付煥杰 劉志超 張軍平

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

我國心血管病患者數(shù)量處于持續(xù)上升階段，據(jù)推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億，其中冠心病1 139萬。2018年心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病。城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中，心血管病占首位［1］。心血管疾病患者病情危急，可引起猝死、心肌梗死等不良事件，在未來康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中占有舉足輕重的地位。

益心舒是基于生脈散研制開發(fā)出的復(fù)方制劑，是防治心血管疾病的中成藥代表之一。益心舒具有益氣復(fù)脈、活血化瘀、養(yǎng)陰生津的功效，為了提高患者的依從性，其劑型包括錠劑、膠囊、顆粒劑等，由多家制藥集團(tuán)生產(chǎn)，包括賽諾、江蘇康緣、貴州信邦等，在臨床中應(yīng)用廣泛。近年來的臨床應(yīng)用表明，該藥物能夠通過保護(hù)血管內(nèi)皮功能、保護(hù)心肌細(xì)胞作用、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)、減輕纖維化水平等方面，對冠心病心絞痛、冠心病焦慮抑郁狀態(tài)、病毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭等心血管疾病發(fā)揮顯著藥效。筆者著重整理近年來的文獻(xiàn)，從心血管病防治中醫(yī)理論基礎(chǔ)、中成藥主要功效基礎(chǔ)以及臨床應(yīng)用情況3個方面概括了益心舒在心血管疾病中發(fā)揮的主要作用和進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識

心血管疾病是心臟、血管疾病的統(tǒng)稱，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟及全身組織發(fā)生的缺血性、出血性或器質(zhì)性疾病。屬中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“心痛”“心悸”等范疇，有研究通過系統(tǒng)整理近30年發(fā)表的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)證候分布上，心血管病患者常見血瘀、痰濁（濕）等實證以及氣虛、陰虛等虛證，而寒凝證比例僅僅排在第9位，表明隨著時代變遷，越來越多的學(xué)者對當(dāng)代心血管疾病病機(jī)的認(rèn)識，已由既往的“陽微陰弦”“陰寒凝滯”轉(zhuǎn)向以“虛”“痰”“瘀”為基礎(chǔ)［2］。有學(xué)者針對中成藥的臨床療效方面進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納總結(jié)［3］，制定了中成藥的臨床應(yīng)用指南，發(fā)現(xiàn)了對冠心病等心血管疾病治療有效的復(fù)方，其中以生脈散為基礎(chǔ)的中成藥可明確改善患者的癥狀，提高生存質(zhì)量。

2 益心舒理論基礎(chǔ)及溯源

益心舒是基于生脈散研制開發(fā)出的復(fù)方制劑，生脈散最早見于《醫(yī)學(xué)啟源》，但方中無劑量記載，后于李杲的《內(nèi)外傷辨惑論》中補齊，生脈散由人參、麥冬、五味子組成，在多年的中醫(yī)臨床應(yīng)用中，對其藥物組成進(jìn)行多次增減，以生脈散益氣生津為核心，并加用了益氣補虛的圣藥黃芪，具有補益宗氣的功效，綜合了生脈散和升陷湯之意。并佐丹參、川芎，活血化瘀，與參、芪相配，益氣活血。最后伍以山楂，既可消食和胃，與黃芪、人參、麥冬合用，補益脾胃，運化水谷，益氣升清，達(dá)到補益宗氣之源的作用，又可活血散瘀，充分發(fā)揮丹參、川芎活血化瘀之性［4］。益心舒由人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂組成，具有益氣復(fù)脈、活血化瘀、養(yǎng)陰生津的功效，是防治心血管疾病的中成藥代表之一，并被收錄于《中華人民共和國藥典》。該方組成現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床治療冠心病心絞痛、心律失常、焦慮抑郁狀態(tài)、慢性心力衰竭等心血管疾病。

3 臨床應(yīng)用

3.1 冠心病 益心舒是臨床中用于治療冠心病患者的常用中成藥之一，能夠顯著減少心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間及硝酸甘油平均日耗量［5］。有研究指出，口服益心舒聯(lián)合西藥后，效果優(yōu)于対照組；能顯著降低心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間，提高生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)，恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，證明了該藥物的有效的結(jié)論［6-9］。在戚德清的研究中［10］，益心舒也能夠降低ACS患者的血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α、IL-6水平，表明益心舒通過抗炎和穩(wěn)定斑塊作用在治療ACS中發(fā)揮著重要作用。崔靖嫻將86例急診冠心病心絞痛的患者分組，采用口服藥物的方式觀察4周，結(jié)果顯示患者的中醫(yī)證候總積分低于治療前，且觀察組低于對照組，并改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)［11］。楊麗霞使用益心舒聯(lián)合曲美他嗪治療72例不穩(wěn)定性心絞痛患者，結(jié)果提示治療后，實驗組心絞痛發(fā)作次數(shù)少于對照組、持續(xù)時間短于對照組，并促使心電圖水平恢復(fù)正常，并減輕纖維化水平［12］。郭新響對106例老年冠心病患者進(jìn)行隨機(jī)分組，用益心舒聯(lián)合尼可地爾治療，結(jié)果實驗組治療總有效率為96.23%，顯著高于對照組的79.25%；治療后，實驗組左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）均顯著低于對照組，而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著高于對照組［13］，表明益心舒可緩解不良的心室重構(gòu)過程。

3.2 冠心病焦慮抑郁狀態(tài) 目前PCI已成為恢復(fù)冠脈血運和治療冠心病的重要手段之一，但PCI術(shù)后可能因為心理應(yīng)激的存在而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒障礙，從而影響術(shù)后康復(fù)［14］。雖然目前尚不確定改善患者的焦慮與抑郁是否能夠減少致死率與不良事件的發(fā)生，但若不改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，會增加不良心血管事件的風(fēng)險［15］。因此，患者PCI術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)重視改善其情緒困擾、精神障礙，對合并有焦慮、抑郁的患者進(jìn)行及時的心理疏導(dǎo)，同時給以有效的藥物改善癥狀。李澈對80例PCI術(shù)后高齡患者隨機(jī)分組，使用健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）評分、焦慮自評量表（SAS）評分和抑郁自評量表（SDS）評分，結(jié)果表明益心舒有助于改善PCI術(shù)后高齡患者生活質(zhì)量和心理健康狀況［16］?；诖?，有學(xué)者進(jìn)一步對PCI術(shù)后患者使用SAS、SDS篩選出59例并發(fā)焦慮、抑郁情緒的患者，按照2∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組，使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HRSD）、SF-36評分評價患者的焦慮抑郁狀態(tài)，結(jié)果表明益心舒可緩解PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒，改善其生活質(zhì)量［17-18］。益心舒在急性心肌梗死的患者中也可以有效改善焦慮和抑郁情緒［19］。今后應(yīng)深入研究改善患者的焦慮抑郁后能否進(jìn)一步減少患者不良事件的發(fā)生率。

3.3 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎（VMC）是指由于病毒感染而引起的心肌的急、慢性炎癥病變，是常見的心肌炎類型，屬于感染性心肌疾病，感染病毒后可引起心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)細(xì)胞浸潤與滲出的心肌炎癥。在疾病后期可影響心臟的結(jié)構(gòu)與功能，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，但目前尚缺乏特異性的治療措施，臨床療效仍有待進(jìn)一步地提高。有學(xué)者使用益心舒進(jìn)行了初步的臨床研究［20］，對213例VMC患者隨機(jī)分組，結(jié)果表明，研究組患者有效率為96.3%，心電圖改善總有效率為97.2%；遠(yuǎn)高于對照組有效率為74.6%，心電圖改善總有效率為77.3%。曾會萍通過回顧60例VMC患者，結(jié)果顯示益心舒可有效改善患者的心肌酶水平，表明益心舒對心肌細(xì)胞有保護(hù)效果［21］。王晨更是將132例亞急性期VMC患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各66例，結(jié)果表明益心舒膠囊治療亞急性期VMC氣陰兩虛證患者，可通過抗炎和抗氧化作用而保護(hù)心肌，促進(jìn)心電圖、心肌酶恢復(fù)，改善心功能，提高臨床治療的效果［22］。

3.4 心律失常 心律失常是心血管系統(tǒng)疾病中重要的一組疾病?？蓡为毎l(fā)病，亦可伴發(fā)于其他心血管疾病?；颊叩念A(yù)后與病因、演變趨勢、血流動力有關(guān)，可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟結(jié)構(gòu)導(dǎo)致不良心室重構(gòu)而致其衰竭。益心舒可在一定程度上改善患者的臨床癥狀與預(yù)后［23］。并通過改善心臟舒張功能以及改變心率變異性，改善患者的舒張性心功能不全［24］。張穎莉?qū)?4例室性早搏患者隨機(jī)分組，給予益心舒膠囊聯(lián)合美托洛爾治療，結(jié)果治療組患者臨床癥狀改善總有效率90.6%優(yōu)于對照組的68.8%，治療組動態(tài)心電圖改善總有效率為84.4%，明顯優(yōu)于對照組的62.5%［25］。孫政將96例氣陰兩虛型頻發(fā)性室性早搏患者隨機(jī)分組，治療后，治療組總有效率97.92%，高于對照組總有效率79.17%。兩組24 h動態(tài)心電圖室性早搏發(fā)作次數(shù)均較治療前減少。治療組室性早搏發(fā)作次數(shù)少于對照組，治療前后早搏次數(shù)的差值高于對照組，并能有效地改善心悸、胸悶、氣短等臨床癥狀［26］。另外，益心舒對氣陰兩虛（或兼）血瘀型非瓣膜性心房顫動患者具有較好的臨床療效［27］。

3.5 心力衰竭 心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展演變的終末期階段為心力衰竭，是由于心臟的舒縮功能障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈中血液淤積，動脈血液灌注不足，從而引起循環(huán)障礙癥候群。陳靜園對90例急診冠心病心力衰竭患者隨機(jī)分組，予以美托洛爾及益心舒聯(lián)合治療，結(jié)果聯(lián)用組治療總有效率為97.78%，高于對照組的86.87%。表明益心舒在改善心功能、減輕心臟負(fù)荷方面療效顯著。并且，聯(lián)用組不良反應(yīng)發(fā)生率較低［28］。另外，益心舒可有效改善心衰患者的運動耐量［29］。徐文成將120例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分組，予以米力農(nóng)注射液聯(lián)合益心舒治療，結(jié)果表明益心舒可通過減輕患者的炎癥水平，改善心功能，利于患者預(yù)后，提高1年隨訪生存率［30］。在此基礎(chǔ)上，蔡銀河通過系統(tǒng)評價方法，說明益心舒能夠提高慢性心力衰竭患者LVEF水平、6分鐘步行距離的證據(jù)充分，但提示LVEDD結(jié)果存在假陽性的可能。表明益心舒聯(lián)合西藥能顯著提高慢性心力衰竭患者LVEF水平、6分鐘步行距離，降低LVEDD水平，且不良反應(yīng)少［31］。除此之外，益心舒對于慢性右心功能不全患者［32］、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者［33］均可緩解癥狀，獲得更好的臨床療效。

4 展 望

益心舒主要成分可發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮功能、保護(hù)心肌、抗炎、減輕心肌纖維化等作用，可有效治療冠心病、焦慮抑郁、病毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭等心血管疾病，并且臨床觀察實驗證明益心舒是安全有效的。綜合本文對益心舒治療心血管疾病機(jī)制的理論論述及當(dāng)前的臨床應(yīng)用進(jìn)展，雖然益心舒在心血管疾病中應(yīng)用較為廣泛，然而，由于益心舒所含的化學(xué)成分較為復(fù)雜［34］，大多數(shù)研究僅限于益心舒治療心血管疾病的臨床觀察研究，尚未對益心舒發(fā)揮治療效應(yīng)的分子作用機(jī)制開展研究，這制約了益心舒在臨床上的定位和精準(zhǔn)應(yīng)用。另外，尚缺乏對于益心舒組方配伍的中醫(yī)理論、證候的探討，通過明確益心舒相應(yīng)的中醫(yī)證候、治則，發(fā)揮中醫(yī)“異病同治”的特色，將其更加廣泛地應(yīng)用于臨床，旨在進(jìn)一步明確益心舒的藥理作用，確保用藥安全。目前，益心舒的臨床研究還在開展中，需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持以及采用合理、有效的循證醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行綜合評價，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究技術(shù)明確治療靶點，完善中藥治療的藥效與禁忌，才能更好地服務(wù)臨床使用。