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        踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者經(jīng)不修復(fù)韌帶與手術(shù)修復(fù)兩種手術(shù)治療后對(duì)其疼痛程度與治療效果的分析

        2022-07-02 02:39:42黃磊江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院江蘇蘇州215300
        首都食品與醫(yī)藥 2022年13期
        關(guān)鍵詞:距骨內(nèi)踝踝關(guān)節(jié)

        黃磊(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215300)

        踝關(guān)節(jié)骨折常在跳躍、扭傷、車禍等因素作用下發(fā)生,常伴有三角韌帶損傷,究其原因,踝關(guān)節(jié)面積小、負(fù)重大,易發(fā)生骨折[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷較為常見,為突發(fā)性疾病,患者生理、心理均受影響,對(duì)患者活動(dòng)產(chǎn)生較大影響,以手術(shù)治療為主。及時(shí)治療可改善患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、踝部疼痛程度等情況,減輕術(shù)后行走不便等不良事件的發(fā)生率[3]。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的臨床表征為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、絞鎖等,患者活動(dòng)范圍受限。在患者接受手術(shù)治療期間,應(yīng)明確三角韌帶的生理功能,即保障踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者治療期間,所采用的三角韌帶修復(fù)技術(shù)為帶線錨釘技術(shù),重建方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等,不同的手術(shù)修復(fù)、重建方法所表現(xiàn)的治療效果有所不同,為患者選擇合適的三角韌帶修復(fù)、重建術(shù)式成為關(guān)鍵內(nèi)容[4]。而且術(shù)中是否修復(fù)三角韌帶成為爭(zhēng)議點(diǎn),有學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者需在骨折手術(shù)治療中修復(fù)三角韌帶,加快韌帶恢復(fù),使肌腱發(fā)揮功能,改善患者踝關(guān)節(jié)功能[5]。還有學(xué)者認(rèn)為,在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí),固定、復(fù)位距骨、腓骨解剖結(jié)構(gòu),踝內(nèi)解剖毗鄰關(guān)系得到改善,三角韌帶斷裂損傷可自行愈合,術(shù)中不需要進(jìn)行三角韌帶修復(fù)[6]。本文立足術(shù)中是否修復(fù)三角韌帶爭(zhēng)議,選擇同期手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者100例為實(shí)驗(yàn)對(duì)象,以術(shù)中是否修復(fù)三角韌帶為分組標(biāo)準(zhǔn),選取手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度、AOFAS評(píng)分、踝間隙、并發(fā)癥參數(shù)作為三角韌帶修復(fù)與否對(duì)患者預(yù)后影響的評(píng)估指標(biāo),數(shù)據(jù)分析如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 以2019年11月-2021年11月100例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)探究,均合并三角韌帶損傷,以是否修復(fù)韌帶分為兩組,修復(fù)組和未修復(fù)組,為降低研究對(duì)象人數(shù)對(duì)研究結(jié)果的影響,均分100例患者;所有患者年齡均值(47.56±3.24)歲;58例男性,42例女性;致病原因:68例扭傷,32例車禍;損傷類型:42例旋后外旋型,38例旋前外旋型,20例旋前外展型;損傷部位:62例左側(cè),38例右側(cè)。整理兩組患者臨床資料數(shù)據(jù),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):均接受影像學(xué)檢查,確診為踝關(guān)節(jié)骨折;臨床表征為:內(nèi)側(cè)明顯腫脹,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙擴(kuò)大,>4mm;單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折;意識(shí)清晰,可清楚表達(dá)自身訴求,生命體征正常;知情,并簽訂知情同意書。

        剔除標(biāo)準(zhǔn):合并心肝腎等器質(zhì)性病變者;合并惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松癥者;不具備手術(shù)指征者;雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折者;意識(shí)模糊者;知情,但未簽署知情同意書者;臨床資料不完整者。

        1.2 方法 患者入院接受手術(shù)治療前,以外支架固定患者患肢,抬高制動(dòng);觀察患者踝關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)脫位情況,若出現(xiàn),及時(shí)給予復(fù)位操作、跟骨牽引;依據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整持續(xù)牽引重量,適宜范圍為4-6kg。若患者踝關(guān)節(jié)骨折損傷時(shí)間在24h內(nèi),應(yīng)對(duì)患肢周圍皮膚采取冷敷,損傷時(shí)間超出48h,則給予患者熱敷;給予患者消腫、抗凝、脫水等對(duì)癥治療。術(shù)前指導(dǎo)患者檢查,檢查項(xiàng)目包含:生化檢驗(yàn)、心電圖檢查、血細(xì)胞分析等,合并高血壓、糖尿病等慢性病患者,需聯(lián)合相關(guān)科室會(huì)診,為患者制定針對(duì)性診療方案,控制疾病對(duì)手術(shù)造成的風(fēng)險(xiǎn),保障手術(shù)成功。

        修復(fù)組:指導(dǎo)患者取仰臥位,行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉;先予以骨折復(fù)位內(nèi)固定,后修復(fù)三角韌帶損傷,具體操作:于內(nèi)踝尖端下方1cm行弧形切口,長(zhǎng)度約為5cm;游離皮下組織,逐層分離,至深筋膜層止;為充分顯露脛后肌腱,需將踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、深筋膜屈肌支持帶切開,并向后牽引,確定三角韌帶損傷情況;外翻踝關(guān)節(jié)以清晰觀察深層三角韌帶損傷狀態(tài),依據(jù)斷裂位置不同選擇不同術(shù)式治療。針對(duì)三角韌帶中部斷裂患者,可直接采用可吸收線進(jìn)行縫合修補(bǔ);針對(duì)三角韌帶遠(yuǎn)端止點(diǎn)撕脫患者,將1或2枚金屬錨釘固定在距骨內(nèi)側(cè)面韌帶止點(diǎn)位置,以肌腱縫合線實(shí)現(xiàn)對(duì)脛距后韌帶斷裂位置的縫合修補(bǔ);針對(duì)丘間溝及后丘起點(diǎn)處斷裂患者,將1或2枚金屬錨釘固定在內(nèi)踝丘間溝或后丘三角韌帶起點(diǎn)處,以肌腱縫合線實(shí)現(xiàn)脛距后韌帶修復(fù)。完成韌帶修復(fù)縫合操作后,進(jìn)行透視沖洗,并將100ml負(fù)壓引流管置于外側(cè)傷口,以皮片引流內(nèi)側(cè)傷口,關(guān)閉手術(shù)切口,完成手術(shù)。未修復(fù)組患者術(shù)中未行三角韌帶修復(fù)操作。術(shù)后均給予兩組患者相應(yīng)的治療,即抗感染、止痛;觀察患者切口敷料情況,定期換藥,保證敷料干燥、整潔。

        1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度、AOFAS評(píng)分、踝間隙、并發(fā)癥參數(shù)。

        手術(shù)相關(guān)指標(biāo):以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)實(shí)現(xiàn)對(duì)兩組患者手術(shù)治療情況的評(píng)估,確定骨折愈合情況。

        疼痛程度:以視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者疼痛感,滿分為10分,患者獲得分?jǐn)?shù)越低,疼痛程度越輕;于患者治療前、治療后兩個(gè)階段進(jìn)行調(diào)研、評(píng)估。

        AOFAS評(píng)分:以踝與后足功能量表評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能,滿分為100分,患者分?jǐn)?shù)越高,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好;于患者治療前、治療后兩個(gè)階段進(jìn)行調(diào)研、評(píng)估。

        踝間隙:整理治療前、治療后X線片中內(nèi)踝間隙值,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

        并發(fā)癥:以肺部感染、關(guān)節(jié)腫脹、切口感染、切口出血等事件進(jìn)行評(píng)估,確定患者預(yù)后生活質(zhì)量。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù),經(jīng)t檢驗(yàn)計(jì)量資料;以χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料,P<0.05表示臨床研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者手術(shù)指標(biāo)數(shù)據(jù)中術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間相比較,無(wú)明顯差異,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);修復(fù)組手術(shù)時(shí)間明顯多于未修復(fù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

        2.2 VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分、內(nèi)踝間隙對(duì)比 修復(fù)組術(shù)后VAS評(píng)分降低,AOFAS評(píng)分升高,內(nèi)踝間隙減小,優(yōu)于未修復(fù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分、內(nèi)踝間隙對(duì)比

        2.3 并發(fā)癥控制情況對(duì)比 兩組不良事件控制數(shù)據(jù)差異不明顯,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 兩組并發(fā)癥控制情況對(duì)比[n(%)]

        3 討論

        踝關(guān)節(jié)韌帶可分為內(nèi)側(cè)三角韌帶、外側(cè)韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶,共同保障踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的適配性,維持機(jī)體踝部負(fù)重、運(yùn)動(dòng)功能。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療后愈合狀態(tài)不佳則會(huì)使得患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,不利于患者預(yù)后活動(dòng)[7-9]。其中內(nèi)側(cè)三角韌帶呈現(xiàn)扇形,是踝關(guān)節(jié)位置最強(qiáng)大的韌帶,保護(hù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定。針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折且不穩(wěn)定者,應(yīng)在臨床查體中格外關(guān)注內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷情況,以提踵試驗(yàn)確定韌帶損傷位置,并利用影像學(xué)檢查方法確診韌帶損傷程度。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷較為常見。內(nèi)側(cè)三角韌帶分為深層2束(連接內(nèi)踝尖的下表面、距骨體內(nèi)側(cè)面;有效預(yù)防距骨前旋)、淺層5束(包含舟脛韌帶、跟脛韌帶,在距骨傾斜、外展時(shí)發(fā)揮作用),一旦內(nèi)側(cè)三角韌帶發(fā)生斷裂損傷,距骨移位程度不一,促使患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生轉(zhuǎn)變。踝關(guān)節(jié)骨折合并內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的臨床癥狀表現(xiàn)為骨折位置腫脹,臨床以手術(shù)治療為主,以復(fù)位固定骨折,恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能,但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀,預(yù)后質(zhì)量不佳[10]。針對(duì)是否術(shù)中修復(fù)患者三角韌帶依舊是具有爭(zhēng)議的話題,有學(xué)者認(rèn)為:踝關(guān)節(jié)骨折患者接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,強(qiáng)化骨折位置的固定效果,保障骨質(zhì)結(jié)構(gòu),對(duì)周圍軟組織自身愈合修復(fù)產(chǎn)生積極影響,三角韌帶可自行恢復(fù),無(wú)需術(shù)中進(jìn)行修復(fù)操作[11]。但也有學(xué)者認(rèn)為:踝關(guān)節(jié)骨折患者接受復(fù)位固定術(shù)治療過程中,術(shù)中修復(fù)三角韌帶,可加快患者預(yù)后恢復(fù)[12]。

        本項(xiàng)研究結(jié)果顯示:修復(fù)組術(shù)后VAS評(píng)分降低,AOFAS評(píng)分升高,踝間隙減小,優(yōu)于未修復(fù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知,術(shù)中修復(fù)三角韌帶加快了斷裂三角韌帶的愈合速度,術(shù)后疼痛感減輕,相較于術(shù)后三角韌帶自行愈合的未修復(fù)組患者來(lái)說(shuō),疼痛緩解效果顯著;修復(fù)組患者AOFAS評(píng)分升高,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果高于未修復(fù)組患者,究其原因,內(nèi)側(cè)三角韌帶是穩(wěn)定患者踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的重要組成部分,深層三角韌帶限制距骨過度旋前,淺層三角韌帶限制距骨過度外展傾斜,盡早修復(fù)斷裂的三角韌帶有利于幫助患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉,恢復(fù)正常步態(tài)[13]。修復(fù)組患者踝間隙縮小,骨關(guān)節(jié)炎等預(yù)后不良事件的發(fā)生率降低。術(shù)中未修復(fù)三角韌帶的患者,術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng),患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性下降現(xiàn)象,部分患者可通過復(fù)健加強(qiáng)小腿內(nèi)側(cè)肌群肌力來(lái)代償,但亦有較多患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)局部壓痛、用力時(shí)出現(xiàn)無(wú)力感,嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,影響患者的術(shù)后功能;術(shù)后需叮囑患者定期進(jìn)行復(fù)查,了解患者踝間隙變化情況,若是X線片顯示患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬,距骨外移,內(nèi)踝尖骨質(zhì)增生,可及時(shí)采取診療措施,遏制踝間隙的繼續(xù)擴(kuò)大,避免二次損傷情況的出現(xiàn)[14-15]。因此,為了避免患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛感加劇、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差的現(xiàn)象,提升患者預(yù)后質(zhì)量,可建議踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者于手術(shù)治療過程中同時(shí)修復(fù)三角韌帶。

        踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶解剖位置特殊,若損傷得不到及時(shí)處理,則增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),即創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)[16]。因此為患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)治療成為首選治療方案,可保障患者近期療效,實(shí)現(xiàn)患者遠(yuǎn)期治療目標(biāo)[17]。但本項(xiàng)研究存在一定的局限性,需進(jìn)行后續(xù)深入研究,即鑒于帶線錨釘修復(fù)和重建技術(shù)的療效差距,應(yīng)進(jìn)一步分析兩種術(shù)式治療三角韌帶斷裂的療效,確定修復(fù)技術(shù)與重建技術(shù)的診療價(jià)值,以期為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者提供最佳治療方案,改善患者預(yù)后。

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