趙靜

（河南省第二慈善醫(yī)院麻醉科 焦作 454000）

開胸手術創(chuàng)傷大，疼痛程度高，可引發(fā)強烈生理反應，影響手術進程，同時加大術后肺不張、肺炎、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生風險，威脅患者生命安全[1]。現(xiàn)階段，臨床多通過全憑靜脈麻醉、局部浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯等方式幫助患者減輕疼痛，促進其術后恢復。但研究發(fā)現(xiàn)，上述常用鎮(zhèn)痛措施均具有一定局限性，因而適用范圍及應用效果常無法達到臨床預期。豎脊肌平面阻滯為新型區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，具有操作簡單、作用時間長等優(yōu)勢[2]。本研究旨在探討超聲引導下豎脊肌平面阻滯在開胸手術患者中的麻醉效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)河南省第二慈善醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：2022-01-C001）。回顧性分析2019 年1～12 月于河南省第二慈善醫(yī)院行開胸手術的60 例患者的臨床資料，依據(jù)不同麻醉方法分為對照組與觀察組，各30 例。對照組女12 例（40.00%），男18 例（60.00%）；體質量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2，平均（25.68±2.52）kg/m2；年齡22～75歲，平均（62.19±4.70）歲；手術時間150～220 min，平均（190.34±18.68）min；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅰ級14 例，Ⅱ級16 例。觀察組女13例（43.33%），男17 例（56.67%）；BMI 18～30 kg/m2，平均（25.65±2.59）kg/m2；年齡23～75 歲，平均（62.34±4.68） 歲；手術時間154～230 min，平均（194.08±19.11）min；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級15 例。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：患者臨床資料完善；穿刺部位無感染；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[4]Ⅰ～Ⅱ級；無慢性疼痛史。（2）排除標準：凝血功能異常者；合并嚴重器質性病變者；對本研究所用藥物過敏者；伴精神疾病、溝通障礙者；有阿片類藥物依賴史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予全憑靜脈麻醉：患者入室后，開放靜脈通路，對其無創(chuàng)血壓、心率、指脈氧飽和度以及心電圖等進行常規(guī)監(jiān)測。麻醉誘導：預充氧2 min，控制氧流量5 L/min，依次靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20203652）0.5 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（國藥準字J20171055）2.0 mg/kg、注射用苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20061298）0.15 mg/kg，待肌松起效后，行雙腔支氣管插管，連接呼吸機，調節(jié)呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。麻醉維持：術中靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液10 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143314）30μg/（kg·h），腦電雙頻指數(shù)維持40～60。手術縫皮時停止給藥。

1.3.2 觀察組 給予超聲引導下豎脊肌平面阻滯：患者入室后取側臥位，采用LEO-3200E1 全數(shù)字彩色超聲診斷儀（江蘇雷奧生物科技有限公司）進行患側縱向矢狀位掃描，獲取T5橫突豎脊肌、斜方肌及菱形肌聲像圖；由平面外進針，到達豎脊肌深面并觸及T5橫突骨質后，注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20140763）2～3 mg，無異常則繼續(xù)追加25 mg；約20 min 后采用冰塊法測定阻滯平面，行全憑靜脈麻醉，方法與對照組一致。

1.4 觀察指標 （1）視覺模擬評分（VAS）量表[5]：術后1 h、術后6 h 以及術后24 h，采用VAS 評分對兩組疼痛程度進行評估，該量表總分10 分，分值越低則疼痛越輕。（2）舒適度（BCS）評分[6]：術后6 h、術后24 h 以及術后48 h，采用BCS 評分表對兩組舒適度進行評估，該量表共計4 分，分值越低則舒適度越低。（3）炎癥介質水平：術前及術后24 h，抽取兩組空腹外周肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min 速率離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒選自上海澤葉生物科技有限公司，操作嚴格依據(jù)說明書展開。（4）不良反應：比較兩組驚厥、惡心嘔吐、呼吸抑制及頭痛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料（VAS 評分、BCS 評分、炎癥介質水平）均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（不良反應）以%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分對比 觀察組術后1 h、術后6 h 以及術后24 h VAS 評分均較對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分對比（分，±s）

表1 兩組VAS 評分對比（分，±s）

組別 n 術后1 h 術后6 h 術后24 h對照組觀察組χ2 P 30 30 2.68±0.93 1.45±0.61 6.057 0.000 4.15±1.12 2.02±1.03 7.667 0.000 4.40±1.35 2.37±1.14 6.293 0.000

2.2 兩組BCS 評分對比 觀察組術后6 h、術后24 h 以及術后48 h BCS 評分均較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BCS 評分對比（分，±s）

表2 兩組BCS 評分對比（分，±s）

組別 n 術后6 h 術后24 h 術后48 h對照組觀察組30 30 t P 2.49±0.65 3.02±0.71 3.016 0.004 2.63±0.90 3.16±0.84 2.358 0.022 3.11±0.42 3.58±0.39 4.491 0.000

2.3 兩組炎癥介質水平對比 兩組術前血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較，差異不顯著（P＞0.05）；術后24 h，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均上升，但觀察組IL-6、TNF-α 均較對照組低，IL-10 較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥介質水平對比（±s）

表3 兩組炎癥介質水平對比（±s）

注：與同組術前對比，*P＜0.05。

TNF-α（ng/ml）術前時間 組別 n IL-6（pg/ml）IL-10（pg/ml）對照組觀察組30 30 t P術后24 h 對照組觀察組30 30 t P 65.63±5.90 64.16±5.84 0.970 0.336 190.24±30.27 152.65±24.99*5.245 0.000 30.12±3.28 31.20±4.07 1.132 0.262 124.76±17.02*181.52±23.15*10.820 0.000 1.29±0.16 1.34±0.12 1.369 0.176 2.50±0.28*1.97±0.15*9.139 0.000

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況對比 觀察組不良反應發(fā)生率6.67%較對照組的26.67%低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

開胸手術由于需要切開胸膜、分離肋骨，?？稍斐衫唛g神經(jīng)損傷，加之開胸器長時間牽拉肩胛及周圍組織，極易引發(fā)強烈疼痛，加大手術風險，影響臨床治療效果，因此在圍術期采取有效的鎮(zhèn)痛措施尤為重要[7]。全憑靜脈麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完全，肌松效果顯著，適用于多種手術。但值得注意的是，該麻醉方式易受患者個體差異的影響，且復合用藥對藥效學及藥代動力學具有一定的制約作用[8]。因此，應積極尋找更為有效的麻醉方式以減輕患者疼痛，緩解應激反應，減少麻藥蓄積，進而提升麻醉效果。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組術后1 h、6 h、24 h VAS 評分均較低，術后6 h、24 h、48 h BCS評分均較高，表明超聲引導下豎脊肌平面阻滯應用于開胸手術效果顯著，可減輕患者術后疼痛，提升舒適度。分析其原因：豎脊肌平面阻滯通過將局麻藥物注入豎脊肌與T5橫突間隙，促使其從多個層次向頭尾方向擴散，跨越相鄰橫突，繼而進入周圍脊神經(jīng)根，同時穿過橫突結締組織，進入肋間肌深處，進而阻滯脊神經(jīng)背側支及腹側支，對其所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉效應，達到鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的目的[9～10]。此外，由于豎脊肌平面阻滯完全覆蓋胸段脊神經(jīng)背側支及腹側支行走范圍，對患者軀體及內(nèi)臟均具有一定鎮(zhèn)痛作用，利于提升患者舒適度，改善生活質量[11]。

人體各系統(tǒng)都有IL-6 分泌細胞，作為急性期主要炎癥因子，體內(nèi)IL-6 的異常與多種疾病有關；TNF-α 主要由T 淋巴細胞、巨噬細胞、NK 細胞等分泌，可調節(jié)機體免疫功能，其水平上升多提示機體存在炎癥反應；而IL-10 作為負調節(jié)因子，可通過抑制Th1 細胞應答及合成細胞因子，阻礙IL-6 及TNF-α的釋放[12]。本研究結果顯示，術后24 h，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α 水 平 均 上 升，但 觀 察 組IL-6、TNF-α 均較對照組低，IL-10 較對照組高，提示給予開胸手術患者超聲引導下豎脊肌平面阻滯可減少炎癥反應。分析原因可能為超聲引導下豎脊肌平面阻滯可阻斷部分神經(jīng)反射及疼痛信號的傳導，減弱應激反應及疼痛反應，從而調節(jié)促炎因子IL-6、TNF-α 與抑炎因子IL-10 之間的平衡，相關機制有待進一步研究。

本研究觀察組不良反應發(fā)率較對照組低，表明超聲引導下豎脊肌平面阻滯應用于開胸手術效果安全性好，利于降低不良反應。究其原因，超聲引導下豎脊肌平面阻滯穿刺進針深度淺，注射平面遠離重要血管及神經(jīng)，且聯(lián)合超聲技術可快速識別橫突及豎脊肌結構，利于降低操作難度，減少針刺損傷，避免氣胸、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，同時單次注射阻滯平面即可擴散至T1～T8，因此可有效延長鎮(zhèn)痛時間，減少靜脈麻藥的使用劑量，進而降低不良反應發(fā)生率[13～14]。而對于口服抗凝藥、凝血功能異常等伴有椎管內(nèi)阻滯禁忌證患者，由于超聲引導下豎脊肌平面阻滯具有深處內(nèi)臟痛抑制效果，因此可成為其首選區(qū)域鎮(zhèn)痛方式。同時由于該阻滯不具備運動阻滯功能，因而無須提升局麻藥濃度，這有利于進一步增加局麻藥使用安全界限，優(yōu)化與全憑靜脈麻醉的復合應用效果[15]。