顧 昕 孫曉冬

(1.浙江大學 公共管理學院，浙江 杭州310058；2.中國政法大學 政治與公共管理學院，北京100088)

全民醫(yī)保是邁向共同富裕最重要的社會性基礎設施之一，因病致貧被公認為是最主要的貧困決定因素之一①，也是共同富裕最大的阻遏因素之一。作為共同富裕的重要社會基石，全民醫(yī)保的功能在于能有效分散百姓因醫(yī)療開支而引發(fā)的財務風險，尤其是能減緩突發(fā)性高額醫(yī)療費用對居民收入和財富的沖擊。全民醫(yī)保體系的建立、鞏固和發(fā)展需要公共治理創(chuàng)新的加持，而公共治理創(chuàng)新之道在于社會治理這一治國理念的踐行。

自2007年起，中國醫(yī)療保障制度建設進入快速發(fā)展階段，以基本醫(yī)療保障體系為主、民營健康保險為輔的制度架構初步成形。2009年，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了“到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”(即全民醫(yī)保)的目標。當時，基本醫(yī)療保障包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農合”)“三大支柱”，再加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，四項保障分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農村人口和城鄉(xiāng)貧困人群。2012年底，上述“三大支柱”的參保人數(shù)分別為2.6億、2.7億和8.1億，參保者總和占全國總人口(13.5億)的比重為99.5%②，城鄉(xiāng)貧困人群可在醫(yī)療救助體系的支持下免費參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r合，其他少部分人要么參加商業(yè)健康保險，要么享有公費醫(yī)療。自2012年起，中國進入全民醫(yī)保的新時代③，這是世界社會保障發(fā)展史上的一個里程碑。由于全民醫(yī)保的實現(xiàn)以及社會養(yǎng)老保險等其他社會保障制度的廣泛覆蓋，2016年國際社會保障協(xié)會(ISSA)將“社會保障杰出成就獎”授予我國政府④。

無論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保還是早期的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，都由政府主辦，醫(yī)保支付的主管者和經(jīng)辦者都是公立機構。2016年起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在中國，作為醫(yī)保支付對象的醫(yī)療機構，民營機構在數(shù)量上占多數(shù)，但從支付金額來看，公立機構仍占絕大部分份額。因此，基本醫(yī)療保險的支付方和接受方，絕大多數(shù)隸屬于公共部門。在公共部門中，以“命令與控制”為特征的行政機制在公共治理中常常占據(jù)主宰性地位，因此，治理行政化也容易在公立醫(yī)保體系中形成常態(tài)。

治理行政化的現(xiàn)象并非中國獨有，而是在世界各地的公共部門中普遍存在，即便是在市場機制占主導地位的國家和地區(qū)也是如此。治理行政化的弊端既普遍也常見，因此公共治理變革應運而生，醫(yī)療保險以及相應的醫(yī)療服務公共治理變革往往成為世界各地公共管理改革的主要陣地之一。改革的大趨勢，是打破單一行政力量和行政機制主導的既有格局，讓政府、市場和社會多方主體展開協(xié)作互動，讓行政、市場和社群機制形成互補嵌合的格局。這一新的治理格局在國際上有多種名稱，如新公共治理、共同生產(chǎn)、協(xié)作治理、互動治理、社會治理等。

在中國，針對社會事務的傳統(tǒng)管理理念和模式(即自上而下的行政化“社會管理”)，公共管理學界以及社會政策學界在借鑒國際治理變革理念的基礎上，對以多方主體協(xié)同參與為特征的“社會治理”展開了廣泛探討，并據(jù)此對地方治理中的創(chuàng)新實踐和經(jīng)驗加以總結。2019年，黨的十九屆四中全會審議通過的《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》提出“堅持和完善共建共治共享的社會治理制度”，并明確指出“社會治理是國家治理的重要方面”⑤。由此，“社會治理”從學術觀點轉變成中國共產(chǎn)黨的治國理念，其適用范圍也從社會事務拓展到所有公共事務。

本文旨在對社會治理理念引領下的全民醫(yī)保公共治理變革開展理論研究，以期建立一個概念框架，將全民醫(yī)保相關的重大議題納入，為相關經(jīng)驗研究奠定分析基礎。事實上，盡管制度已經(jīng)建立，但中國的全民醫(yī)保體系仍然存在著碎片化問題⑥。與此相對應，有關中國全民醫(yī)保的學術研究也存在著碎片化現(xiàn)象，即很多學術文獻就各種議題進行了專業(yè)技術性分析，但卻很少在一個理論框架中對醫(yī)療保障體系進行整體性分析。本文致力于建立一個概念框架，以對共同富裕社會性基礎設施建設的現(xiàn)實需求和學術需求作出回應。

一、社會治理理念與模式：多主體協(xié)作互動、多機制互補嵌合

全民醫(yī)保是公共事務，其治理自然屬于公共治理的范疇?？疾旃仓卫砟酥粮蟮膰抑卫眢w系的運作，有兩個維度：一是治理主體間的關系，二是治理機制間的關系。盡管參與治理的行動主體眾多，但大致可以歸為三類，即政府(公共部門)、市場(企業(yè))和社會(醫(yī)界社會組織)；盡管治理機制呈現(xiàn)出多樣性，但也可以歸為三類，即行政機制、市場機制和社群機制。

(一)治理主體間的關系：走向多主體協(xié)作互動

政府、市場和社會三者之間的關系，尤其是三者的職能范圍、運作邊界以及影響程度，是社會科學諸領域中一個基礎性的永恒命題?？疾靽?市場-社會關系的文獻汗牛充棟，但歸納起來，有兩類文獻值得重視：其一是關注三類主體自主性的文獻；其二是關注三類主體之間依賴性或嵌合性的文獻。

有關政府、市場和社會自主性研究的文獻，主要關注其中一類主體如何不受其他主體干擾而得以保持獨立運作的空間，并據(jù)此強調政府、市場和社會在推動社會經(jīng)濟發(fā)展中的主導性。在這些文獻中，政府與市場以及國家與社會這種二元對立型概念框架成為主要的分析工具。然而，美國學者瑪麗·魯吉(Mary Ruggie)在一部研究美、英、加拿大等國醫(yī)療衛(wèi)生體制的論著中精辟地指出，諸如“國家與市場”“強國家與弱市場”“監(jiān)管與競爭”這些二元對立型概念已經(jīng)無法用來分析當代社會組織(包括醫(yī)療體制)的復雜性⑦。

政府、市場和社會這三類主體相互依賴或嵌合的文獻，重點考察政府、市場和社會協(xié)同格局的形成及其對社會政治經(jīng)濟生活的重要意義。從數(shù)量上看，這類論述已經(jīng)在諸多學術領域開始超越國家與市場二元對立的論述。這類文獻頗豐，但筆者僅論及近三十年在國際公共管理學界興起的若干密切相關且頗具重疊性的新理論概念，如新公共治理、共同生產(chǎn)、協(xié)作治理、互動治理、社會治理等。這些新概念都特別強調政府、市場和社會三類主體的協(xié)作與互動對于公共治理體系良性運轉的重要意義，這對于我們探究共同富裕的制度性基礎設施建設有著直接的理論借鑒意義。

新公共治理(new public governance)是公共管理學界在反思新公共管理(new public managment)變革傳統(tǒng)公共行政時提出的一個新思路，其借鑒社會學中的制度和網(wǎng)絡理論，為公共管理建構一個多方主體通過網(wǎng)絡式及關系性協(xié)商以實現(xiàn)協(xié)同治理的新思維方式和新實踐路徑⑧。盡管其倡導者有意將其發(fā)展為一個新的理論范式，但由于未能澄清“舊公共治理”何指以及“新公共治理”到底新在何處，“新公共治理”還僅僅是一種思路，尚未成為一種理論范式。

共同生產(chǎn)(co-production)是由美國政治經(jīng)濟學家埃莉諾·奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)領銜的布盧明頓學派(Bloomington School)提出的一個概念，意在借鑒工商管理學中將消費者參與納入生產(chǎn)過程的理念，倡導公民作為公共服務的消費者介入公共服務的治理之中⑨。以超越國家與市場為取向，布盧明頓學派是治理研究領域中社會中心論的典范，這集中體現(xiàn)在其提出的“多中心性”或“多中心治理”等核心概念之中，而共同生產(chǎn)概念中所蘊含的公民介入(civic engagement)理念正是“多中心治理”的核心之一。2009年，奧斯特羅姆獲得諾貝爾經(jīng)濟學獎后，其倡導的“共同生產(chǎn)”概念在公共管理學界日漸流行。

在新公共治理未成氣候以及共同生產(chǎn)尚未流行之際，協(xié)作性公共管理⑩(collaborative public management)的思想就已出現(xiàn)，其強調在一個多方主體建構的網(wǎng)絡中實現(xiàn)有效的公共管理。這一思想與網(wǎng)絡治理理論發(fā)生共振，開始在公共管理學界興起。在此過程中，“協(xié)作治理”(collaborative governance)超越“協(xié)作性公共管理”變得更加流行，成為這一理論范式的新標簽。

互動治理(interactive governance)理論與協(xié)作治理理論一脈相承。在互動治理中，政府、市場和社會通過頻密、制度化的互動，對涉及社會政治經(jīng)濟發(fā)展的公共事務形成共同的目標、凝聚共享的價值觀、建構共同遵守的行為規(guī)范和制度，從而達成良好的治理。互動治理與協(xié)作治理理論有很多相同的關注和主張，其倡導者也多有合作，但兩者也有微妙的差別。與協(xié)作治理相比，互動治理更加關注政府或行政力量在多方主體協(xié)作互動網(wǎng)絡建構與運作中無可取代的獨特角色和作用——元治理(meta-governance)，即治理的治理。政府行政部門從統(tǒng)治者轉型為治理者再轉型為元治理者，其超脫于對具體事務的治理，超脫于在服務遞送上的大包大攬，超越于對市場組織和社會組織自上而下的控制，通過在網(wǎng)絡建構、愿景確立、制度建設、互動管理、跨界溝通等方面發(fā)揮引領、支持、賦能和助推的作用，致力于實現(xiàn)治理體系的良性運轉，這對公共治理的完善是至關重要的。

在國際文獻中，“社會治理”(social governance)一詞的用法有兩種：一是與經(jīng)濟治理并列，或同貿易治理、環(huán)境治理等并列，指稱社會事務的治理；二是指稱政府、市場和社會通過建立合作伙伴關系實施治理的模式，既見于地方治理，也見于全球治理。實際上，無論在哪一種意義上來使用，“社會治理”一詞在國際文獻中并不常見，其中，在治理模式創(chuàng)新的意義上，“社會治理”一詞的流行度遠遠比不上“協(xié)作治理”“互動治理”以及“共同生產(chǎn)”，甚至與“新公共治理”相比，也稍顯遜色。在英文文獻中，“協(xié)作治理”理論受到廣泛關注，其中文譯名呈現(xiàn)多樣性，除“協(xié)作治理”這一譯法之外，還有“合作治理”“協(xié)同治理”等中譯版本，這一理論還被應用于對中國諸多領域和諸多層級公共治理變革實踐的分析之中?！肮餐a(chǎn)”這一提法也受到一定關注并得到應用。在中文文獻中，出現(xiàn)頻次最高的無疑是“社會治理”，這緣于社會治理理論的本土性。事實上，前文提及的社會治理國際文獻，在中文文獻中極少得到引證，但在思想脈絡上，中國本土孕育的社會治理理念與社會治理的國際話語別無二致，同時還借鑒了協(xié)作治理和共同生產(chǎn)的思想。在2013年之前，中文文獻基本上都使用“社會管理”一詞來指稱社會事務的治理。在黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》首次引入“社會治理”的概念之后，“社會管理”的使用頻次并未馬上下降，但隨著時間的推移，“社會治理”的使用頻次逐漸攀升并后來居上。從社會管理到社會治理，僅一字之差，但這個差別體現(xiàn)的不僅是概念的更迭，更是全新的改革理念的升華。盡管很多文獻還是在社會事務治理的意義上使用“社會管理”這一概念，但基本上都是為了突出從政府全責全能型社會管理向多方主體合作協(xié)同型社會治理轉型的重要意義。

多方治理主體協(xié)作分工是社會治理共同體的重要標志，在這一點上，中國的社會治理治國理念與國際公共管理學界前沿的協(xié)作/互動治理理論是高度契合的。無論是在中國本土的社會治理理念中，還是在協(xié)作/互動治理的西方理念中，政府、市場和社會都希望通過制度化的網(wǎng)絡建設形成共同的目標、凝聚共享的價值觀、建構共同遵守的行為規(guī)范和制度，從而達成良好的治理效果。這種協(xié)作互動網(wǎng)絡，在我國黨和政府的治理理念以及社會治理的學術論述中，就是“社會治理共同體”。

(二)治理機制間的關系：走向多機制互補嵌合

對治理主體間關系的研究往往蘊含著對治理機制間關系的考察，但將后者突出出來，有助于體現(xiàn)分析的清晰性。突出治理機制間關系的學問可以追溯到新制度經(jīng)濟學創(chuàng)始人羅納德·科斯(Ronald H. Coase)在1937年發(fā)表的經(jīng)典論文——《企業(yè)的性質》，此文將企業(yè)中的層級化管理與企業(yè)對外所涉的市場交易視為經(jīng)濟活動的兩種治理機制，其相互替代與權衡形成何種格局取決于科層成本(或官僚成本)與交易成本之間的比較與權衡。沿著科斯的思想，奧利弗·威廉姆森(Oliver Williamson)創(chuàng)立的交易成本經(jīng)濟學重點考察了不同治理機制及其相互關系對經(jīng)濟制度、經(jīng)濟法律、經(jīng)濟組織和經(jīng)濟管理的影響，他對企業(yè)組織(包括企業(yè)集團)以及企業(yè)間所蘊含的行政機制(科層機制)和市場機制(契約機制)及其關系的分析，影響尤為廣泛深遠。

還有一些學者沿著科斯的思想，發(fā)展了契約經(jīng)濟學，將企業(yè)內部行政管理與企業(yè)對外市場交易的核心特征打通，均界定為契約關系，企業(yè)因此被視為一整套契約集束(nexus of contracts)。契約經(jīng)濟學著力研究所有契約中都存在的委托代理關系所造就的激勵結構，因此形成了激勵理論。契約經(jīng)濟學家對委托代理關系中逆向選擇和道德?lián)p害的分析成為保險經(jīng)濟學研究的基礎，而委托代理理論也為政府購買和管制中的激勵理論奠定了基礎。這些理論對于醫(yī)療保險的發(fā)展尤其是醫(yī)保支付改革，具有重要意義。

無論是在具有規(guī)模的組織之中，還是眾多公立組織組成的公共部門之中，行政機制主導的治理格局難免呈現(xiàn)出行政治理失靈現(xiàn)象，因此引發(fā)了治理變革的強大政治、經(jīng)濟和社會壓力，公共部門治理變革就成為全球性公共管理改革的核心。例如，英國的全民健康服務在20世紀80年代之前亦呈現(xiàn)出行政化的公共治理格局，但其弊端叢生，由此催生了將醫(yī)療服務購買與醫(yī)療服務提供分開進而建立內部市場機制的治理變革，這一變革后來成為公共管理學界概括的新公共管理的典范之一。

新公共管理在理論上試圖超越傳統(tǒng)的公共行政范式。公共行政基于馬克斯·韋伯(Max Weber)給出的層級體制(或稱科層體制、官僚體制)經(jīng)典理論，對行政治理機制的運作進行了全面深入細致的刻畫。新公共管理強調超越韋伯主義，通過引入市場機制或工商管理手段，打破行政機制一統(tǒng)公共行政的傳統(tǒng)治理格局。對于公共服務，政府不再大包大攬，而是采用市場化的激勵手段促進其發(fā)展，政府直接提供公共服務的模式逐漸轉向政府購買或政府外包。在公共服務中，尤其是在醫(yī)療和教育中興起的“選擇與競爭”模式，被英國學者格蘭德(Julian Le Grand)稱為“另一只看不見的手”。

當然，將市場機制引入公共部門并非公共治理變革的全部內容，而只是公共治理變革的一個取向。公共治理變革的另一個取向是引入社群機制并以此來推動行政機制運作的完善。社群機制是與行政機制及市場機制并列的第三種治理機制，其基于社群成員對共享價值觀和規(guī)范的認同，對公共事務實施治理。正是由于對社群自我治理機制的杰出研究，奧斯特羅姆獲得了諾貝爾經(jīng)濟學獎。奧斯特羅姆認為，自我治理的適用領域并不限于漁場、森林、環(huán)境等公共資源的治理，而是遍及社會經(jīng)濟生活。社群治理既可以出現(xiàn)在各類民間社會組織和非營利組織之中，也可以出現(xiàn)在包括家族、聯(lián)盟和社會關系在內的非正式社會網(wǎng)絡之中。

美國經(jīng)濟學家薩繆·鮑爾斯(Samuel Bowles)給出的三分法治理機制，即行政機制、市場機制和社群機制，最為簡潔且具有涵蓋性；與之相對應，產(chǎn)生了三種治理模式，即行政治理、市場治理和社群治理。行政治理的基本特征是行政力量通過自上而下的命令與控制(command and control)實施治理；市場治理的基本特征是眾多并不一定相識的市場參與者之間的選擇與競爭；與行政治理和市場治理有所不同，社群治理的基本特征在于當事人均為相識者，無論是在公司、非營利組織、社區(qū)、商會、專業(yè)社團、體育俱樂部甚或幫會，社群成員均是“一個在多方面直接并頻繁交往的人群”。他們的社會經(jīng)濟身份不同，但相互關聯(lián)、密切互動，對彼此的權益和訴求予以積極回應，形成某種程度上的平等互助關系。社群治理的這一特征對于正式和非正式社群，例如群體、聯(lián)盟、網(wǎng)絡、協(xié)會以及各類組織來說，是同樣適用的。

行政、市場和社群治理機制的區(qū)分是分析性的，而在現(xiàn)實世界中，三種治理機制是相互嵌合的，而“制度嵌合性”正是新制度主義政治學和社會學的核心概念之一。在公共管理中，三種治理機制的互補嵌合對于治理體系的建設和治理的實施至關重要。良好的行政治理難以超脫基于市場協(xié)調的激勵機制以及社群協(xié)調所蘊含的社會資本，良好的市場治理有賴于行政機制的制度建設與執(zhí)行以及社群機制在市場參與者當中所滋養(yǎng)的信任與認同(即所謂“社會資本”)，良好的社群治理也嵌合在依賴于行政機制的制度建設與執(zhí)行以及基于市場協(xié)調的激勵機制之中。當今世界，無所不在的行政機制在公共治理變革的旗號下發(fā)生了各式各樣的改變，在公共部門內部，行政機制與市場機制以及社群機制的嵌合方式日漸豐富。簡言之，走向社會治理，達成政府、市場與社會多方主體協(xié)作互動以及行政、市場和社群機制互補嵌合的治理格局，一方面是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的表現(xiàn)，另一方面也是公共治理研究的永恒主題。

二、醫(yī)療服務的性質和特點：高度外部性與信息不對稱

疾病是每一個人都會面臨的風險，疾病不僅會使人喪失工作能力、損失工作收入，而且治療疾病常常開支不菲。如果沒有良好的醫(yī)療體制，疾病會使一個原本殷實的家庭傾家蕩產(chǎn)，共同富裕也就無從談起。民眾面對的醫(yī)療費用風險是否能得到有效分散，患者及其家庭在生病期間是否需要自行籌措高額的醫(yī)療費用，這取決于政府、市場和社會多方主體能否通過協(xié)作互動建立一個良好的醫(yī)療保障體系。一個健全的醫(yī)療保障體系是一種“社會性基礎設施”(social infrastructure)，就像道路、通訊等“物質性基礎設施”(physical infrastructure)一樣，其對于一個國家經(jīng)濟社會的協(xié)調發(fā)展是不可或缺的。

影響醫(yī)療運行的因素林林總總，但最為重要者有二：籌資支付和服務遞送，又稱醫(yī)療需求側和醫(yī)療供給側。人類社會對于醫(yī)療服務的需求無時無處不有，然而，在不同的社會，究竟誰來籌資、誰來支付以及誰來提供醫(yī)療服務，卻有不同的做法。政府的角色是什么？市場的角色是什么？社會的角色又是什么？這些是我們對不同醫(yī)療體制進行比較并探討全球性醫(yī)療體制改革時所必須回答的問題。要回答上述問題，我們首先要對醫(yī)療服務的性質和特點加以界定。

就性質而言，醫(yī)療服務具有公共性或公益性，其不僅會直接影響當事人，而且還會給某一群體甚至整個社會帶來額外的好處或害處，這就讓其同時具有了外部性。醫(yī)療服務的外部性體現(xiàn)在很多方面，但核心在于其對健康維護的功用，而健康對于社會經(jīng)濟各個領域的發(fā)展均具有顯著影響。政府、市場和社會的協(xié)同能大力提升正外部性物品的可及性，具有公益性?；踞t(yī)療服務具有公益性的最主要根源在于其很強的正外部性，即對健康的維護作用。諾貝爾經(jīng)濟學獎得主阿馬蒂亞·森(Amartya Sen)的人類發(fā)展理論更是把健康視為人類基本自由的一個內在組成部分，從而凸顯了“健康權利”的重要性。因此，在許多地方，醫(yī)療保健或其一部分(即所謂“基本醫(yī)療保健”)的可獲得性已被視為公民權利，其提供被視為公共服務。如何確保人人(無論其收入高低)均可獲得醫(yī)療保健服務，也就是醫(yī)療服務可及的公平性，成為衡量醫(yī)療服務體系是否健全的一項重要指標。

除了外部性之外，醫(yī)療服務還具有另外一個重要的特性，即信息不確定和信息不對稱。早在1963年，美國經(jīng)濟學家肯尼思·阿羅(Kenneth Arrow)在《美國經(jīng)濟評論》上發(fā)表了一篇經(jīng)典論文——《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》，他從信息的不確定性和不對稱性角度刻畫了醫(yī)療服務的一些特征，奠定了衛(wèi)生經(jīng)濟學的理論基礎。一般而言，作為醫(yī)療服務市場上的買方，病人不像醫(yī)療專業(yè)人員(賣方)那樣，擁有足夠多的醫(yī)學知識，因而沒有能力對醫(yī)療服務的品質和價格作出判斷。除了常見病和多發(fā)病之外，就許多醫(yī)療服務而言，病人幾乎處在完全被動的一面。信息不對稱的結果之一就是導致“供方誘導需求”(supplier-induced demand)現(xiàn)象，即醫(yī)生利用其信息優(yōu)勢，誘導病人過度利用醫(yī)療服務，從而謀取私利。如果聽任這種現(xiàn)象發(fā)展，那么醫(yī)療服務價格的攀升就會失控，使得低收入人群望醫(yī)興嘆，從而有損醫(yī)療服務可及性的公平性。如何治理這一現(xiàn)象？在理論和現(xiàn)實中，既有行政機制的使用(如政府對醫(yī)療服務施加各種管制尤其是價格管制)，也有市場機制的使用(如強化市場競爭并使用新的契約化手段推進醫(yī)保支付改革)，還有對社群機制的冀望(如通過專業(yè)或職業(yè)倫理的提升來約束醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為)。這三種治理模式形成互補嵌合、相得益彰的格局，正是醫(yī)療體系社會治理需要完成的任務。

因為醫(yī)療服務是一種私人需求，因此由市場來提供是一種正?，F(xiàn)象。反對醫(yī)療服務的市場提供會使醫(yī)療體系的社會治理喪失可以發(fā)揮作用的治理機制。事實上，市場提供自古以來一直是醫(yī)療服務遞送的主導方式之一，但是，醫(yī)療服務業(yè)由于信息不對稱而存在著嚴重的市場失靈，如果沒有非市場化力量(即行政力量或社會力量)的介入，市場化的體制無法實現(xiàn)醫(yī)療服務可及性的公平性。為了克服醫(yī)療服務中的市場失靈問題，有關的非市場化努力必須在醫(yī)療服務需求側和供給側兩個領域展開。

在醫(yī)療需求側，最為關鍵的是建立一個覆蓋人人(universal coverage)的醫(yī)療保障體系，即全民醫(yī)保，把醫(yī)療費用籌集起來，以集體的方式購買醫(yī)療服務。如此一來，醫(yī)療服務市場上傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊關系就變成了病人、醫(yī)療服務提供者和醫(yī)療服務購買者之間的三角關系。只有形成第三方購買機制，而不是讓患者直接購買醫(yī)療服務，才能為遏制供方誘導需求的行為開辟制度空間。醫(yī)保方通過引入新型支付模式，推進醫(yī)保支付改革，運用市場機制重構供方激勵結構，可以遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象。在患者直接付費主導的體制下，過度醫(yī)療的問題無論如何也無法緩解。第三方購買者，要么是保險者，要么是國家，因此，醫(yī)療保險或健康保險既可以由營利性(商業(yè)性)組織和非營利組織通過市場來提供，也可以由國家設立公立機構來主辦，前者為民間醫(yī)保，后者為公共醫(yī)保。

除了扮演第三方購買者的角色，醫(yī)療保障制度的建立還有其他的功能：第一，分散風險，即讓健康人和病人、健康時段和生病時段分擔醫(yī)療費用的風險；第二，實現(xiàn)醫(yī)療費用的公平負擔，即無論生病與否，所有人都承擔一定的醫(yī)療費用，而且收入高的人群多承擔一些、收入低的人群少承擔一些，以體現(xiàn)社會醫(yī)療衛(wèi)生籌資的公平性。衡量一個醫(yī)療體制是否健全，最重要且最直接的指標就是看其醫(yī)療保障是否實現(xiàn)了全民覆蓋，即所謂的“全民醫(yī)?！?。

三、醫(yī)療需求側的社會治理：全民醫(yī)保的高質量發(fā)展

無論在哪個地方，醫(yī)療保障都是最重要的社會制度之一，是共同富裕的社會性基礎設施之一，其公共治理模式?jīng)Q定著這一制度的體制架構和運行情況。

從歷史以及比較的角度來看，人類創(chuàng)造的醫(yī)療保障制度主要有七種模式，如表1所示。其中，最右邊的兩種模式均基于百姓自愿參加原則并由民間組織提供醫(yī)療保障，保障提供者要么是民營保險機構(既包括商業(yè)性保險公司，也包括民辦非營利性組織)，要么是社群組織(包括各種互助社)，屬于民間醫(yī)保的范疇。左邊的五種模式均有政府行動卷入，屬于公共醫(yī)保的范疇，其中僅“政府補貼的自愿保險”依然實施自愿參保，但政府以財政補貼的方式給予公共支持，促使保費降低以提高醫(yī)療保險的吸引力，其他幾種模式均具有強制性，即需要政府通過行政機制的運作加以實施。

如果堅持參保自愿性原則，醫(yī)療保障體系要想實現(xiàn)全民覆蓋是艱難的，其緣由在于信息經(jīng)濟學中所謂的“雙向逆向選擇”，即參保者和保險者雙方的逆向選擇會導致醫(yī)療保險市場失靈。在參保者那里，自愿性醫(yī)療保險會遭遇逆向選擇，即參保人群有可能集中了很多健康狀況不佳的民眾，從而使保險的風險分攤壓力增大；就保險者而言，自愿性醫(yī)療保險會出現(xiàn)“撇奶油”(cream skimming)現(xiàn)象，即設法選擇那些生病風險較低的人來參保(這些人仿佛蛋糕上的奶油部分)，而千方百計地把生病風險較高的人排除在外，這也被視為保險者的逆向選擇。因此，全民醫(yī)療保障不能單純依賴自愿性醫(yī)療保險，國家應運用其合法的強制性(即政府主導并運用行政手段)加以推進，是實現(xiàn)全民醫(yī)保的一個必要條件。

從表1可以看出，政府要推動全民醫(yī)保，在基本制度架構中，理論上只有三種選擇：一是強制儲蓄制度，即政府強制所有人建立專門用于支付醫(yī)療費用的個人賬戶，其使用權僅限于支付醫(yī)療費用或購買私營醫(yī)療保險；二是公費醫(yī)療模式，即政府直接從國家稅收中為國家工作人員支付大部分醫(yī)療費用，患者僅支付很少一部分醫(yī)療費；三是實行強制性醫(yī)療保險，也就是社會醫(yī)療保險，讓民眾個人、工作單位和政府分攤保費，共同承擔參保者的醫(yī)療費用。

表1 醫(yī)療保障體系的七種模式

強制儲蓄制度由于缺乏社會共濟性，在實現(xiàn)風險分攤和推進社會公平方面有很大的局限性，因此僅有極少數(shù)國家將其作為全民醫(yī)療保障體系的主干，如新加坡在其覆蓋全民的公積金制度中包含有醫(yī)療賬戶，并以此為基礎形成一種公私合作的制度安排，而在其他國家和地區(qū)，強制儲蓄只能作為全民醫(yī)保的補充性制度安排。凡是實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，其制度主干要么是全民公費醫(yī)療制，要么是社會醫(yī)療保險制。無論這兩種制度的利弊得失如何，其共同點在于政府行政力量在其中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

在全民醫(yī)保中，民營醫(yī)療保險的定位值得玩味。世界上很多國家尤其是經(jīng)濟發(fā)達國家，醫(yī)療保障(或醫(yī)療籌資)體制改革的一個大趨勢就是在維持全民醫(yī)保基本制度架構不變的前提下，政府通過直接補貼、稅務優(yōu)惠等多種方式推進民間健康保險業(yè)的發(fā)展，一方面使之成為公共醫(yī)療保障體系的重要補充，另一方面以促進競爭的方式鼓勵公共醫(yī)療保障機構改善績效，如降低籌資壓力、增進參保者的選擇權、有效約束醫(yī)療供方行為、提高醫(yī)療體系的整體效率等。民營健康保險的組織形式有兩種，即非營利性醫(yī)保組織和商業(yè)健康保險公司。

以民營健康保險為主干建立醫(yī)保體系的國家只有兩個，即美國和瑞士。21世紀初，瑞士通過立法強制所有公民必須參加民營健康保險，并把在哪一家醫(yī)保機構參保的選擇權留給民眾，因而在2004年實現(xiàn)了全民醫(yī)保。美國是發(fā)達國家中唯一至今沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，其民營非營利性和商業(yè)性醫(yī)療保險覆蓋了大約40%的民眾，其公共醫(yī)療保險覆蓋了那些民營醫(yī)保無法或不愿覆蓋的民眾以及特殊人群，如老年人、窮人、兒童、現(xiàn)役和退伍軍人以及印第安人等。

總體來說，除了美國和瑞士之外，民營健康保險在社會醫(yī)療保險國家有一定的發(fā)展空間，在全民公費醫(yī)療國家的發(fā)展空間則較為狹窄。在美國和瑞士，公共醫(yī)保體系覆蓋面有限，因此有相當一部分民眾將民營健康保險作為醫(yī)保的主渠道。在德國和荷蘭，醫(yī)療保障體系由社會醫(yī)療保險主導，但是政府允許高收入人群自愿選擇是否參加公共醫(yī)療保險，并鼓勵其參加民營健康保險，因此民營健康保險成為這少部分人(大約9%的德國民眾、31%的荷蘭民眾)的首要醫(yī)保渠道。

在實行全民公費醫(yī)療或全民健康保險的國家，例如英國、瑞典、澳大利亞等，所有居民自動享有公共醫(yī)保。從理論上來說，居民完全不需要民營健康保險，但是，由于國家的籌資(無論來自稅收還是專項保險費)總是有限的，因此公費醫(yī)療或全民健康保險總是存在這樣或那樣的問題，如服務水平不高導致的排長隊、無法提供舒適安靜的病房等。在這樣的情況下，一部分民眾盡管有權享受公費醫(yī)療或全民健康保險，但他們依然愿意自行購買民營健康保險以獲得更為良好的醫(yī)療與健康服務。值得注意的是，為了避免民營健康保險對公共醫(yī)保體系的沖擊，一些國家會全部或部分禁止民營健康保險全盤復制公共醫(yī)保的服務范圍和內容，例如，澳大利亞禁止民營健康保險覆蓋公共醫(yī)療保障所覆蓋的門診服務，因此民營健康保險只能采取補充型運作模式。

補充型民營健康保險是比較廣泛的一種運行模式，在很多國家，公共醫(yī)療保障體系覆蓋所有民眾，但設定一定的自付率，而民營健康保險主要覆蓋自費的部分，因此這些國家的大多數(shù)民眾都參加民營健康保險。例如，法國社會醫(yī)療保險覆蓋全民，但只支付70%的門診費和35%的藥費，因此民眾大多參加補充型民營健康保險以覆蓋自付部分，政府則對低收入者參加民營健康保險進行補助。法國民營健康保險的人口覆蓋率較高，2002年就已達到92%。再如，加拿大實行全民健康保險，由各省設立公立機構加以管理，其覆蓋民眾的基本醫(yī)療服務部分；民營健康保險只能提供全民健康保險并不覆蓋的服務部分，因此，大約65%的加拿大民眾會參加各種各樣的民營健康保險。就這種模式而言，民營醫(yī)療保險必須依賴與公立醫(yī)療保險的合作才能獲得發(fā)展，否則其補充性功能會無所依歸。

值得一提的是，很多國家和地區(qū)并不會采用單一的制度來建立全民醫(yī)保，而會以某一種制度作為主干，以其他制度作為補充。中國也不例外，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是一種強制性的社會醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合以及后來城鄉(xiāng)一體化實現(xiàn)之后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險都是一種政府補貼的自愿性公共醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是一種公共救助(又稱社會救助)制度，這些構成了中國全民醫(yī)保體系中的基本醫(yī)療保障部分。中國還有少部分人享受公費醫(yī)療，另有一些高收入人群投保于商業(yè)健康保險，一些單位的工會還會組織互助性的醫(yī)療救濟。

醫(yī)療保障體系的運行有兩個環(huán)節(jié)：一是籌資，二是支付。為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，政府必須在籌資環(huán)節(jié)發(fā)揮主導作用，運用財政支持和組織動員手段，適時制定具有反應性的醫(yī)保政策并予以實施。如果說行政機制在醫(yī)保籌資上發(fā)揮基礎性作用，那么市場機制將在醫(yī)保支付上發(fā)揮決定性作用。因此，需求側改革的另一個重點在于引入體現(xiàn)市場機制多樣性的各種新醫(yī)保支付方式。醫(yī)保支付改革的實質就是在各自獨立運作的醫(yī)療支付方與醫(yī)療供給方之間建立一種新的機制，即以市場機制運作為核心的公共契約制度。

公共契約制度的核心是各種醫(yī)保支付方式的確立和實施，這一過程首先需要醫(yī)療服務的付費者與提供者展開談判。在沒有任何醫(yī)療保障的情況下，也就是缺乏第三方購買的情況下，付費者是患者及其家庭，最多擴及其社會支持網(wǎng)絡，提供者就是醫(yī)生或醫(yī)療機構。在信息不對稱以及醫(yī)療服務供給不充分甚至壟斷的情形下，醫(yī)療服務價格的主導者自然是醫(yī)療服務的提供者。盡管醫(yī)療服務供方有可能在職業(yè)精神的約束下合理定價，而且出于“醫(yī)者仁心”的人性，可能會為可辨識的低收入者提供價格低廉甚至免費的醫(yī)療服務，但單純依賴基于專業(yè)主義的社群治理難以確保醫(yī)療服務價格的合理性和公平性。

第三方購買格局形成之后，醫(yī)療服務提供者在定價機制中的地位沒有發(fā)生變化，但付費者支付能力變得強大，而且還有可能代表眾多參保者實施集團購買和集團支付。無論民營還是公立，醫(yī)保機構在任何預算期限內都有支付預算限額的約束，因此自然也有設計更好的支付方式以實現(xiàn)委托代理關系良好治理的動力。相對來說，處于市場競爭之中的民營保險機構更有積極性去嘗試開發(fā)更好的醫(yī)保支付方式以提升自身的運行效率。公立醫(yī)保機構固然可以采取一些簡單粗暴的行政化措施(如針對醫(yī)療機構實施“總額控制”)，以確保其預算總額不被突破，但也有積極性采納一些在私營部門得以試行并業(yè)已證明行之有效的創(chuàng)新之舉，而且由于公立醫(yī)保的覆蓋面相對較廣，對于創(chuàng)新的擴散具有推波助瀾甚至一錘定音之效。在這一點上，政府與市場可以協(xié)作互動，行政機制與市場機制有望互補嵌合。事實上，在民營醫(yī)保機構和民營醫(yī)療機構發(fā)達的國家，很多新醫(yī)保支付方式均首先誕生于民營部門，而后才被公立醫(yī)保采納，得以在國內外擴散。

任何一種醫(yī)保支付方式，無論新舊，其確立過程中若沒有醫(yī)界專業(yè)人士的參與是難以想象的。一方面，因為其技術參數(shù)與臨床實踐密切相關，沒有專業(yè)人士的參與，很難避免脫離現(xiàn)實的情況存在；另一方面，醫(yī)保支付方式是經(jīng)由醫(yī)保機構與醫(yī)療機構個體逐一談判還是由醫(yī)保機構與醫(yī)療共同體集體談判而形成，是大有講究的，醫(yī)界參與的方式有個體性參與和集體性參與之分。醫(yī)界專業(yè)人士個人受民營或公立醫(yī)保組織的邀請，參與支付價格和支付方式的確立，是較為常見的，但這種缺乏社群機制運作的個人性參與不利于醫(yī)界集體利益的凝聚、表達和協(xié)調，很容易導致醫(yī)保支付系統(tǒng)出現(xiàn)與醫(yī)界大部分專業(yè)人士集體利益相悖的情形。醫(yī)療服務供方以集體談判的方式參與醫(yī)保支付方式的設計與實施，本身更有利于醫(yī)界整體利益的維護，也有利于新醫(yī)保支付方式在醫(yī)療供給側更加順利地實施。在醫(yī)保支付領域，社群治理機制的充分作用，主要體現(xiàn)在由醫(yī)學學會、醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)院管理協(xié)會等社會組織在醫(yī)保支付方式的制度設計和系統(tǒng)建設上扮演專業(yè)性的積極角色，尤其是基于數(shù)據(jù)分析和循證研究對相關技術參數(shù)的初始設定和動態(tài)調整。

醫(yī)保支付方式的實施以及供方行為的監(jiān)測必然涉及到支付和監(jiān)測軟件系統(tǒng)的開發(fā)和維護，軟件系統(tǒng)的開發(fā)和維護者必定是企業(yè)，但軟件本身是醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判協(xié)商的結果，因此其開發(fā)并非僅僅是基于IT專業(yè)知識和技能的工程，還必定涉及到醫(yī)保機構、醫(yī)療機構和軟件提供商的合作伙伴關系。如果公共醫(yī)保在整個醫(yī)療保障體系中占據(jù)主導作用，那么創(chuàng)新醫(yī)保支付就不再是民營醫(yī)保組織的市場競爭行為，而是醫(yī)療保障體系的制度建設和制度完善，需要政府發(fā)揮組織引領、公共支持、授權賦能的元治理角色，促使醫(yī)保機構、企業(yè)、醫(yī)界社會組織、科研力量等多方主體構建社會治理共同體，并在網(wǎng)絡搭建、制度建設和互動管理中發(fā)揮主導性功能(參見圖1)。社會力量和社群機制在全民醫(yī)保中的作用還體現(xiàn)了醫(yī)療救助的制度化和多元化。醫(yī)療救助本身需要確保貧困人群獲得醫(yī)療保險，并進一步幫助貧困人群以及低收入人群減輕重特大疾病醫(yī)療費用負擔，防止其因病致貧返貧。醫(yī)療救助的制度化關鍵在于公共醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險的銜接，而其多元化關鍵在于民間醫(yī)療救助慈善組織與公共醫(yī)療救助及社會醫(yī)療保險合作伙伴關系的建立，這一領域是行政、市場和社群機制互補嵌合呈現(xiàn)效力的一大空間。

圖1 全民醫(yī)保的社會治理體系

四、結語：全民醫(yī)保高質量發(fā)展助力共同富裕

社會治理是一個治國理念，適用于任何公共事務，自然也包括全民醫(yī)保的建設、鞏固與發(fā)展，高質量發(fā)展的全民醫(yī)保是邁向共同富裕最重要的社會性基礎設施之一。醫(yī)保體系的功能就在于能有效分散百姓因醫(yī)療開支所帶來的財務風險，尤其是減緩突發(fā)性高額醫(yī)療費用對居民收入和財富的沖擊，從而助力共同富裕。全民醫(yī)保體系的建立、鞏固和發(fā)展需要公共治理創(chuàng)新的加持，而公共治理創(chuàng)新的關鍵在于踐行社會治理治國理念，在醫(yī)?；I資和醫(yī)保支付兩方面均通過社會治理共同體的建設推動政府、市場和社會三大主體協(xié)作互動，促進行政、市場和社群機制互補嵌合。其中，政府發(fā)揮組織引領、公共支持和授權賦能的元治理角色，強化市場機制的作用，推動商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險形成合作伙伴關系，激活社群機制，促進社會組織能力建設并激發(fā)其參與醫(yī)保支付改革以及醫(yī)療救助，是全民醫(yī)保社會治理體系完善的關鍵，也是全民醫(yī)保高質量發(fā)展的必由之路。

注釋：

①參見Ke Xu，David B. Evans，Kei Kawabata，et al：Household catastrophic health expenditure： A multicountry analysis(TheLancet，2003，Vol.362，No.9378，pp.111-117)。

②參見國家衛(wèi)生和計劃生育委員會：《2013中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2013年版，第347-348頁)。

③參見Hao Yu：Universal health insurance coverage for 1.3 billion people:What accounts for China’s success?(HealthPolicy，2015，Vol.119，No.9，pp.1145-1152)。

④參見《中國政府獲“國際社會保障協(xié)會社會保障杰出成就獎”》(http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/buneiyaowen/201611/t20161118_259793.html)。

⑤參見《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》(http：//www.gov.cn/xinwen/2019-11/05/con-tent_5449023.htm)。

⑥參見顧昕：《中國醫(yī)療保障體系的碎片化及其治理之道》(《學海》，2017年第1期)。

⑦參見Mary Ruggie：Realignmentsinthewelfarestate：HealthpolicyintheUnitedStates，Britain，andCanada(Columbia University Press，1996)。

⑧參見Stephen P. Osborne：Thenewpublicgover-nance：Emergingperspectivesonthetheoryandpracticeofpublicgovernance(Routledge，2010)。

⑨參見Elinor Ostrom，Roger B. Parks，Gordon P. Whitaker，et al：The public service production process：A framework for analyzing police services(PolicyStudiesJournal，1978，Vol.7，No.1，pp.381-389)。

⑩參見Robert Agranoff，Michael McGuire：Collaborativepublicmanagement：Newstrategiesforlocalgovernments(Georgetown University Press，2003)。