陳玉紅，簡(jiǎn) 黎，張農(nóng)惠，梁傳麗

(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院 廣東中山528400)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有安全、簡(jiǎn)捷、有效等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于需要長(zhǎng)期、反復(fù)輸液患者。但其屬于異物入侵性操作，會(huì)造成血管損傷出現(xiàn)滲血，導(dǎo)致血腫、感染、皮膚腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生，因此有效止血是術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要的步驟[1]。一般PICC置管術(shù)后常使用傳統(tǒng)無(wú)菌紗布?jí)浩?，覆蓋貼膜加壓止血，這種方式止血效果欠佳，容易發(fā)生感染等不良情況，已逐漸被其他止血護(hù)理方式所取代[2]。吸收性明膠海綿可局部止血，臨床主要用于軟組織及臟器創(chuàng)面出血。彈力繃帶通過(guò)對(duì)出血部位彈性加壓，具有良好的止血效果，是常見(jiàn)的止血護(hù)理方式[3]。為減少PICC置管術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后出血，本研究將吸收性明膠海綿聯(lián)合彈力繃帶應(yīng)用于PICC術(shù)后專項(xiàng)護(hù)理中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇血液內(nèi)科2016年6月1日～2019年5月31日期間PICC置管術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在出血傾向，血小板<50×109/L，經(jīng)評(píng)估需置入PICC，存在PICC置管適應(yīng)證，導(dǎo)管末端置于上腔靜脈者；②PICC置管后出血者；③患者及家屬知曉且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神障礙患者；②對(duì)膠原質(zhì)過(guò)敏患者；③合并彌散性血管內(nèi)凝血患者；④無(wú)法配合PICC置管患者。將納入研究的108例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各54例。觀察組男30例、女24例，年齡(65.12±11.35)歲；置管靜脈位置：貴要靜脈32例(59.26%)，肘正中靜脈9例(16.67%)，頭靜脈13例(24.07%)。對(duì)照組男28例、女26例，年齡(63.05±8.84)歲；置管靜脈位置：貴要靜脈30例(55.56%)，肘正中靜脈11例(20.37%)，頭靜脈13例(24.07%)。兩組性別、年齡等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 選用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，實(shí)施PICC置管者為具有PICC穿刺資質(zhì)且擁有豐富置管經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士。①對(duì)照組：給予傳統(tǒng)無(wú)菌紗布貼膜護(hù)理。置管成功后，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作對(duì)穿刺點(diǎn)及其周?chē)つw進(jìn)行消毒，等到消毒部位干燥后，無(wú)菌紗布取出，折成2 cm×2 cm小方塊，覆蓋在穿刺點(diǎn)中心上,拇指按壓3～5 min至滲血停止，外加3M透明敷料對(duì)導(dǎo)管固定保護(hù)。②觀察組：采用吸收性明膠海綿聯(lián)合彈力繃帶護(hù)理。按對(duì)照組方法對(duì)穿刺部位消毒待干后，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)3～5 min至滲血停止。將吸收性明膠海綿對(duì)折為2 cm×2 cm的正方形，將其任一邊用無(wú)菌剪刀裁剪長(zhǎng)約1 cm的開(kāi)口，使海綿四周平整。將海綿開(kāi)口向上，騎跨貼敷在穿刺點(diǎn)上，使用3M透明敷貼對(duì)導(dǎo)管固定保護(hù)，根據(jù)患者體型、穿刺部位選取合適3M彈力繃帶纏繞于穿刺處，加壓止血2 h，使吸收性明膠海綿與穿刺點(diǎn)充分接觸，24 h后穿刺部位無(wú)大量滲血后，可將繃帶移除。對(duì)滲血較嚴(yán)重的患者，可調(diào)整繃帶松緊，再繼續(xù)加壓2～6 d。護(hù)理人員對(duì)以上兩組術(shù)后患者進(jìn)行置管保護(hù)性護(hù)理，注意保持導(dǎo)管清潔，保持導(dǎo)管通暢，觀察導(dǎo)管置入位置，穿刺點(diǎn)滲血情況及周?chē)つw狀況，護(hù)理人員做好交接班工作。對(duì)滲血量超過(guò)敷料一半的患者，及時(shí)換藥并做好記錄，換藥時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，按上述方法包扎換藥。加強(qiáng)患者健康教育，囑其1周內(nèi)勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，勿使用置管一側(cè)提取重物，避免物理壓迫穿刺部位，減少置管側(cè)的活動(dòng)。同時(shí)協(xié)助患者保持穿刺部位清潔，穿刺后48 h內(nèi)，如非必要，盡量避免反復(fù)換藥，以免影響愈合。換藥時(shí)，對(duì)結(jié)痂的穿刺部位，避免反復(fù)擦拭，防止再次出血。定期觀察置管部位的滲出及皮膚恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組PICC置管情況：于置管7 d后觀察，統(tǒng)計(jì)兩組換藥次數(shù)、出血持續(xù)時(shí)間。治療部位恢復(fù)正常，無(wú)滲血、滲液情況出現(xiàn)即視為有效[4]。②觀察兩組術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血情況：于置管7 d后觀察。Ⅰ級(jí)：敷料部位滲血量較少，持續(xù)時(shí)間2～3 d；Ⅱ級(jí)：敷料部位有持續(xù)性滲血情況，持續(xù)時(shí)間4～5 d；Ⅲ級(jí)：敷料部位有較為嚴(yán)重的持續(xù)性滲血情況，持續(xù)時(shí)間≥6 d[5]。③觀察兩組術(shù)后穿刺點(diǎn)腫脹情況：于置管7 d后觀察。Ⅰ級(jí)：腫脹感輕微，24 h內(nèi)可自行恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：腫脹感相較明顯，且腫脹感持續(xù)時(shí)間2～3 d；Ⅲ級(jí)：腫脹感明顯，且腫脹感持續(xù)時(shí)間≥4 d[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組PICC置管情況比較

2.2 兩組術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后穿刺點(diǎn)腫脹情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后穿刺點(diǎn)腫脹情況比較[例(%)]

3 討論

PICC以置入導(dǎo)管的方式，為廣大長(zhǎng)期靜脈輸液治療患者提供了便于給藥的通道[7]。PICC在使用過(guò)程中，導(dǎo)管進(jìn)入血管會(huì)對(duì)血管造成物理性損害，同時(shí)因患者病情、血管情況及護(hù)理人員的操作差異等因素，術(shù)后容易出現(xiàn)滲血情況，嚴(yán)重者還會(huì)造成皮膚紅腫、化膿等不良情況，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。為降低其穿刺滲血率、感染率，有效延長(zhǎng)導(dǎo)管的臨床使用時(shí)間，有效止血護(hù)理對(duì)PICC置管患者起到重要作用[8-9]。

本研究將吸收性明膠海綿與彈力繃帶聯(lián)合應(yīng)用于PICC術(shù)后滲血患者的專項(xiàng)護(hù)理中，對(duì)比普通無(wú)菌紗布包扎，聯(lián)合使用的患者換藥次數(shù)減少、出血時(shí)間縮短，有效率提升，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用吸收性明膠海綿與彈力繃帶更利于PICC術(shù)后的護(hù)理。無(wú)菌紗布配合3M透明敷貼的包扎方法，對(duì)穿刺點(diǎn)壓力小，壓迫止血的效果較弱，止血效果相對(duì)較差。觀察組使用吸收性明膠海綿及彈力繃帶均能有效止血。吸收性明膠海綿是一種微黃色的海綿狀物質(zhì)，具有較好彈性，吸水性強(qiáng)且不溶于水，主要通過(guò)機(jī)械性止血，吸收性明膠海綿特有的框架結(jié)構(gòu)，能快速吸收紅細(xì)胞，使血小板在海綿內(nèi)凝集，纖維蛋白原形成沉積，使皮膚破損處形成封閉環(huán)境，避免滲出，促進(jìn)形成血痂，為凝血提供良好的環(huán)境。同時(shí)，吸收性明膠海綿吸收滲血，促進(jìn)血小板破裂，釋放凝血物質(zhì)，具有密封、凝血雙重作用[9]。彈力繃帶材質(zhì)柔軟，對(duì)皮膚無(wú)刺激，且透氣性好，具有伸縮性，可以根據(jù)患者個(gè)體情況不同，調(diào)節(jié)松緊度，具有靈活、方便的優(yōu)勢(shì)，不影響患者的日?；顒?dòng)，固定性好，減少患者的止血時(shí)間，保證臨床治療順利進(jìn)行。因此，彈力繃帶與吸收性明膠海綿聯(lián)合使用，使其更加貼合與穿刺部位，防止海綿在活動(dòng)下位置偏移，形成更好的密封空間，同時(shí)通過(guò)壓力壓迫，加速止血。因此患者的出血減少，敷料污染少，從而減少了換藥的次數(shù)，縮短了止血持續(xù)時(shí)間，減少治療時(shí)間，使治療的有效率得到提高。

另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)，吸收性明膠海綿聯(lián)合彈力繃帶的護(hù)理能降低穿刺點(diǎn)滲血率及腫脹率。考慮原因?yàn)镻ICC置管術(shù)后通過(guò)無(wú)菌紗布覆蓋，透明敷貼加壓的方式，對(duì)導(dǎo)管沒(méi)有形成壓迫，固定不夠穩(wěn)固，容易使置入的導(dǎo)管發(fā)生移位甚至是脫落，對(duì)穿刺部位造成二次傷害，同時(shí)無(wú)菌紗布的吸水性較差，不能及時(shí)吸收滲出液，濕潤(rùn)的環(huán)境為細(xì)菌滋生提供了條件，增加了皮膚感染率，更易出現(xiàn)穿刺部位紅腫、硬化甚至化膿等情況。吸收性明膠海綿除了止血優(yōu)勢(shì)外，以藥用膠為主要成分，由生物的皮骨等粉碎制成，成分對(duì)皮膚刺激小，且吸收能力強(qiáng)，使穿刺部位保持干燥無(wú)菌環(huán)境，降低出血率，減少感染機(jī)會(huì)。彈力繃帶的彈力較好，質(zhì)地柔軟且透氣，可減輕對(duì)皮膚的損害，其松緊度可根據(jù)患者體型調(diào)整，對(duì)創(chuàng)口壓力適度，在壓迫止血的同時(shí)不影響末梢的血液循環(huán)，與吸收性明膠海綿配合使用，利于穿刺皮膚的恢復(fù)，能降低滲血率及腫脹率。

綜上所述，吸收性明膠海綿聯(lián)合彈力繃帶用于PICC置管患者專項(xiàng)護(hù)理中，可以減少患者換藥次數(shù)，縮短出血持續(xù)時(shí)間，提高有效率，降低穿刺點(diǎn)滲血率及腫脹率，可在PICC置管術(shù)后止血護(hù)理中推廣運(yùn)用。