崔茹婷，趙福杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲女性，依據(jù)肌瘤大小、部位、臨床癥狀及患者年齡、生育需求等選擇保守、藥物、手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、高能聚焦超生等治療方式［1］。對(duì)于有保留子宮要求的患者來(lái)說(shuō)，多孔腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是主要的治療方式。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及更微創(chuàng)甚至“無(wú)創(chuàng)”理念的推動(dòng)下，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）應(yīng)運(yùn)而生。TU-LESS是利用臍部作為手術(shù)切口，術(shù)后切口瘢痕隱藏于臍孔內(nèi)，展示出高度的美容優(yōu)勢(shì)［2］。但經(jīng)單一孔道進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)操作空間小，手術(shù)器械平行進(jìn)出呈現(xiàn)出“筷子效應(yīng)”［3］，與多孔腹腔鏡手術(shù)比較，單孔腹腔鏡手術(shù)難度較大。經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是難度相當(dāng)高的手術(shù)，需要完成剔除肌瘤、止血以及縫合殘腔的鏡下操作［4］。已有研究［5］顯示經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)效果顯著。本研究通過(guò)與多孔腹腔鏡套扎法進(jìn)行比較，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡套扎法在子宮肌壁間肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2018年12月至2021年12月因肌壁間子宮肌瘤于我院行經(jīng)臍單孔腹腔鏡套扎法子宮肌瘤切除術(shù)患者30例為研究組，其中前壁瘤9例、后壁瘤9例、宮底瘤8例、側(cè)壁瘤4例。選取同期因肌壁間子宮肌瘤行多孔腹腔鏡套扎法子宮肌瘤切除術(shù)患者30例為對(duì)照組，其中前壁瘤9例、后壁瘤8例、宮底瘤10例、側(cè)壁瘤3例。2組患者手術(shù)均由同一位具有豐富腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理提示子宮平滑肌瘤且術(shù)中行腹腔鏡單個(gè)子宮肌瘤切除術(shù)；（2）術(shù)前超聲或MRI提示肌壁間子宮肌瘤，排除漿膜下、黏膜下、子宮頸部肌瘤及闊韌帶肌瘤、血管平滑肌瘤等特殊部位肌瘤；（3）有明確手術(shù)指征并簽署手術(shù)同意書(shū)；（4）術(shù)前血紅蛋白≥80 g/L，入院期間未輸血；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥25 kg/m2；（2）盆腹腔重度粘連；（3）肌瘤最大直徑＞10 cm；（4）術(shù)中同時(shí)實(shí)施其他手術(shù)。2組年齡、BMI、肌瘤大小、肌瘤位置、孕次、產(chǎn)次比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)

1.2.1 研究組：患者采用靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿，患者截石位，頭低臀高，常規(guī)消毒鋪單，有性生活史患者放置舉宮器。于臍上緣1 cm縱行切口為第1穿刺點(diǎn)建立氣腹（12 mmHg）后，刺入10 mm Trocar置入腹腔鏡（Storze Image 1腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，直徑10 mm的30°鏡體，規(guī)格型號(hào)22220055-3；德國(guó)KARL STORZ公司），探查盆腹腔情況，包括是否有盆腔廣泛重度粘連，肌瘤位置及大小等是否有行單孔腹腔鏡手術(shù)條件，無(wú)明確單孔腹腔鏡手術(shù)禁忌證則繼續(xù)手術(shù)。如果盆腔粘連嚴(yán)重，肌瘤位于子宮頸、闊韌帶等特殊部位，或其他原因不適合單孔腹腔鏡手術(shù)條件則中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。向下貫穿臍部延展切口至2 cm，鉗夾腹膜，置入切口保護(hù)器，翻卷切口保護(hù)器外環(huán)膠圈至切口組織緊繃。用一只無(wú)菌手套套外環(huán)膠圈，剪開(kāi)所需手套指尖膠皮，插入Trocar及手術(shù)鉗等手術(shù)器械，并絲線扎緊指套防漏。建立單孔腹腔鏡手術(shù)入路平臺(tái)。手術(shù)開(kāi)始選取子宮表面肌瘤最突出處，于子宮肌壁近瘤核處注射垂體后葉素（6 U垂體后葉素+20 mL生理鹽水），注射后密切監(jiān)測(cè)患者血壓、生命體征等變化，至肌瘤表面組織缺血變白后，單極電鉤縱向梭形切開(kāi)肌瘤最突出處子宮表面肌層，深達(dá)瘤核，切口長(zhǎng)度約為肌瘤長(zhǎng)度的3/4，寬度易于核除肌瘤為準(zhǔn)，置入肌瘤鉤提起肌瘤，頓性分離瘤體與假包膜，如組織致密難以剝離，則使用單極電鉤電凝假包膜組織，待瘤體剔除至2/3時(shí)，用1號(hào)可吸收線自制Roeder’S線圈，套扎在肌瘤下1/3基底部假包膜上，邊剔肌瘤邊收緊線圈，始終保持線圈張力防止滑脫，直至將肌瘤剔除。魚(yú)骨線分1～2層連續(xù)縫合變淺的瘤腔，連續(xù)漿肌縫合使創(chuàng)面漿膜化。將肌瘤置入標(biāo)準(zhǔn)密封袋內(nèi)，于臍部單孔切口處標(biāo)準(zhǔn)密封袋內(nèi)冷刀“削蘋(píng)果核”法切取子宮肌瘤，取瘤過(guò)程密封袋完整。子宮創(chuàng)面止血及防粘連處理。見(jiàn)圖1。

圖1 單孔腹腔鏡套扎法子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)步驟Fig.1 Operation procedure of single port laparoscopic ligation via umbilicus on intramural myomectomy of uterus

1.2.2 對(duì)照組：患者采用靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿，患者截石位，頭低臀高，常規(guī)消毒鋪單，有性生活史患者放置舉宮器。于臍上緣1 cm縱行切口為第1穿刺點(diǎn)建立氣腹（12 mmHg）后，刺入10 mm Trocar置入腹腔鏡，左下腹及下腹正中取1.5 cm、0.5 cm切口置入Trocar，肌瘤剔除方法同研究組。肌瘤取出采用肌瘤旋切器于標(biāo)準(zhǔn)密封袋內(nèi)粉碎后取出。取瘤過(guò)程密封袋完整。子宮創(chuàng)面止血及防粘連處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前及術(shù)后2 d血紅蛋白差值、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后30 d內(nèi)盆腔血腫形成、腹壁疝、盆腔感染、腸管損傷、臍疝、不明原因臍部疼痛、臍部炎癥及臍部子宮內(nèi)膜異位癥等）發(fā)生情況，采用美容量表（cosmetic scale，CS）［6］評(píng)估切口美容滿意度，在術(shù)后4周門(mén)診復(fù)查時(shí)由同一醫(yī)生完成調(diào)查。CS包含3項(xiàng)內(nèi)容，總分為24分，評(píng)分越高表示患者對(duì)手術(shù)切口瘢痕的滿意度越高。術(shù)后 24 h 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［7］為0～10分，0分，無(wú) 疼痛感覺(jué)；1～3分，輕度疼痛，患者可承受疼痛，對(duì)其他功能無(wú)影響；4～6分，中度疼痛，可能影響患者睡眠；7～10分，劇烈疼痛，需采取疼痛治療。術(shù)后24 h肩部疼痛發(fā)生情況由專業(yè)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，自覺(jué)肩部疼痛記錄為有，無(wú)疼痛則記錄為無(wú)。肩部疼痛發(fā)生率=有肩部疼痛人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25～P75），組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；切口美容滿意度增高；術(shù)后24 h VAS評(píng)分降低；術(shù)后24 h肩部疼痛發(fā)生率減少，術(shù)前及術(shù)后2 d血紅蛋白差值增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。而2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。2組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。研究組無(wú)術(shù)中增加穿刺孔、中轉(zhuǎn)多腹孔腔鏡或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)照組無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。見(jiàn)表2、表3。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前及術(shù)后2 d血紅蛋白差值、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較Tab.2 Comparison of four surgical indexes between the two groups

表3 2組患者切口美容滿意度，術(shù)后 24 h VAS評(píng)分、肩部疼痛發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of incision beauty satisfaction，VAS and shoulder pain 24 hours after operation between the two groups

3 討論

與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡比較，單孔腹腔鏡采用臍部入口，利用臍部天然褶皺，掩蓋腹部切口瘢痕，患者術(shù)后切口美容滿意度明顯高于多孔腹腔鏡［8］。另外，研究［9］顯示，臍部血管神經(jīng)分布較少，因而術(shù)后切口疼痛感明顯降低。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組切口美容滿意度明顯升高，術(shù)后VAS 評(píng)分降低，與以往研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組患者肩部疼痛發(fā)生率較低，這可能是由于臍部切口較大，利于腹腔內(nèi)氣體完全排出所致。本研究臍部切口均為腹膜、筋膜及皮下組織逐層確切縫合，隨訪中所有單孔手術(shù)患者均未出現(xiàn)臍疝、不明原因臍部疼痛、臍部炎癥及臍部子宮內(nèi)膜異位癥等［10］并發(fā)癥；對(duì)照組因不破壞臍輪且臍部切口較小，亦未見(jiàn)臍部相關(guān)并發(fā)癥?？梢?jiàn)單孔手術(shù)并未增加臍部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外，2組術(shù)中出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因可能是2組術(shù)中出血量均較少，而且樣本量較小所致。

單孔腹腔鏡因臍孔較大，可于臍孔部取瘤，術(shù)中先將肌瘤至于密封袋中，鉗夾封閉袋口拽出臍口外，撤出氣腹及操作平臺(tái)，僅留切口保護(hù)器，由助手張開(kāi)密封袋口，直視下于臍部單孔切口處，于標(biāo)準(zhǔn)密封袋內(nèi)冷刀“削蘋(píng)果核”法［11］切取子宮肌瘤（圖1G），整個(gè)取瘤過(guò)程密封袋完整，且肌瘤完全與腹腔內(nèi)環(huán)境分離，本研究30例患者肌瘤均切取順利。對(duì)照組是將肌瘤置于密封袋內(nèi)，旋切器由袋口進(jìn)入，收緊袋口后于密封袋內(nèi)旋切肌瘤。已有研究顯示腹腔內(nèi)旋切器取瘤，即使使用了密封袋，仍有因高速運(yùn)轉(zhuǎn)旋切器產(chǎn)生氣霧，造成腫瘤細(xì)胞、組織等種植于盆腔等風(fēng)險(xiǎn)［12］，或因密封袋破裂，導(dǎo)致組織標(biāo)本外溢、旋切器使用不當(dāng)造成周圍臟器損傷等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)［13］。因于密封袋內(nèi)操作阻擋視野而增加周圍器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)多次旋切取瘤過(guò)程中存在肌瘤外溢風(fēng)險(xiǎn)。多孔腹腔鏡術(shù)中多次調(diào)整密封袋操作可能增加取瘤及手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，與多孔腹腔鏡比較，單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但術(shù)中出血及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)顯著增加，因而說(shuō)明單孔腹腔鏡手術(shù)安全有效。本研究2組均使用了套扎法肌瘤核除。套扎法優(yōu)點(diǎn)包括：（1）手術(shù)出血少，視野清晰，減少能量器械反復(fù)止血導(dǎo)致的組織熱損傷［14］；（2）保留含有血管及神經(jīng)束的假包膜，可促進(jìn)傷口愈合，保護(hù)生育功能；（3）肌瘤核除剩余1/3時(shí)Roeder’S線圈套扎肌瘤基底部假包膜，直接閉合瘤腔，無(wú)死腔殘留。同時(shí)能使瘤腔變淺，易于單孔腹腔鏡鏡下縫合操作，減少了因瘤腔較深造成的視野不清而導(dǎo)致貫穿內(nèi)膜、宮腔粘連炎癥及損傷周圍組織等風(fēng)險(xiǎn)［15］；（4）假包膜基底部套扎時(shí)可確切閉合假包膜內(nèi)肌瘤營(yíng)養(yǎng)血管，防止因剝離過(guò)程中血管撕脫導(dǎo)致大量出血。另外套扎法在血管離斷前結(jié)扎血管，防止了因血管回縮導(dǎo)致的晚期瘤腔內(nèi)血腫。

單孔腹腔鏡套扎法肌瘤核除過(guò)程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）單孔腹腔鏡即使使用30°鏡頭，仍存在鏡頭及器械間的“平行效應(yīng)”，視野較為局限，因此套扎過(guò)程中一定注意盡量套扎假包膜根部，避免帶入子宮肌壁及其他臟器組織。如套扎假包膜組織過(guò)少或帶入肌壁組織則易于滑脫，同時(shí)剝離肌瘤過(guò)程中需用推結(jié)器反復(fù)收緊Roeder’S線圈，調(diào)整線圈位置，否則剝離肌瘤過(guò)程中有線圈松動(dòng)滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致出血；（2）腹腔鏡縫合被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)中最困難、最耗時(shí)的任務(wù)之一。在狹小密閉空間內(nèi)打結(jié)及持續(xù)保持縫線張力較為困難，這些限制在單孔腹腔鏡手術(shù)中更加明顯，因?yàn)橐苿?dòng)范圍更窄，器械之間經(jīng)常發(fā)生碰撞。研究［16］顯示，魚(yú)骨線刺有助于醫(yī)生克服腹腔鏡打結(jié)的困難，并在縫合和打結(jié)時(shí)保持縫合線足夠張力，減少縫合時(shí)間及縫合過(guò)程出血，存在潛在美容效果；（3）單孔置入切口保護(hù)套器，需將切口保護(hù)器最大程度翻轉(zhuǎn)直至內(nèi)外環(huán)緊貼腹壁，利于增加臍部切口直徑，減少器械相互碰撞；（4）剝離肌瘤過(guò)程中可采用前后推拉，雙手反向交叉等方式反復(fù)多次剝離肌瘤，如假包膜包裹致密，可用單極電凝及剪刀協(xié)助剝離，注意區(qū)分假包膜及肌瘤，避免肌瘤殘留。

綜上所述，與多孔腹腔鏡比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡套扎法應(yīng)用于子宮肌壁間肌瘤切除術(shù)，增加了切口美觀度，減少了術(shù)后疼痛，而且未增加術(shù)中出血、術(shù)后感染及其他手術(shù)并發(fā)癥，因此認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡套扎法應(yīng)用于子宮肌壁間肌瘤切除術(shù)安全可行，適用于對(duì)腹部切口美觀要求較高的患者。另外，經(jīng)臍單孔腹腔鏡套扎法手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，需要醫(yī)生有較高雙手靈活度及手術(shù)技術(shù)，因此臨床上應(yīng)根據(jù)患者需求及醫(yī)療技術(shù)水平選擇相對(duì)合適的術(shù)式。本研究的不足之處：樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短。今后將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，同時(shí)結(jié)合后續(xù)妊娠及妊娠結(jié)局等相關(guān)指標(biāo)，對(duì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡套扎法應(yīng)用的安全性進(jìn)行進(jìn)一步論證。