杜鈺娟 ，陳華英 ，田曉芳 ，李玉婷 ，姚靜雯 ，趙明月 ，張麗芬

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南 昆明 650101;2）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南 昆明 650032;3）云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南 昆明 650021）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的慢性、進(jìn)行性的自身免疫病，常表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)的對稱性、侵襲性炎癥病變[1-2]。在全球的發(fā)病率達(dá)1%～2%，分別有44%和16%的患者伴有輕中度和重度關(guān)節(jié)功能障，除此之外，長期的病痛折磨還會對患者生活和心理產(chǎn)生諸多影響[3]。因此，RA 患者需要進(jìn)行長期的疾病管理，評估患者是否具有出院后進(jìn)行自我管理的能力十分重要。出院準(zhǔn)備度由Fenwick[4]于1979 年提出，指醫(yī)務(wù)人員全面評估患者的心理、生理和社會方面的狀況，分析患者是否具備一定程度的離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)的能力，也是對患者出院后安全的一種提前預(yù)測。及時了解RA 患者的出院準(zhǔn)備度情況，并對影響因素進(jìn)行分析，可為臨床進(jìn)一步開展針對RA 患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021 年3～8 月入住云南省3 所三級甲等醫(yī)院的245 例RA 患者作為調(diào)查對象。樣本量估計：遵循樣本量為問卷最大條目數(shù)的5～10 倍原則，并考慮20%的無效問卷，最終確定本研究所需調(diào)查的樣本量245 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）／歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）出院當(dāng)天或出院前1～2 d的患者；（3）年齡≥18 歲；（4）了解本研究且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法進(jìn)行語言或文字溝通；（2）合并肝、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害；（3）意識不清或有精神障礙。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理審查，審批號：PJ-2021-68。

1.2 方法

1.2.1 研究工具一般資料問卷：研究者自設(shè)，內(nèi)容包括：（1）社會人口學(xué)資料：民族、性別、年齡、居住方式、文化水平、婚姻狀況、工作狀態(tài)、現(xiàn)住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費用付費方式；（2）疾病相關(guān)資料：住院天數(shù)、住院次數(shù)、發(fā)病情況、病程、疾病知曉程度、合并癥數(shù)量、出院后就醫(yī)取藥是否方便、有無疼痛。

出院準(zhǔn)備度量表：該量表最初由Weiss 等[5]編制，后經(jīng)林佑樺等[6]漢化后，量表有個人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期支持3 個維度，12 個條目。采用0～10 分計分方法，均分7 分以下為準(zhǔn)備度不足，7～8 分為中等，8～9 分為較好，9 分以上為很好，12 個條目總得分處于0～120 分范圍，得分越接近120 分證明患者出院準(zhǔn)備度越好。量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88。

出院指導(dǎo)質(zhì)量量表：本研究使用的是Weiss等[7]編制，經(jīng)王冰花等[8]漢化后的中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，量表包含的3 個維度分別是出院前需要的指導(dǎo)內(nèi)容、出院前實際獲得的指導(dǎo)內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果，共24 個條目。每個條目都采用0～10 分計分方法，均分7 分以下為指導(dǎo)質(zhì)量不足，7～8 分為中等，8～9 分為較高，9 分以上為很高?！皩嶋H獲得的指導(dǎo)內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2 個維度的總得分越高，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.92，內(nèi)容效度為0.98。

社會支持量表：該量表由我國肖水源[9]編制，共計3 個維度、10 個條目。其中條目2、6、7 屬于客觀支持維度、條目1、3、4、5 屬于主觀支持維度、條目8、9、10 屬于對支持的利用度維度。條目6 和條目7 為多選題，采用多級計分法，選無為0 分，其他來源選幾個計幾分；其他條目均采用1～4 分計分法?？偡譃樗袟l目評分的累加之和，總分≤20 分為低水平，20～40 分為中等水平，≥40 分為高水平，得分越高表明社會支持狀況越好。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，重測信度0.92。

醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷：該問卷Freifei 等[10]編制，后經(jīng)沈曉紅等[11]修訂后，問卷共計20 個條目，其中包含3 個維度：面對（8 個條目）、回避（7 個條目）和屈服（5 個條目）。問卷采用1～4 分計分法，其中，條目1、4、9、10、11、12、19 為反向計分，各維度中條目均分越高則表明患者越傾向于選擇該應(yīng)對方式。問卷3 個維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為0.64，0.85，0.67。

1.2.2 調(diào)查方法采用紙質(zhì)問卷，于患者出院當(dāng)天或出院前1～2 d 進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前向患者說明研究目的、方法和意義，并簽署知情同意書。調(diào)查時研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，采用面對面的方式對患者進(jìn)行調(diào)查，所有問卷現(xiàn)場發(fā)放、經(jīng)檢查后現(xiàn)場回收，以保證問卷的有效性。本研究共發(fā)放255 份問卷且全部收回，其中有效問卷245 份，有效回收率96.1%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)中心局限定律，對于樣本量大于100 的資料，有統(tǒng)計學(xué)意義的偏態(tài)分布通常不會對分析結(jié)果造成實際影響，所以采用圖示方法（P-P 圖）進(jìn)行正態(tài)性檢驗，見圖1。本研究樣本量245 例已足夠大，從出院準(zhǔn)備度總分的P-P 圖顯示可知各點的分布近似一條直線，因此可作為近似正態(tài)分布處理。

圖1 RA 患者出院準(zhǔn)備度得分正態(tài)P-P 圖Fig.1 normal P-P chart of discharge readiness score of RA patients

數(shù)據(jù)錄入利用EpiData 3.1 進(jìn)行，雙錄入核查確保錄入的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS 25.0 進(jìn)行。采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述患者一般資料，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述RA 患者的出院準(zhǔn)備度、指導(dǎo)質(zhì)量、社會支持和應(yīng)對方式得分；采用t檢驗、方差分析比較出院準(zhǔn)備度在一般資料方面的差異，2 組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，3 組以上的組間比較采用單因素方差分析；采用Pearson 相關(guān)分析描述量表之間的關(guān)系；單因素分析及相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入方程，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。以P＜ 0.05 定義為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究245 例RA 患者中，女性195 例，占比79.6%，男性50 例，占比20.4%；年齡在45～59 歲的患者118 例，占比48.2%，其次為60～74 歲（31.8%）；文化水平以初中及以下學(xué)歷為主（178 例，72.6%）；發(fā)病情況以復(fù)發(fā)為主，共234 人（95.5%）；住院天數(shù)8～14 d 的患者居多，達(dá)70.6%；多次住院治療的患者166 例，占比67.8%；合并癥1～2 種的患者107 例，占比43.7%，無合并癥患者97 例（39.6%）；239 例（97.6%）患者伴隨疼痛癥狀。

2.2 RA 患者出院準(zhǔn)備度得分情況

RA 患者出院準(zhǔn)備度總分為（93.31±14.11），均分（7.78±1.18），各維度得分見表1。

表1 RA 患者出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分（）Tab.1 The total score of RA patients’ discharge readiness and the scores of each dimension（）

表1 RA 患者出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分（）Tab.1 The total score of RA patients’ discharge readiness and the scores of each dimension（）

2.3 RA 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況

RA 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為（144.29±18.71），均分（8.02±1.04），各維度得分見表2。

表2 RA 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分（）Tab.2 The total score of RA patients’ discharge guidance quality and the scores of each dimension（）

表2 RA 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分（）Tab.2 The total score of RA patients’ discharge guidance quality and the scores of each dimension（）

2.4 RA 患者社會支持得分情況

RA 患者社會支持總分為（45.04±6.79），各維度得分見表3。

表3 RA 患者社會支持總分及各維度得分（）Tab.3 The total score of RA patients’ social support and the scores of each dimension（）

表3 RA 患者社會支持總分及各維度得分（）Tab.3 The total score of RA patients’ social support and the scores of each dimension（）

2.5 RA 患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對各維度得分情況

RA 患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對各維度中，面對維度均分最高（2.68±0.38），回避維度均分最低（2.09±0.32），見表4。

表4 RA 患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度得分（）Tab.4 The total score of RA patients’ medical coping modes and the scores of each dimension（）

表4 RA 患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度得分（）Tab.4 The total score of RA patients’ medical coping modes and the scores of each dimension（）

2.6 RA 患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

2.6.1 RA 患者出院準(zhǔn)備度影響因素單因素分析經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，工作狀態(tài)、合并癥數(shù)量、現(xiàn)住地、家庭人均月收入、疾病知曉程度、出院后就醫(yī)取藥是否方便、有無疼痛對RA 患者出院準(zhǔn)備度有影響（P＜ 0.05），見表5。

表5 RA 患者出院準(zhǔn)備度影響因素單因素分析結(jié)果（）Tab.5 Single factor analysis of influencing factors of RA patients’ discharge readiness（）

表5 RA 患者出院準(zhǔn)備度影響因素單因素分析結(jié)果（）Tab.5 Single factor analysis of influencing factors of RA patients’ discharge readiness（）

*P ＜ 0.05。

2.6.2 RA 患者出院準(zhǔn)備度影響因素相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示，RA 患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及實際獲得內(nèi)容維度、指導(dǎo)技巧及效果維度呈正相關(guān)；與社會支持總分及主觀支持維度、客觀支持維度呈正相關(guān)；與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中面對維度呈正相關(guān)，與屈服維度呈負(fù)相關(guān)，見表6。

表6 RA 患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的Pearson 相關(guān)性檢驗（r）Tab.6 Pearson correlation test of discharge readiness with the quality of discharge guidance，social support，and medical coping modes in RA patients（r）

2.6.3 RA 患者出院準(zhǔn)備度影響因素多因素分析以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，單因素以及相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行逐步回歸分析。自變量賦值方法見表7。最終，指導(dǎo)技巧及效果、實際獲得內(nèi)容、屈服應(yīng)對方式、出院后就醫(yī)取藥是否方便、合并癥種類、現(xiàn)住地、客觀支持、有無疼痛8 個變量納入回歸方程（P＜0.05），共可解釋RA 患者出院準(zhǔn)備度總變異度的46.7%，見表8。

表7 RA 患者出院準(zhǔn)備度影響因素變量賦值說明Tab.7 Explanation of variable assignment of influencing factors of RA patients’ discharge readiness

表8 RA 患者出院準(zhǔn)備度影響因素多元線性逐步回歸分析Tab.8 Multiple linear stepwise regression analysis of influencing factors of RA patients’ discharge readiness

3 討論

3.1 RA 患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會支持和醫(yī)學(xué)應(yīng)對現(xiàn)狀

RA 無法治愈，出院后還需維持藥物治療并進(jìn)行規(guī)范的自我管理。出院準(zhǔn)備度的高低可對患者出院后的康復(fù)產(chǎn)生直接影響。本研究結(jié)果顯示，RA 患者出院準(zhǔn)備度均分（7.78±1.18），處于中等水平，可見，RA 患者的出院準(zhǔn)備度一般，需引起重視。在出院準(zhǔn)備度各維度中，個人狀態(tài)維度僅得分（20.81±4.04），可能與RA 患者長期的關(guān)節(jié)疼痛及炎癥的侵蝕導(dǎo)致患者伴發(fā)肌力下降和不同程度的軀體疲勞有關(guān)[12-13]；預(yù)期支持維度得分最高（33.83±6.62），可能與此次調(diào)研的RA 患者大多已婚并跟配偶、家人等生活在一起，出院后能得到的幫助較多有關(guān)。

出院指導(dǎo)是出院準(zhǔn)備工作的重要環(huán)節(jié)，以促進(jìn)患者從醫(yī)院到家的成功過渡，而出院指導(dǎo)質(zhì)量是對患者出院指導(dǎo)過程的間接度量[8]。本次調(diào)研的RA 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為（144.29±18.71），但從維度得分情況來看，需要內(nèi)容維度的得分遠(yuǎn)高于實際獲得的內(nèi)容維度，內(nèi)容差得分為負(fù)值（-7.98±14.70），表明此次調(diào)研的RA 患者實際獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容并未能滿足其真正需求。

社會支持是患者出院后疾病轉(zhuǎn)歸的重要保障，是患者出院后自我管理的支持力量，對處于應(yīng)激下的患者提供保護(hù)作用[9]。研究發(fā)現(xiàn)RA 患者社會支持總分為（45.04±6.79），與出院準(zhǔn)備度總分的相關(guān)系數(shù)為0.280（P＜ 0.01），表明患者獲得的社會支持越多出院準(zhǔn)備度越好。3 個維度中對支持的利用度維度得分最低，表明患者未將各類支持充分利用、轉(zhuǎn)化為幫助自身疾病恢復(fù)的動力。

應(yīng)對是個體在面對各種壓力事件時為避免傷害而采取的有意識的反應(yīng)，有效的應(yīng)對方式對疾病的恢復(fù)起著積極作用，而消極的應(yīng)對方式則可能加重疾病進(jìn)展與負(fù)擔(dān)[11]。本研究醫(yī)學(xué)應(yīng)對的3個維度中，面對維度得分最高（2.68±0.38），表明此次調(diào)研的RA 患者更傾向于采用積極的應(yīng)對方式。

3.2 影響RA 患者出院準(zhǔn)備度的因素

3.2.1 出院指導(dǎo)質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量中患者實際獲得內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果2個維度是出院準(zhǔn)備度的重要影響因素，RA 患者獲取的出院指導(dǎo)內(nèi)容越多，護(hù)理人員的指導(dǎo)技巧及效果越好，其出院準(zhǔn)備度越好，與相關(guān)研究[14-15]結(jié)果一致。RA 患者出院后仍面臨著用藥、情緒調(diào)節(jié)、關(guān)節(jié)保護(hù)、功能鍛煉等的一系列問題，目前護(hù)理人員針對RA 的出院指導(dǎo)大多在患者出院前一次完成，并未考慮患者的實際接收能力；另外，科室未制定完善、優(yōu)質(zhì)的出院指導(dǎo)策略，針對不同患者的出院指導(dǎo)內(nèi)容大多一致，并未充分考慮患者的個性化特點，對于反復(fù)入院的患者，則認(rèn)為患者對指導(dǎo)內(nèi)容已經(jīng)掌握，便疏忽了對其的出院指導(dǎo)。因此：（1）后續(xù)在開展出院指導(dǎo)工作時，可將整體的宣教內(nèi)容片段劃分，進(jìn)行分階段漸進(jìn)式宣教，貫穿患者治療的全過程。宣教后可定期檢查患者掌握度，如讓患者對指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述或?qū)δ苠憻挿椒ㄟM(jìn)行演示，可加深患者印象。（2）豐富出院指導(dǎo)內(nèi)容，提升指導(dǎo)技巧。整體評估患者的個人特質(zhì)如年齡、文化水平、發(fā)病情況、住院治療次數(shù)等因素，結(jié)合視頻、宣傳冊、微信群、公眾號等方式適度調(diào)整宣教形式，使內(nèi)容形象形象生動、通俗易懂，保證出院指導(dǎo)的有效性。

3.2.2 屈服應(yīng)對方式研究結(jié)果顯示，屈服的應(yīng)對方式與出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，患者越傾向于采用屈服的應(yīng)對方式其出院準(zhǔn)備度越低，與劉姍等人[14]研究結(jié)果一致。RA 患者終身與疾病伴存，隨著疼痛頻繁發(fā)作以及住院治療次數(shù)的增多，患者會對疾病的治療和轉(zhuǎn)歸失去信心，進(jìn)而產(chǎn)生消極的情緒。屈服的應(yīng)對方式會削弱患者自我管理的主動性，不利于控制病情的發(fā)展。因此，（1）護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的行為、態(tài)度及情緒變化，早期快速并準(zhǔn)確的識別患者的健康需求，加強心理指導(dǎo)；（2）請治療效果較好的患者以身說法，或引用此類優(yōu)質(zhì)病例進(jìn)行宣教，消除患者疑慮，增強治療信心，使患者以積極的方式應(yīng)對疾病帶來的困難和挑戰(zhàn)。

3.2.3 社會人口學(xué)因素及疾病相關(guān)因素研究結(jié)果顯示出院后就醫(yī)取藥是否方便、合并癥種類、現(xiàn)住地、有無疼痛是RA 患者出院準(zhǔn)備度的影響因素。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村、出院后就醫(yī)取藥不方便的患者，出院準(zhǔn)備度較低，與相關(guān)研究[16-17]結(jié)果一致。受我國醫(yī)療資源分布問題的影響，居住地偏遠(yuǎn)的患者相較居住在城市的患者而言，相關(guān)醫(yī)療條件較差，就醫(yī)取藥不方便，往往不能獲得及時的醫(yī)療救治和社會保障，而到大醫(yī)院就診費時費力，慢病的治療費用也比較大，為后續(xù)治療增加了許多困難。與無合并癥或合并癥較少的患者相比，合并癥種類越多的患者出院準(zhǔn)備度越低，與左丹妮等[18]研究結(jié)果一致。合并癥多的患者需要掌握的用藥知識多，身體機(jī)能也相對較差，出院后的自我管理也變得較為復(fù)雜，患者常擔(dān)心不能同時兼顧管理好所有疾病，影響后續(xù)康復(fù)。出院時伴有疼痛的患者相比無疼痛的患者而言，出院準(zhǔn)備度較低，與蔡利等人[19]的研究結(jié)果一致。因經(jīng)歷過急性期劇烈疼痛帶來的恐懼體驗，出院時仍伴有疼痛的患者可能擔(dān)心脫離醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管而再次爆發(fā)劇烈疼痛，出現(xiàn)一系列焦慮、恐懼的不良情緒。因此，除了關(guān)注RA 患者本身的疾病情況外，護(hù)理人員還應(yīng)考慮患者的社會人口學(xué)因素及其他一些影響出院準(zhǔn)備度的因素，針對不同情況給予多樣化、針對性的指導(dǎo)。（1）對于并發(fā)癥多，伴隨疼痛的患者，應(yīng)時刻關(guān)注其心理變化，可安排家屬及親友陪伴關(guān)心患者；給患者講解疾病的治療及轉(zhuǎn)歸，結(jié)合用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、心理調(diào)節(jié)、疼痛緩解等方面知識，給患者制定嚴(yán)謹(jǐn)、有效的自我管理方案，消除患者恐懼，樂觀看待疾病所帶來的困難。（2）對于居住地偏遠(yuǎn)、理解能力稍差、溝通不便的患者，宣教時應(yīng)耐心，使用通俗易懂的語言，靈活應(yīng)用圖片、視頻等生動形象的宣教方式，便于患者理解；結(jié)合院外隨訪對患者出院后情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，避免信息與醫(yī)療服務(wù)的脫節(jié)，也便于解決患者獲取醫(yī)療信息難，就醫(yī)取藥不方便的問題。

3.2.4 客觀支持研究顯示，客觀支持是RA 患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，患者獲得的客觀支持越多出院準(zhǔn)備度越好?？陀^支持是患者可得到的實際的支持，包括可獲得的經(jīng)濟(jì)支持、心理安慰和解決實際問題的幫助等等[20]。RA 患者伴隨長期的疼痛及關(guān)節(jié)活動受限，可導(dǎo)致生活自理能力下降，對醫(yī)療資源，工作單位、社會團(tuán)體組織的關(guān)心，家屬及親友的照顧需求較高。（1）護(hù)理人員可將患者的出院照顧事項告知家屬及親友，盡可能調(diào)動患者周圍資源，鼓勵親人陪伴患者、參與到患者的治療過程當(dāng)中，監(jiān)督患者完成出院返家后的醫(yī)療處理工作（如：康復(fù)鍛煉、正確服藥、關(guān)節(jié)保護(hù)等）；（2）注重患者的人文關(guān)懷，加強與社會支持較少的患者的溝通交流；（3）建立病友群，給患者提供健康咨詢，鼓勵患者參加病友會及其他有意義的社會活動，增強同伴支持。

綜上所述，RA 患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平并受到多種因素影響，護(hù)理人員應(yīng)綜合評估各方面因素，制定全方位、個性化的出院指導(dǎo)策略。