楊麗

摘? 要：目的? 探討冠心病合并心房顫動患者的多重用藥情況，及其對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法? 選擇2016年4月～2018年4月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的60例冠心病合并心房顫動患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者臨床用藥情況，將其分為多重用藥組（34例）和非多重用藥組（26例）。于用藥6個月后，分別統(tǒng)計兩組患者藥品相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率及主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率;并于用藥前后，分別檢測兩組患者肝腎功能指標(biāo)[谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、腎小球濾過率（GFR）、尿素氮（BUN）]和心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）]。結(jié)果? 多重用藥組患者藥品不良反應(yīng)（包括出血、皮疹、抽搐、消化道不良反應(yīng)、肺纖維化）發(fā)生率高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多重用藥組患者M(jìn)ACCE發(fā)生率高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。用藥前，多重用藥組和非多重用藥組患者AST、ALT、GFR、BUN、LVEDd、LVESd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;用藥6個月后，多重用藥組患者ALT、AST、BUN高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），GFR低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），多重用藥組患者LVEDd、LVESd均高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LVEF低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 冠心病合并心房顫動患者多重用藥情況較普遍，而多重用藥可導(dǎo)致患者心、肝、腎功能的惡化，并增加藥品相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率及MACCE的發(fā)生率，臨床上應(yīng)盡量精簡治療方案，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：冠心病;心房顫動;多重用藥;遠(yuǎn)期預(yù)后

中圖分類號：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-13-00-04

多重用藥是指同一患者同時應(yīng)用5 種及以上藥物進(jìn)行治療的狀態(tài)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布資料顯示，全球1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用藥。在英國，用藥失誤是繼跌倒之后第二大患者安全事故[2];在巴西，用藥失誤發(fā)生率為28%[3]。同時，據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，服藥品種及數(shù)量與藥物不良反應(yīng)呈正相關(guān)，老年住院患者中服用5～9 種藥物者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為50%，而服用20種及以上藥物者，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)100%[4]。因此，多重用藥是增加藥品不良反應(yīng)的重要危險因素。多重用藥的不適宜性和潛在風(fēng)險點已成為國際范圍內(nèi)不合理用藥關(guān)注的熱點[5]。

近年來隨著社會老齡化趨勢的加劇，冠心病合并心房顫動的發(fā)生率也隨之上升[6]。而冠心病合并心房顫動患者在多重用藥時，其服藥依從性的降低直接造成病情的進(jìn)展及心功能的進(jìn)一步惡化。因此，多重用藥成為造成冠心病合并心房顫動患者心、肝、腎功能惡化的重要因素。本研究探討了多重用藥對冠心病合并心房顫動患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，并在此基礎(chǔ)上提出針對性的建議，以降低多重用藥危害，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年4月～2018年4月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的60例冠心病合并心房顫動患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者臨床用藥情況，將其分為多重用藥組（34例）和非多重用藥組（26例）?；颊咧心行?2例，女性28例;年齡45～80 歲，平均年齡（72.89±6.22）歲。本研究已經(jīng)過內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者基線資料分布見表1。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病、心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②臨床資料完整;③年齡45～80 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾病者;②合并出血性疾病、血液系統(tǒng)疾病者;③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;④合并感染性疾病者;⑤合并甲狀腺疾病者。

1.3? 方法

在收集多重用藥組和非多重用藥組患者病歷資料的基礎(chǔ)上，從肝腎功能、藥品相關(guān)不良反應(yīng)、不良心腦血管事件及心功能4個方面進(jìn)行比較，分析多重用藥對冠心病合并心房顫動患者預(yù)后的影響。

1.3.1? 肝腎功能檢測

于多重用藥組和非多重用藥組患者用藥前及用藥6個月后，分別采集肘靜脈血5 mL，常規(guī)分離（離心條件：轉(zhuǎn)速

3 000 r/min，時間5 min）血清后，檢測肝功能指標(biāo)：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），檢測方法采用比色法;谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），檢測方法采用賴氏法。同時檢測腎功能指標(biāo)：腎小球濾過率（GFR），根據(jù)MDRD公式計算所得;尿素氮（BUN），檢測方法采用酶偶聯(lián)速率法。

1.3.2? 藥品不良反應(yīng)統(tǒng)計

分別于多重用藥組和非多重用藥組患者用藥治療期間，記錄藥品相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。藥品相關(guān)不良反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《常見嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)技術(shù)規(guī)范及評價標(biāo)準(zhǔn)》[7] 。

1.3.3? 不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率統(tǒng)計

多重用藥組和非多重用藥組患者分別進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察，統(tǒng)計患者主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生情況，包括腦出血[診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）]、血栓栓塞事件[卒中、心內(nèi)血栓形成等，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的診斷和治療的臨床指南》]、非致死性心肌梗死（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》）、心功能惡化再住院、再次血運重建[標(biāo)準(zhǔn)參照《2016年急性冠脈綜合征（ACS）血運重建適用標(biāo)準(zhǔn)》]、嚴(yán)重心律失常（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用臨床心律失常診斷和治療指南》）、死亡等。并根據(jù)隨訪結(jié)果，統(tǒng)計兩組患者M(jìn)ACCE的發(fā)生率。

1.3.4? 心功能檢測

多重用藥組和非多重用藥組患者分別進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察，分別采用彩色多普勒超聲診斷儀檢查心功能指標(biāo)：包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）。

1.4? 觀察指標(biāo)

①肝腎功能。即于多重用藥組和非多重用藥組患者用藥前及用藥6個月后，根據(jù)檢測結(jié)果，分別統(tǒng)計AST、ALT、GFR、BUN指標(biāo)值;②藥品不良反應(yīng)。根據(jù)臨床檢測結(jié)果，分別統(tǒng)計多重用藥組和非多重用藥組患者藥品相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（出血+皮疹+抽搐+消化道不良反應(yīng)+肺纖維化）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③MACCE發(fā)生率。根據(jù)1.3.3檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計和比較多重用藥組和非多重用藥組患者M(jìn)ACCE的發(fā)生率。④心功能。根據(jù)1.3.4檢測結(jié)果，分別統(tǒng)計并比較多重用藥組和非多重用藥組患者LVEF、LVEDd、LVESd指標(biāo)值。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者肝腎功能比較

用藥前，兩組患者肝腎功能指標(biāo)ALT、AST、GFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;用藥后，多重用藥組患者ALT、AST、BUN水平高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），GFR低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率比較

多重用藥組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為35.29%，高于非多重用藥組的15.38%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者M(jìn)ACCE發(fā)生率比較

多重用藥組患者M(jìn)ACCE發(fā)生率為79.41%，高于非多重用藥組的53.85%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4? 兩組患者心功能指標(biāo)比較

用藥前，兩組患者心功能指標(biāo)LVEDd、LVESd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;用藥后，多重用藥組患者LVEDd、LVESd均高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LVEF低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

臨床上，多重疾病危險因素的相互作用顯著增加了多種心血管病的合并發(fā)生風(fēng)險。冠心病、心房顫動均為心血管疾病，危險因素相近，冠心病是心房顫動的病因之一，而心房顫動的合并發(fā)生造成患者血栓風(fēng)險顯著增加[8]。因此，當(dāng)冠心病合并心房顫動時，根據(jù)各大指南用藥依據(jù)，不可避免地會出現(xiàn)多重用藥情況，且藥物相互作用（DDI）情況非常常見[9]。本研究從心肝腎功能、藥品不良反應(yīng)及MACCE發(fā)生率等方面探討了多重用藥對冠心病合并心房顫動患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示：用藥6個月后，多重用藥組患者ALT、AST、BUN高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），GFR低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），多重用藥組患者LVEDd、LVESd均高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LVEF低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相較于非多重用藥患者，多重用藥造成患者心、肝、腎功能的惡化。主要是因為老年人群本身心肝腎功能減退，血清蛋白減少，藥代動力學(xué)也有不同程度的下降，當(dāng)多種藥物同時服用且未更改用藥劑量時，會升高血液中藥物濃度，增加肝臟代謝（分解、氧化和結(jié)合等方式）負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時即可引起肝細(xì)胞功能損害[10-11]。而多重用藥造成的藥物代謝廢物、滯留溶質(zhì)于體內(nèi)積聚時，則會增加腎小球硬化的發(fā)生率和腎臟疾病的進(jìn)展[12-14]。

同時，多重用藥組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為35.29%，高于非多重用藥組的15.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即多重用藥會增加冠心病合并心房顫動患者藥品相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。老年人群代謝狀況發(fā)生變化，且藥物清除率降低，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險更高[15]。因此，多重用藥是增加藥品不良反應(yīng)的重要危險因素。

在MACCE發(fā)生風(fēng)險上，多重用藥組患者M(jìn)ACCE發(fā)生率為79.41%，高于非多重用藥組的53.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。即多重用藥造成患者不良心腦血管事件發(fā)生率的升高。臨床上，由于冠心病合并心房顫動本身會造成MACCE風(fēng)險較高，而多重用藥則可能導(dǎo)致MACCE風(fēng)險進(jìn)一步提高，患者預(yù)后較差[16-17]。主要是因為：①心腦血管疾病患者以及高危人群常伴有其他基礎(chǔ)疾病時需要遵醫(yī)囑用藥，才能更好預(yù)防心腦血管疾病急性事件的發(fā)生[18]。而多重用藥影響患者服藥依從性，從而增加了MACCE的發(fā)生風(fēng)險;②多重用藥易造成患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化，包括血壓的升高、凝血功能障礙、內(nèi)外循環(huán)紊亂等，而上述變化均易增加心腦血管的負(fù)擔(dān)，從而增加中風(fēng)、腦出血、心肌梗死等猝死的風(fēng)險[19-20]。

綜上所述，冠心病合并心房顫動患者多重用藥情況較普遍，而多重用藥可導(dǎo)致患者心、肝、腎功能的惡化，增加藥品相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率及MACCE的發(fā)生率。臨床上針對多重用藥的老年人群應(yīng)加強(qiáng)共病種類的評估和多種藥物之間相互作用的分析，盡量精簡治療方案，考慮藥物治療的風(fēng)險及獲益，合理選擇需要的治療藥物，剔除不需要的藥物，盡量避免多重用藥。

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