如下，和同道分享。

1 從傷寒辨治

1.1 太陽(yáng)少陰并病 太陽(yáng)為諸經(jīng)藩籬，主一身之表，又小兒肌膚薄，藩籬疏，易感受外邪，首犯太陽(yáng)，若太陽(yáng)病未解，表里相傳，內(nèi)陷手少陰心經(jīng)，導(dǎo)致太陽(yáng)少陰并病，出現(xiàn)心悸、心煩、胸悶、心前區(qū)不適或疼痛等癥，正如《難經(jīng)》曰“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，故可選用桂枝系列方劑以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，養(yǎng)心脈治療［5］。汗為心之液，汗出過多，耗傷心陽(yáng)，心陽(yáng)不振則鼓動(dòng)無力，心下悸動(dòng)，可用桂枝甘草湯，如《傷寒論》所言“發(fā)汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。方中用桂枝入心，辛溫以通心陽(yáng)，炙甘草甘溫益氣，二藥合用，辛甘化陽(yáng)，以振奮心陽(yáng)，悸動(dòng)自止［6］。若太陽(yáng)病失治或病后調(diào)理不善，進(jìn)一步損傷心陽(yáng)出現(xiàn)漏汗不止，心陽(yáng)失于溫煦，心中悸動(dòng)不安，可用桂枝加附子湯溫通心陽(yáng)，方中用附子辛熱，守而不走，溫養(yǎng)相、君二火，桂枝走而不守，通心陽(yáng)，此方合用，可達(dá)溫心陽(yáng)，通心脈之功。此三方按方證對(duì)應(yīng)之證治，均對(duì)病毒性心肌炎有調(diào)治作用。

若太陽(yáng)病誤治后出現(xiàn)心悸怔忡、氣上沖胸者，用桂枝加桂湯，在桂枝湯的基礎(chǔ)上加大桂枝的用量，以達(dá)溫通心陽(yáng)、平?jīng)_降逆之功［7］。太陽(yáng)病不解，邪入少陰，損傷心氣心血，出現(xiàn)心悸、面色蒼白、乏力者，用桂枝新加湯以通心陽(yáng)、益心血。本方以桂枝湯加芍藥、生姜各一兩，人參三兩而成，方中以桂枝、炙甘草辛甘化陽(yáng)以溫心陽(yáng)，生姜、大棗、炙甘草調(diào)中陽(yáng)，人參、芍藥、炙甘草酸甘化陰大補(bǔ)心中氣血。

傷寒表邪不解，傳于中焦，如《素問·熱論》曰“傷寒一日，巨陽(yáng)受之……二日陽(yáng)明受之”，且按仲景六經(jīng)傳變規(guī)律，太陽(yáng)受邪，可順經(jīng)傳至陽(yáng)明經(jīng)，故感邪二、三日時(shí)，邪傳至陽(yáng)明，阻滯中焦，此時(shí)少陰君火下降通路受阻而隔滯于上，少陰君火因中焦有邪阻隔在上妄動(dòng)而出現(xiàn)心中悸而煩，故主以小建中湯，正如《傷寒論》所言“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。本方是以桂枝湯為基礎(chǔ)，倍芍藥加飴糖而成。方中飴糖配桂枝辛甘化陽(yáng)，溫中焦而補(bǔ)脾虛，芍藥配甘草酸甘化陰，緩急止痛而補(bǔ)脾土，諸藥合用可暢通中焦，溫通中陽(yáng)，使少陰君火下降之路順暢，以溫暖腎水，腎水上濟(jì)心火，以制妄動(dòng)心火，形成心腎相交，水火既濟(jì)的格局。若因上中焦之氣不足，可加黃芪而形成黃芪建中湯的證治。

1.2 邪入少陰經(jīng) 《小兒要證直決》曰“五臟所主，心主驚……虛則臥而悸動(dòng)不安”，若太陽(yáng)表邪直飛少陰心經(jīng)，可出現(xiàn)心陽(yáng)、心陰、心血不足之候，癥見心動(dòng)悸，脈結(jié)代，即用炙甘草湯滋陰養(yǎng)血，通陽(yáng)復(fù)脈，如《傷寒論》云“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。方中炙甘草、人參、大棗補(bǔ)中焦脾土以生氣血；生地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血，寧心復(fù)脈；桂枝、生姜溫陽(yáng)通脈；清酒振奮心陽(yáng)，助心行血，療效較佳［8］。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“水為陰，火為陽(yáng)”，心為離火，腎屬坎水，若邪傳少陰，日久暗耗心腎陰精，以致坎水不足，離火旺盛，且小兒“心常有余”，更致心火亢盛，從而形成心腎不交，水火不濟(jì)的“否態(tài)”，出現(xiàn)心煩、心悸不得臥、心動(dòng)過速者，可用黃連阿膠湯［9］以補(bǔ)坎水、降離火，形成水火既濟(jì)，心腎相交的“泰相”，亦對(duì)病毒性心肌炎有效。

若心氣本虛，邪正交爭(zhēng)，正不勝邪，心陽(yáng)虛脫；或過汗、過下致心陽(yáng)暴脫，出現(xiàn)心悸不安、面色蒼白、心胸憋悶、大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕等癥，可用參附龍牡救逆湯益心氣，通心陽(yáng)，回陽(yáng)救逆，方中附子溫腎中元陽(yáng)，以通心脈，人參大補(bǔ)心氣心血，以貫心脈，龍骨、牡蠣使上浮心陽(yáng)歸于本位，全方合用達(dá)到“君火以明，相火以位”之目的［10］。

2 從溫病論治

2.1 外感溫?zé)嵝岸?葉天士云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，小兒肺臟尤嬌，衛(wèi)外不固，外感溫?zé)嶂皬囊鬃钥诒嵌耄追阜涡l(wèi)，然“溫邪熱變最速”，且小兒為“純陽(yáng)”之體，易于傳變，更易內(nèi)竄心營(yíng)，損傷心營(yíng)，此為小兒心癉的主要病因病機(jī)，基于此，可形成衛(wèi)營(yíng)同病、氣營(yíng)同病或逆?zhèn)餍陌淖C候。治療上應(yīng)遵循衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的原則。其中屬衛(wèi)營(yíng)同病者，常表現(xiàn)為發(fā)熱、惡風(fēng)、頭痛、咽痛等衛(wèi)表證，同時(shí)有胸悶、心悸、低熱、身熱夜甚等熱漸入心營(yíng)的表現(xiàn)，正如葉天士曰“若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐”，結(jié)合《溫病條辨·上焦篇》第16條，銀翹散去豆豉加細(xì)生地黃牡丹皮大青葉倍玄參方，筆者常用太子參易玄參，從而宣通衛(wèi)氣、涼營(yíng)養(yǎng)心。氣營(yíng)同病者，常表現(xiàn)為身熱不退、入夜尤甚、夜寐不安、心煩、心悸、多汗、舌紅絳者，結(jié)合《溫病條辨·上焦篇》第10條玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參。葉天士云“如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬”，故在本證亦可加犀角、竹葉以清心涼營(yíng)。逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)壯熱、神昏、譫語(yǔ)、心悸、胸悶胸痛、舌絳者，可用清宮湯合安宮牛黃丸以清心涼營(yíng)，解毒開竅。

2.2 外感濕熱溫毒 感受濕熱溫毒之邪，自口咽而入，內(nèi)犯脾胃，脾胃受邪，別通于心包可引起心悸、胸悶、或頭暈、困倦、乏力等心癉的表現(xiàn)［11］。后世醫(yī)家根據(jù)李梴《醫(yī)學(xué)入門》“臟腑別通”及開闔樞理論，提出了完整的臟腑別通理論體系，包括中焦陽(yáng)明胃與厥陰心包別通［12］，故濕熱內(nèi)犯陽(yáng)明，易傳心包，形成胃心同病。若濕熱并重者，可用葛根芩連湯加薤白方；熱重于濕者，可用牛黃承氣湯加薤白方，基于《靈樞·五味》所言“心病者，宜食麥、羊肉、杏、薤”，因而葉天士治陽(yáng)明胃病常用薤白，稱其宣陽(yáng)疏滯［13］。同時(shí)葉天士有云“如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品”，故在本證也可加犀角、花露以清氣涼營(yíng)。根據(jù)臟腑別通理論，針灸治療心系病也可獲得良效［14］。

熱病易化燥傷陰，在本病恢復(fù)期，熱邪雖去，然心氣陰受損，可用生脈散加黃芪、丹參方以益心氣、養(yǎng)心陰、通心脈。慎用大補(bǔ)陽(yáng)氣之藥，因小兒本為純陽(yáng)之體，急于溫陽(yáng)恐引動(dòng)體內(nèi)濕熱之邪，致死灰復(fù)燃，疾病再?gòu)?fù)；若余熱未清，即使陰虛，不可只用滋陰養(yǎng)陰之品，以免過于滋膩，反礙清解余熱［15］。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男性，14歲，2020年6月2日因發(fā)熱、嘔吐、解稀爛便1 d來診，患兒訴1 d前因飲食不潔后出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物3～4次，食入即吐，解稀爛便，3～4次/d，未見黏液及柏油樣便，發(fā)熱，熱峰38.8℃，偶有胸悶，上腹部隱痛，無咳嗽咳痰，無心慌，無胸痛等，自行服用“保濟(jì)丸”，癥狀未有好轉(zhuǎn)，遂至我院住院治療，入院癥見：發(fā)熱，體溫38.2℃，稍感惡心，乏力，偶有心慌胸悶，上腹部隱痛，無肌肉酸痛，無寒戰(zhàn)抽搐，無胸痛，無頭暈頭痛，納寐尚可，解稀爛便，每日4次，小便調(diào)，近2 d體質(zhì)量下降1.5 kg。形體消瘦，面色蒼黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈數(shù)。查心肌酶：肌酸激酶（CK）909 U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）45 U/L。心肌肌鈣蛋白（CTNT）定量：1 404 ng/L；肝腎功、電解質(zhì)、甲功、風(fēng)濕、血培養(yǎng)、咽拭子未見異常。心電圖：1）竇性心律；2）ST-T改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6ST段抬高）。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：1）竇房結(jié)至心房游走性心律；2）房性逸搏；3）偶發(fā)房性早搏；4）偶發(fā)室性早搏；5）加速性房性逸搏心律；6）ST-T改變；7）心律變異性正常；8）心室晚電位陰性。心臟彩超：左心功能EF 56%。西醫(yī)診斷：急性腹瀉病。中醫(yī)診斷：泄瀉-足少陽(yáng)膽腑證合手太陽(yáng)小腸腑證。治以疏解少陽(yáng)、清利小腸。予小柴胡湯合五苓散加減：姜半夏10 g，柴胡20 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，炒白扁豆 10 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，桂枝8 g，大棗12 g，山藥20 g。服藥3劑后，患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無腹瀉腹痛，仍時(shí)感心慌、胸悶、乏力，舌紅、苔少、脈細(xì)。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心悸—心血不足，氣陰兩虛。治以益氣滋陰養(yǎng)血、通陽(yáng)復(fù)脈定悸為法。予炙甘草湯加減：炙甘草20 g，火麻仁10 g，熟地黃20 g，麥冬10 g，干姜10 g，黨參10 g，桂枝10 g，大棗10 g。服藥6劑后，癥狀基本消失，復(fù)查CTNT定量：21.34 ng/L，心肌酶正常。心電圖：竇性心動(dòng)過緩伴不齊（心室率58 bpm）。守上方，再服7劑后，癥狀消失，復(fù)查心肌酶、CTNT定量正常。心電圖：竇房結(jié)內(nèi)游走心律。心臟彩超：左心功能EF 68%。隨訪1個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按：該患兒邪從口入，入于陽(yáng)明胃，順經(jīng)傳于少陽(yáng)，故見嘔吐，傳于太陽(yáng)小腸府，形成“經(jīng)腑同病”，又下迫大腸，故出現(xiàn)發(fā)熱、泄瀉，此時(shí)用小柴胡湯合五苓散以疏解少陽(yáng)，清利濕熱，有“利小便，以實(shí)大便”之功，服藥后外邪已解，上癥消失，然太陽(yáng)小腸逆?zhèn)饔谏訇幮模帜懶膭e通，少陽(yáng)膽別通于少陰心，患兒面色蒼，素體陰不足，易致心氣心陰受損，故仍有心慌胸悶、乏力等癥，此時(shí)當(dāng)用炙甘草湯益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈定悸，可獲良效。

4 小 結(jié)

小兒病毒性心肌炎是因毒邪犯心所致，理應(yīng)以解毒、護(hù)心、通脈為法，臨床上可遵循傷寒、溫病理論進(jìn)行辨證論治。本文旨在闡明毒邪犯心的病因病機(jī)及進(jìn)犯的路徑，從傷寒的太陽(yáng)少陰并病用桂枝系列方、邪毒直犯少陰心用炙甘草湯和黃連阿膠湯，再到溫病衛(wèi)營(yíng)同病之銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉太子參方、氣營(yíng)同病之玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方、逆?zhèn)餍陌鍖m湯合安宮牛黃丸的證治，同時(shí)亦闡明邪從濕熱陷入者用葛根芩連湯加薤白方或牛黃承氣湯加薤白方的證治，最后小兒病毒性心肌炎心氣陰受損者用生脈散加黃芪方，逐步說明了本病的治療方藥及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以期為今后中醫(yī)臨床治療小兒病毒性心肌炎提供方法與路徑，拓展研究小兒病毒性心肌炎的科研思路。