尹彥紅，田 聰，陳平平，桑 桑，張 靜，陳祥青

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

漏斗胸是小兒常見的先天性胸廓畸形，約占小兒胸壁畸形的90%以上[1]。近年來，微創(chuàng)矯正術(shù)(Nuss手術(shù))因為創(chuàng)傷少、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、切口隱蔽等優(yōu)點得到迅速推廣，成為目前治療漏斗胸的首選方式[2]。但對于大齡兒童的手術(shù)多需要通過肋間置入Nuss鋼板，術(shù)后因為鋼板卡壓肋骨而引起急性胸壁疼痛，嚴(yán)重者疼痛評分高達(dá)7～8分[3]。劇烈疼痛限制了患兒術(shù)后深呼吸、咳嗽及下床活動，誘發(fā)呼吸道并發(fā)癥，另外，由于患兒疼痛性躁動可導(dǎo)致鋼板移位而引起后期持續(xù)性疼痛，增加非計劃二次手術(shù)的風(fēng)險，影響患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4]。所以安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于減輕術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥、改善患兒預(yù)后具有重要意義。目前，臨床對漏斗胸患兒實施Nuss術(shù)后疼痛進(jìn)行了相關(guān)干預(yù)研究，但未形成規(guī)范化疼痛護(hù)理流程[5]。近年來，循證護(hù)理在臨床應(yīng)用逐漸增多[6-8]，但關(guān)于疼痛護(hù)理方面的報道較少。2018年3月1日～2021年11月30日，我院對漏斗胸手術(shù)患兒實施循證疼痛護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2021年11月30日我院收治的35例>6歲漏斗胸手術(shù)患兒作為觀察組，男27例、女8例，年齡6～18(7.5±2.1)歲。選取2018年3月之前我院收治的35例>6歲漏斗胸手術(shù)患兒作為對照組，男26例、女9例，年齡6～17.5(7.4±2.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～18歲；確診漏斗胸并接受改良Nuss手術(shù)行經(jīng)肋間鋼板固定術(shù)，均置入1根鋼板。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<6歲；合并嚴(yán)重心、肺疾病，肝、腎功能異常者；數(shù)據(jù)收集不全者。兩組患兒及家長一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)疼痛護(hù)理方法。組建以主管護(hù)士為組長的疼痛護(hù)理小組，首先評估患兒術(shù)后疼痛程度、頻次，對中重度疼痛患兒上報主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予布洛芬懸液口服(10 mg/kg)，鎮(zhèn)痛效果不明顯者追加布洛芬用量。同時對家長給予疼痛相關(guān)知識健康教育，指導(dǎo)家長與患兒互動，分散患兒注意力，以減輕疼痛。

1.2.2 觀察組 實施循證疼痛護(hù)理。由1名副護(hù)士長、2名主管護(hù)師、4名護(hù)士組成循證小組。護(hù)士長擔(dān)任組長并培訓(xùn)小組成員。

1.2.2.1 制訂循證護(hù)理策略 ①提出問題。循證小組針對目前漏斗胸術(shù)后疼痛護(hù)理管理的情況，討論后提出如下問題：手術(shù)后產(chǎn)生疼痛的誘因？疼痛帶來哪些風(fēng)險？如何提高鎮(zhèn)痛效果及睡眠質(zhì)量？如何降低疼痛導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥？如何縮短患兒住院時間等。②循證支持。采用證據(jù)檢索與評價，由2名通過循證護(hù)理培訓(xùn)的人員檢索從2008年1月31日至今公開發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)。檢索來源包括：中國知網(wǎng)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、Pub Med數(shù)據(jù)庫、Scopuss、Cochrane Library、OVID等。檢索方式采用關(guān)鍵詞和自由詞結(jié)合的方式，中文檢索詞為“漏斗胸”“Nuss手術(shù)”“并發(fā)癥”“疼痛”“循證護(hù)理”等；英文檢索詞為“Pectus excavatum”“Nuss procedure”“Acute pain”“Evidence-based nursing”等。使用美國Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法獨立評定文獻(xiàn)[9]。在充分文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和循證的基礎(chǔ)上明確漏斗胸患兒術(shù)后疼痛的原因、現(xiàn)狀及影響因素，制訂患兒術(shù)后疼痛管理目標(biāo)及術(shù)后急性疼痛初步規(guī)范化循證護(hù)理流程。③循證結(jié)果。問題1：手術(shù)后產(chǎn)生疼痛的誘因？術(shù)中需要內(nèi)置鋼板支撐胸壁，由于鋼板卡壓肋骨，患兒術(shù)后可以出現(xiàn)劇烈持久的疼痛感[10]。問題2：疼痛帶來哪些風(fēng)險？劇烈疼痛可能引起脊柱側(cè)彎、矯形板移位等嚴(yán)重并發(fā)癥以及不能深呼吸及咳嗽，進(jìn)而引起痰液滯留，誘發(fā)呼吸道感染。問題3：如何提高鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量？龔臘梅等[3]提出：完善術(shù)前預(yù)判性疼痛評估，根據(jù)患兒年齡、肋骨發(fā)育情況制訂術(shù)后個性化疼痛干預(yù)方案；在可引起疼痛的治療性操作前30 min進(jìn)行疼痛預(yù)評估，根據(jù)疼痛模擬評分給予超前鎮(zhèn)痛干預(yù)；術(shù)后評估，疼痛評分≥7分時給予鎮(zhèn)痛藥物，必要時安放自控鎮(zhèn)痛泵[8]。疼痛減輕是提高睡眠質(zhì)量的前提，入睡前播放患兒喜歡的音樂。問題4：如何減少疼痛帶來的相關(guān)并發(fā)癥?術(shù)前指導(dǎo)患兒練習(xí)有效深呼吸、咳嗽、咳痰；術(shù)后保持去枕平臥位，選擇硬板床，蓋薄被避免胸部負(fù)重，嚴(yán)禁翻身及側(cè)臥，以防胸廓受壓變形誘發(fā)鋼板移位；適時進(jìn)行超聲霧化吸入。問題5：如何縮短患兒住院時間？手術(shù)順利、優(yōu)質(zhì)的循證護(hù)理、減少并發(fā)癥發(fā)生是縮短住院時間的基礎(chǔ)[11]。

1.2.2.2 循證護(hù)理實施 根據(jù)循證結(jié)果實施疼痛護(hù)理。術(shù)中選擇型號適宜的鋼板，減輕對肋骨的卡壓。根據(jù)患兒術(shù)后疼痛評分采取多模式超前鎮(zhèn)痛方案。對輕度疼痛患兒采用非藥物干預(yù)方法，包括舒適體位、切口冷敷物理鎮(zhèn)痛、家長講故事、微信動漫聯(lián)合音樂療法。對中度疼痛患兒采用藥物干預(yù)結(jié)合上述方法，予以布洛芬懸液(10 mg/kg)口服，鎮(zhèn)痛效果不佳時，考慮予以肌內(nèi)注射苯巴比妥或使用芬太尼鎮(zhèn)痛貼。對重度疼痛患兒，予以口服布洛芬懸液聯(lián)合肌內(nèi)注射苯巴比妥，鎮(zhèn)痛效果不佳時考慮靜脈推注丁三醇。必要時使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，使用時間控制在術(shù)后72 h內(nèi)，藥物配置包括生理鹽水加入芬太尼+地佐辛+鹽酸托烷司瓊等，根據(jù)患兒體質(zhì)量給予相應(yīng)劑量[8]。預(yù)防因疼痛導(dǎo)致的鋼板移位。藥物不良反應(yīng)：觀察用藥后患兒是否發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，制訂不良反應(yīng)相關(guān)應(yīng)急處理預(yù)案。適時給予霧化吸入。加強護(hù)理巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

1.2.2.3 質(zhì)量控制 建立疼痛管理檔案，設(shè)計規(guī)范記錄表，內(nèi)容包括疼痛評分、鎮(zhèn)痛方法、用藥劑量、鎮(zhèn)痛效果等。執(zhí)行國際疼痛學(xué)會治療原則：在保證準(zhǔn)確疼痛評估和有效疼痛干預(yù)的同時，規(guī)范急性疼痛護(hù)理流程，做到疼痛管理同質(zhì)化，提高疼痛質(zhì)量管理水平[12]。各班責(zé)任護(hù)士加強巡視，嚴(yán)格交接班管理，組長加強檢查督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期召開小組總結(jié)會議，采用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，確保循證護(hù)理落實到位。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒術(shù)后疼痛數(shù)字評分法(NRS)[13]評分。采用美國國家衛(wèi)生研究院臨床研究中心制訂的NRS評估患兒術(shù)后疼痛情況。量表評分0～10分，0分表示無疼痛感；1～3分表示疼痛輕微，尚能忍受；4～6分表示疼痛較嚴(yán)重，亦能忍受；7～10分表示有劇烈疼痛感，不能忍受。評分越高表明患兒疼痛程度越嚴(yán)重。記錄患兒術(shù)后第2、4、8、12、24、48、72 h以及術(shù)后1周疼痛情況。②比較兩組患兒匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分。該量表共7個條目：入眠時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠時間和日間功能障礙。每個條目按0～3分計分，PSQI總分0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，PSQI>7分提示存在睡眠障礙。③比較兩組患兒疼痛緩解率。同樣采用數(shù)字評分法對護(hù)理效果進(jìn)行評價。疼痛完全緩解：護(hù)理治療后無疼痛(評分0分)；疼痛部分緩解：疼痛較循證干預(yù)前明顯減輕(評分1～3分)，睡眠基本正常；輕度緩解：疼痛較循證干預(yù)前減輕，但仍有較明顯疼痛(評分4～6分)，影響睡眠；無效：與循證干預(yù)前比較無變化，疼痛明顯(評分7～10分)。疼痛緩解率(%)=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+輕度緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%[14]。④比較兩組家長護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度調(diào)查表從疼痛緩解情況、睡眠質(zhì)量、患兒情緒及飲食狀況4個維度評估家長護(hù)理滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后NRS評分比較 見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后NRS評分比較(分，

2.2 兩組患兒PSQI評分比較 見表2。

表2 兩組患兒PSQI評分比較(分，

2.3 兩組患兒疼痛緩解率比較 見表3。

表3 兩組患兒疼痛緩解率比較(例)

2.4 兩組家長護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組家長護(hù)理滿意度比較[名(%)]

3 討論

隨著社會進(jìn)步，醫(yī)學(xué)界將疼痛作為繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征[15]，由此可見疼痛已經(jīng)成為臨床關(guān)注的焦點。漏斗胸手術(shù)后疼痛是患兒必然經(jīng)歷的臨床癥狀，報道顯示約63.08%的住院患者伴不同程度的疼痛癥狀[16]。引起胸部術(shù)后疼痛的原因包括手術(shù)創(chuàng)傷、肋間神經(jīng)損傷、胸腔引流管刺激、肋骨卡壓及胸部肌肉炎癥性損傷等[17]。若術(shù)后急性期疼痛未得到及時控制，可增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，并誘發(fā)術(shù)后慢性疼痛。所以，醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后疼痛采取有效疼痛干預(yù)，可以加速患兒康復(fù)并有效改善生活質(zhì)量，提高患兒及家長對疼痛治療的滿意度。

3.1 術(shù)后疼痛管理循證實踐的目標(biāo) 2011年，原衛(wèi)生部頒布《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南》[18]要求醫(yī)院應(yīng)制訂疼痛評估制度并規(guī)范開展疼痛評估。為了準(zhǔn)確評估患者的疼痛狀況、提升疼痛護(hù)理質(zhì)量，要求將患者的主客觀資料與科學(xué)評價相結(jié)合開展循證護(hù)理實踐。護(hù)士作為疼痛管理環(huán)節(jié)中的第一疼痛評估人，在全面評估疼痛程度、正確執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑、給予健康教育、隨時與主管醫(yī)生溝通、評估干預(yù)效果、有效疼痛管理等方面有著不可替代的作用。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷普及，循證護(hù)理實踐已成為護(hù)理學(xué)發(fā)展的必然趨勢。漏斗胸患兒Nuss術(shù)后疼痛程度與術(shù)后24 h疼痛評分、漏斗胸凹陷嚴(yán)重程度、肋骨卡壓等多種因素相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后疼痛緩解率高于對照組(P<0.05)，與預(yù)先疼痛目標(biāo)的設(shè)定、早期識別預(yù)判疼痛的誘發(fā)因素、制訂疼痛管理目標(biāo)、充分發(fā)揮家屬及患兒主動參與有關(guān)，提示循證疼痛護(hù)理可明顯提升疼痛管理質(zhì)量，有效降低漏斗胸患兒Nuss術(shù)后疼痛程度、提高術(shù)后疼痛緩解率和家長滿意度。

3.2 探索疼痛管理循證實踐體系 疼痛管理體系主要包括疼痛評估和干預(yù)、實現(xiàn)患兒術(shù)后快速康復(fù)2個主要環(huán)節(jié)。本文結(jié)果顯示，患兒術(shù)后4～8 h疼痛最嚴(yán)重，之后NRS評分呈逐漸下降趨勢，說明循證護(hù)理對于術(shù)后疼痛干預(yù)有效。術(shù)后4 h內(nèi)疼痛較輕，考慮與術(shù)后麻醉藥物的延遲作用有關(guān)。另外，觀察組患兒術(shù)后8、12、24、48、72 h及術(shù)后1周疼痛評分逐漸下降，疼痛評分低于對照組(P<0.01)，說明循證護(hù)理采用多維度、多時間點、連續(xù)性疼痛評估可提高疼痛評價的準(zhǔn)確性，有效降低了漏斗胸患兒術(shù)后急性疼痛評分。有效緩解術(shù)后急性疼痛是提高睡眠質(zhì)量的核心因素，本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒PSQI評分低于對照組(P<0.01)，家長護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05，P<0.01)，與以往研究[20]結(jié)果一致。由此可見，在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上建立疼痛評估、干預(yù)、效果評價一體化管理體系，可以有效改善漏斗胸患兒Nuss術(shù)后疼痛程度、促進(jìn)患兒快速康復(fù)、縮短住院時間、提高家長護(hù)理滿意度，值得臨床進(jìn)一步探索和研究。