黃磊（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215300）

踝關(guān)節(jié)骨折常在跳躍、扭傷、車禍等因素作用下發(fā)生，常伴有三角韌帶損傷，究其原因，踝關(guān)節(jié)面積小、負(fù)重大，易發(fā)生骨折[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷較為常見，為突發(fā)性疾病，患者生理、心理均受影響，對(duì)患者活動(dòng)產(chǎn)生較大影響，以手術(shù)治療為主。及時(shí)治療可改善患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、踝部疼痛程度等情況，減輕術(shù)后行走不便等不良事件的發(fā)生率[3]。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的臨床表征為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、絞鎖等，患者活動(dòng)范圍受限。在患者接受手術(shù)治療期間，應(yīng)明確三角韌帶的生理功能，即保障踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者治療期間，所采用的三角韌帶修復(fù)技術(shù)為帶線錨釘技術(shù)，重建方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，不同的手術(shù)修復(fù)、重建方法所表現(xiàn)的治療效果有所不同，為患者選擇合適的三角韌帶修復(fù)、重建術(shù)式成為關(guān)鍵內(nèi)容[4]。而且術(shù)中是否修復(fù)三角韌帶成為爭(zhēng)議點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者需在骨折手術(shù)治療中修復(fù)三角韌帶，加快韌帶恢復(fù)，使肌腱發(fā)揮功能，改善患者踝關(guān)節(jié)功能[5]。還有學(xué)者認(rèn)為，在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，固定、復(fù)位距骨、腓骨解剖結(jié)構(gòu)，踝內(nèi)解剖毗鄰關(guān)系得到改善，三角韌帶斷裂損傷可自行愈合，術(shù)中不需要進(jìn)行三角韌帶修復(fù)[6]。本文立足術(shù)中是否修復(fù)三角韌帶爭(zhēng)議，選擇同期手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者100例為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，以術(shù)中是否修復(fù)三角韌帶為分組標(biāo)準(zhǔn)，選取手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度、AOFAS評(píng)分、踝間隙、并發(fā)癥參數(shù)作為三角韌帶修復(fù)與否對(duì)患者預(yù)后影響的評(píng)估指標(biāo)，數(shù)據(jù)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年11月-2021年11月100例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)探究，均合并三角韌帶損傷，以是否修復(fù)韌帶分為兩組，修復(fù)組和未修復(fù)組，為降低研究對(duì)象人數(shù)對(duì)研究結(jié)果的影響，均分100例患者；所有患者年齡均值（47.56±3.24）歲；58例男性，42例女性；致病原因：68例扭傷，32例車禍；損傷類型：42例旋后外旋型，38例旋前外旋型，20例旋前外展型；損傷部位：62例左側(cè)，38例右側(cè)。整理兩組患者臨床資料數(shù)據(jù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受影像學(xué)檢查，確診為踝關(guān)節(jié)骨折；臨床表征為：內(nèi)側(cè)明顯腫脹，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙擴(kuò)大，＞4mm；單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；意識(shí)清晰，可清楚表達(dá)自身訴求，生命體征正常；知情，并簽訂知情同意書。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等器質(zhì)性病變者；合并惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松癥者；不具備手術(shù)指征者；雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折者；意識(shí)模糊者；知情，但未簽署知情同意書者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 患者入院接受手術(shù)治療前，以外支架固定患者患肢，抬高制動(dòng)；觀察患者踝關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)脫位情況，若出現(xiàn)，及時(shí)給予復(fù)位操作、跟骨牽引；依據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整持續(xù)牽引重量，適宜范圍為4-6kg。若患者踝關(guān)節(jié)骨折損傷時(shí)間在24h內(nèi)，應(yīng)對(duì)患肢周圍皮膚采取冷敷，損傷時(shí)間超出48h，則給予患者熱敷；給予患者消腫、抗凝、脫水等對(duì)癥治療。術(shù)前指導(dǎo)患者檢查，檢查項(xiàng)目包含：生化檢驗(yàn)、心電圖檢查、血細(xì)胞分析等，合并高血壓、糖尿病等慢性病患者，需聯(lián)合相關(guān)科室會(huì)診，為患者制定針對(duì)性診療方案，控制疾病對(duì)手術(shù)造成的風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)成功。

修復(fù)組：指導(dǎo)患者取仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉；先予以骨折復(fù)位內(nèi)固定，后修復(fù)三角韌帶損傷，具體操作：于內(nèi)踝尖端下方1cm行弧形切口，長(zhǎng)度約為5cm；游離皮下組織，逐層分離，至深筋膜層止；為充分顯露脛后肌腱，需將踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、深筋膜屈肌支持帶切開，并向后牽引，確定三角韌帶損傷情況；外翻踝關(guān)節(jié)以清晰觀察深層三角韌帶損傷狀態(tài)，依據(jù)斷裂位置不同選擇不同術(shù)式治療。針對(duì)三角韌帶中部斷裂患者，可直接采用可吸收線進(jìn)行縫合修補(bǔ)；針對(duì)三角韌帶遠(yuǎn)端止點(diǎn)撕脫患者，將1或2枚金屬錨釘固定在距骨內(nèi)側(cè)面韌帶止點(diǎn)位置，以肌腱縫合線實(shí)現(xiàn)對(duì)脛距后韌帶斷裂位置的縫合修補(bǔ)；針對(duì)丘間溝及后丘起點(diǎn)處斷裂患者，將1或2枚金屬錨釘固定在內(nèi)踝丘間溝或后丘三角韌帶起點(diǎn)處，以肌腱縫合線實(shí)現(xiàn)脛距后韌帶修復(fù)。完成韌帶修復(fù)縫合操作后，進(jìn)行透視沖洗，并將100ml負(fù)壓引流管置于外側(cè)傷口，以皮片引流內(nèi)側(cè)傷口，關(guān)閉手術(shù)切口，完成手術(shù)。未修復(fù)組患者術(shù)中未行三角韌帶修復(fù)操作。術(shù)后均給予兩組患者相應(yīng)的治療，即抗感染、止痛；觀察患者切口敷料情況，定期換藥，保證敷料干燥、整潔。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度、AOFAS評(píng)分、踝間隙、并發(fā)癥參數(shù)。

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)實(shí)現(xiàn)對(duì)兩組患者手術(shù)治療情況的評(píng)估，確定骨折愈合情況。

疼痛程度：以視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛感，滿分為10分，患者獲得分?jǐn)?shù)越低，疼痛程度越輕；于患者治療前、治療后兩個(gè)階段進(jìn)行調(diào)研、評(píng)估。

AOFAS評(píng)分：以踝與后足功能量表評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，患者分?jǐn)?shù)越高，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；于患者治療前、治療后兩個(gè)階段進(jìn)行調(diào)研、評(píng)估。

踝間隙：整理治療前、治療后X線片中內(nèi)踝間隙值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

并發(fā)癥：以肺部感染、關(guān)節(jié)腫脹、切口感染、切口出血等事件進(jìn)行評(píng)估，確定患者預(yù)后生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，經(jīng)t檢驗(yàn)計(jì)量資料；以χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05表示臨床研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者手術(shù)指標(biāo)數(shù)據(jù)中術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間相比較，無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)組手術(shù)時(shí)間明顯多于未修復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分、內(nèi)踝間隙對(duì)比 修復(fù)組術(shù)后VAS評(píng)分降低，AOFAS評(píng)分升高，內(nèi)踝間隙減小，優(yōu)于未修復(fù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分、內(nèi)踝間隙對(duì)比

2.3 并發(fā)癥控制情況對(duì)比 兩組不良事件控制數(shù)據(jù)差異不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥控制情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)韌帶可分為內(nèi)側(cè)三角韌帶、外側(cè)韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶，共同保障踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的適配性，維持機(jī)體踝部負(fù)重、運(yùn)動(dòng)功能。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療后愈合狀態(tài)不佳則會(huì)使得患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，不利于患者預(yù)后活動(dòng)[7-9]。其中內(nèi)側(cè)三角韌帶呈現(xiàn)扇形，是踝關(guān)節(jié)位置最強(qiáng)大的韌帶，保護(hù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定。針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折且不穩(wěn)定者，應(yīng)在臨床查體中格外關(guān)注內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷情況，以提踵試驗(yàn)確定韌帶損傷位置，并利用影像學(xué)檢查方法確診韌帶損傷程度。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷較為常見。內(nèi)側(cè)三角韌帶分為深層2束（連接內(nèi)踝尖的下表面、距骨體內(nèi)側(cè)面；有效預(yù)防距骨前旋）、淺層5束（包含舟脛韌帶、跟脛韌帶，在距骨傾斜、外展時(shí)發(fā)揮作用），一旦內(nèi)側(cè)三角韌帶發(fā)生斷裂損傷，距骨移位程度不一，促使患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生轉(zhuǎn)變。踝關(guān)節(jié)骨折合并內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的臨床癥狀表現(xiàn)為骨折位置腫脹，臨床以手術(shù)治療為主，以復(fù)位固定骨折，恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀，預(yù)后質(zhì)量不佳[10]。針對(duì)是否術(shù)中修復(fù)患者三角韌帶依舊是具有爭(zhēng)議的話題，有學(xué)者認(rèn)為：踝關(guān)節(jié)骨折患者接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，強(qiáng)化骨折位置的固定效果，保障骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，對(duì)周圍軟組織自身愈合修復(fù)產(chǎn)生積極影響，三角韌帶可自行恢復(fù)，無(wú)需術(shù)中進(jìn)行修復(fù)操作[11]。但也有學(xué)者認(rèn)為：踝關(guān)節(jié)骨折患者接受復(fù)位固定術(shù)治療過程中，術(shù)中修復(fù)三角韌帶，可加快患者預(yù)后恢復(fù)[12]。

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示：修復(fù)組術(shù)后VAS評(píng)分降低，AOFAS評(píng)分升高，踝間隙減小，優(yōu)于未修復(fù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，術(shù)中修復(fù)三角韌帶加快了斷裂三角韌帶的愈合速度，術(shù)后疼痛感減輕，相較于術(shù)后三角韌帶自行愈合的未修復(fù)組患者來(lái)說(shuō)，疼痛緩解效果顯著；修復(fù)組患者AOFAS評(píng)分升高，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果高于未修復(fù)組患者，究其原因，內(nèi)側(cè)三角韌帶是穩(wěn)定患者踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的重要組成部分，深層三角韌帶限制距骨過度旋前，淺層三角韌帶限制距骨過度外展傾斜，盡早修復(fù)斷裂的三角韌帶有利于幫助患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)正常步態(tài)[13]。修復(fù)組患者踝間隙縮小，骨關(guān)節(jié)炎等預(yù)后不良事件的發(fā)生率降低。術(shù)中未修復(fù)三角韌帶的患者，術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性下降現(xiàn)象，部分患者可通過復(fù)健加強(qiáng)小腿內(nèi)側(cè)肌群肌力來(lái)代償，但亦有較多患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)局部壓痛、用力時(shí)出現(xiàn)無(wú)力感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后功能；術(shù)后需叮囑患者定期進(jìn)行復(fù)查，了解患者踝間隙變化情況，若是X線片顯示患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，距骨外移，內(nèi)踝尖骨質(zhì)增生，可及時(shí)采取診療措施，遏制踝間隙的繼續(xù)擴(kuò)大，避免二次損傷情況的出現(xiàn)[14-15]。因此，為了避免患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛感加劇、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差的現(xiàn)象，提升患者預(yù)后質(zhì)量，可建議踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者于手術(shù)治療過程中同時(shí)修復(fù)三角韌帶。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶解剖位置特殊，若損傷得不到及時(shí)處理，則增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)[16]。因此為患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)治療成為首選治療方案，可保障患者近期療效，實(shí)現(xiàn)患者遠(yuǎn)期治療目標(biāo)[17]。但本項(xiàng)研究存在一定的局限性，需進(jìn)行后續(xù)深入研究，即鑒于帶線錨釘修復(fù)和重建技術(shù)的療效差距，應(yīng)進(jìn)一步分析兩種術(shù)式治療三角韌帶斷裂的療效，確定修復(fù)技術(shù)與重建技術(shù)的診療價(jià)值，以期為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者提供最佳治療方案，改善患者預(yù)后。