羅萬新,李 聰,劉 倩,郭新榮,王衛(wèi)剛

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

血管神經性頭痛是由顱內外血管舒縮功能障礙和大腦皮質功能失調所導致的一種反復發(fā)作性頭痛[1]，屬于緊張型頭痛和偏頭痛的范疇，是臨床常見頭痛疾病。本病臨床表現(xiàn)為一側或雙側交替性血管搏動性頭痛，同時伴隨不同程度的惡心嘔吐、眩暈和失眠煩躁等癥狀，少數(shù)典型者發(fā)作前有視覺、感覺和運動障礙等先兆，可有家族史，且受遺傳、飲食、內分泌、理化因素的刺激和精神因素等影響，該病對患者日常生活和心理上造成嚴重影響[1-3]。目前，西醫(yī)治療該病主要采用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥等西藥對癥治療，雖能改善患者臨床癥狀，但長期服用容易引起藥物依賴性，停藥后極易復發(fā)，且藥物副作用較明顯[4-5]。而針灸治療該病副作用小、操作簡單和療效確切，在臨床上得到越來越多患者接受。本研究擬通過對針灸治療血管神經性頭痛的相關文獻進行分析、歸納和數(shù)據(jù)挖掘，以期總結出該病臨床用穴規(guī)律，為臨床上針灸治療血管神經性頭痛提供有價值的治療思路和科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以主題詞“血管神經性頭痛”and“針灸”or“針刺”or“電針”or“艾灸”or“溫針灸”為檢索式，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)中針灸治療血管神經性頭痛的臨床中文文獻。檢索時限為1986年4月2日—2020年10月1日。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準 ①針對患者的臨床療效觀察或試驗研究；②明確診斷為血管神經性頭痛；③以十四經穴、經外奇穴為主要作用點，采用針刺、針灸和溫針灸等針灸療法為主，單獨或結合其他方法治療的文獻；④明確給出針灸處方；⑤所采用的診斷或療效評價標準均為國際或國內公認的通用標準；⑥重復發(fā)表及研究數(shù)據(jù)相似的文獻取其中1篇。

1.2.2 排除標準 ①綜述、個案、動物實驗、Mata分析、新聞報道和專家評論類文獻；②表述不清、無法獲得主要信息和未明確給出針灸處方的文獻；③研究結果顯示無效或差異無統(tǒng)計學意義的文獻；④以頭皮針、耳穴、平衡針或腕踝針等為主要治療方法的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

將3個數(shù)據(jù)庫中檢索到的所有相關文獻導入到文獻管理軟件Zotero中，剔除重復文獻。由兩名檢索人員對文獻標題和摘要獨立進行初篩，再嚴格按照納入、排除標準仔細閱讀和篩選全文后提取出符合標準的文獻。兩名研究人員交叉審核，如遇分歧則與第三名研究人員共同討論決定是否納入。最終收集有效文獻63篇。其中31篇文獻進行了辨證取穴，故以“1組主穴+1組配穴=1條處方”的形式從31篇文獻中選取160條處方，再加上32篇中提取的32條處方，共計有效處方192條。將192條針灸處方的腧穴名稱、部位、歸經和特定穴歸屬等信息錄入Microsoft Excel 2019軟件建立原始數(shù)據(jù)庫。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范化與統(tǒng)計學處理

①本研究內所有穴位名稱及歸經均參照《經絡腧穴學》[6]進行統(tǒng)一規(guī)范；②統(tǒng)計學處理:將上述192條針灸處方腧穴數(shù)據(jù)導入Microsoft Excel 2019軟件，對腧穴、歸經、部位及特定穴進行頻次分析；在Windows 10操作平臺上，應用統(tǒng)計學軟件SPSS Statistics 25.0進行系統(tǒng)聚類和因子分析。

2 結果

2.1 選穴運用頻次分析

本研究用穴總個數(shù)為79個腧穴(含經外奇穴6個)，應用頻次總共為589次。腧穴應用頻次較多的依次是風池、百會、太沖、太陽及合谷等。見表1。

表1 針灸治療血管神經性頭痛選用頻次前15穴位

2.2 經脈選用頻次分析

192條處方中共涉及15條經脈，主要為膽經、督脈、奇穴和胃經，占總使用頻率的57.55%，小腸經、心經使用頻次較少，經脈以陽經為主，陽經的總使用頻率為65.20%，陰經的總使用頻率為23.10%。見表2。

表2 針灸治療血管神經性頭痛經脈選用頻次

2.3 部位選用頻次分析

本研究所用腧穴主要分布在頭頸及四肢，占總使用頻率的94.57%。其中頭頸部腧穴使用頻次最高，共320次，占總使用頻率的54.33%，用穴個數(shù)最多，共38個，頻率為48.10%。見表3。

表3 針灸治療血管神經性頭痛部位選用頻次

2.4 特定穴應用分析

針灸治療血管神經性頭痛選用的特定穴總頻次為429次，個數(shù)為51個(相同穴位在不同特定穴中出現(xiàn)均按1個計算)，非特定穴總頻次為160次，個數(shù)為28個。交會穴是應用頻次最高的腧穴，共198次，以頭頸部腧穴選用為主，風池穴應用頻次最多，共51次。五輸穴用穴個數(shù)最多，共19個。見表4。

表4 針灸治療血管神經性頭痛特定穴運用分析

2.5 聚類分析結果

選用SPSS Statistics 25.0系統(tǒng)學分析軟件對使用頻次≥8次的22個腧穴進行系統(tǒng)聚類分析，聚類樹狀圖將腧穴分為兩大類，經分析發(fā)現(xiàn)一類為治療血管神經性頭痛的常用主穴及重點穴，一類為辨證配穴；可提取4個核心穴對外關-懸顱-后溪-血海-阿是-天柱-豐隆-三陰交-上星，太溪-足三里-列缺-內關-四神聰-印堂，合谷-頭維-率谷，百會-太沖-太陽-風池。見圖1。

2.6 因子分析結果

選用SPSS Statistics 25.0系統(tǒng)學分析軟件對使用頻次≥8次的22個腧穴進行因子分析，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.683>0.5，Bartlett球形度檢驗的近似χ2值為593.021，自由度值為231，P=0<0.05，提示各變量間存在相關性，可以進行因子分析。

采用主成分分析、旋轉方法選擇最大方差法提取7個初始特征值>1的公因子。見表5。7個公因子累計方差貢獻率為71.021%，表示攜帶大部分原始信息量。

表5 針灸治療血管神經性頭痛納入文獻使用腧穴公因子與穴位-載荷系數(shù)對應表

采用具有Kaiser標準化的正交旋轉法旋轉在20次迭代后已收斂，得到旋轉后空間中的成分圖。見圖2?？臻g中的點代表各個腧穴，相互之間距離較近的點(腧穴)可以組成公因子，如三陰交、豐隆、足三里、血海、太溪與列缺這6個腧穴在空間上距離較近，故可以組成公因子F1；后溪、天柱、百會和外關這4個腧穴在空間上距離較近，組成公因子F2。

因子分析碎石圖可用于顯示各因子的重要程度，其橫軸為因子序號，縱軸表示特征根大小，見圖3，陡峭的線段對應較大的特征根，表示該因子作用較明顯。從圖中可以看出，因子1到因子5之間的線段較陡峭，因子5到因子7之間的線段相對平緩，但因子1到因子7其特征值均>1，且從因子7開始，后面的因子特征值<1，說明前7個公因子能夠涵蓋足夠的原始信息量。

3 討論

血管神經性頭痛，中醫(yī)稱之為“頭風、腦風、首風”，其病位在頭，多與肝、脾和腎關系密切，各種外感邪氣和內傷痰瘀均可導致頭痛的發(fā)生。其基本病機為氣血失和，經絡不通，不通則痛，故治療上多以調和氣血、通絡止痛為主。針灸選穴多以局部配合辨證取穴。

本研究結果顯示，針灸治療血管神經性頭痛選用的高頻穴位為風池、百會、太沖、太陽與合谷等穴。風池穴位于頭部，為膽經、三焦經與陽維脈之交會穴，具有祛風活血、通絡止痛和清頭明目之功，是治療該病之首選；百會穴居巔頂，入絡于腦，為諸陽之會，可醒腦開竅、升舉陽氣和疏導頭部經氣；太沖為足厥陰肝經之輸穴、原穴，可疏泄肝膽、清利頭目進而止頭痛；太陽穴為經外奇穴，具有清肝明目、止痛醒腦之效；合谷穴為手陽明大腸經之原穴，為行氣止痛之要穴，善治頭面諸疾。合谷穴配太沖穴，稱為四關穴，《標幽賦》曰:“寒熱痹痛，開四關而已之”，具有醒腦安神、開郁止痛和疏調氣血之功，研究[7]發(fā)現(xiàn)針灸四關穴后CGRP顯著下降，而β-EP、5-HT顯著升高，并可抑制NF-κB信號通路轉導，從而起到鎮(zhèn)痛作用。經脈選用頻次最多的是足少陽膽經、督脈和足陽明胃經。3經循行均過頭部，體現(xiàn)了“經脈所過，主治所及”的選穴原則。足少陽膽經循行經側頭部，可疏肝利膽、行氣止痛，善治少陽頭痛。諸多研究[8-11]表明針刺少陽經特定穴治療偏頭痛可取得良好的近期及遠期療效，能改善腦血流，抑制三叉神經血管系統(tǒng)的激活，有效預防疼痛發(fā)作，降低頭痛發(fā)作頻率及程度；督脈為“陽脈之?！?總督一身之陽，調控全身經脈氣血運行，其循行上額交巔，入絡腦，與腦和脊髓關系密切，督脈暢通則腦髓神機運轉通暢，起到健腦安神、定眩止痛的作用；足陽明胃經“是主血所生病者”，是多氣多血之經，其循行于發(fā)際，至額顱，可調理頭部氣血、疏導氣機，以達通絡止痛之功。從穴位分布情況上看，頭頸部的腧穴使用頻率最高，占總頻率的54.33%，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律，說明針灸治療血管神經性頭痛以局部取穴為主，結合辨證取穴。在特定穴方面，應用最多的是交會穴和五輸穴。交會穴大多分布于頭頸部，指的是兩條或兩條以上經脈交會通過的腧穴，可使脈氣相通以達一穴多治的作用；五輸穴是經氣流注的匯聚點，均分布于四肢肘、膝關節(jié)以下，體現(xiàn)了遠部取穴的特點。

本研究通過對頻次≥8次的22個腧穴進行系統(tǒng)聚類和因子分析來探究選穴規(guī)律。系統(tǒng)聚類分析結果顯示，針灸治療血管神經性頭痛選用的高頻腧穴可以分為兩大類，一類是治療血管神經性頭痛的常用主穴及重點穴，即風池、太陽、太沖和百會以祛風活血、通絡止痛；另一類為辨證配穴，可分為3組:①合谷、頭維和率谷疏泄肝膽、行氣止痛；②太溪、足三里、列缺、內關、四神聰和印堂醒神清竅、補腎益髓；③上星、三陰交、豐隆、天柱、阿是、血海、后溪、懸顱與外關調和氣血、化瘀止痛。

通過因子分析結果顯示，可提取出7個公因子，每個公因子代表著針灸治療血管神經性頭痛常用的穴位組合，穴位對應的載荷系數(shù)越高代表其權重越大。公因子F1:三陰交、豐隆、足三里、血海、太溪與列缺為遠部選穴和辨證選穴。三陰交、血海為脾經的腧穴，三陰交又為足三陰經之交會穴，兩穴可調理肝脾腎以治其本；豐隆為胃經之絡穴，是化痰要穴，痰除則神清；足三里為胃經之合穴、下合穴，為全身保健要穴，脾胃為后天之本、氣血生化之源，故因腦竅失養(yǎng)引起的頭痛常取此穴。有研究[12]表明針刺足三里穴可通過激活肌間神經叢內含腦啡肽神經元, 釋放腦啡肽, 從而抑制運動神經遞質的釋放，起到鎮(zhèn)痛作用；太溪為腎經之原穴、輸穴，腎為先天之本，生髓主骨，腎精充足則腦髓充盈，故針刺此穴可滋養(yǎng)腎精、充養(yǎng)腦髓。以上5穴合用具有榮養(yǎng)腦竅、滋補氣血和益腎填髓之功；列缺為肺經之絡穴、八脈交會穴(通任脈)，為人體四總穴之一——“頭項尋列缺”，故能祛散頭面部風寒、通經活絡止痛?，F(xiàn)代研究[13]發(fā)現(xiàn)針刺列缺穴可有效調節(jié)腦血流量及血流速度，改善血管痙攣從而緩解疼痛。公因子F2:后溪、天柱、百會和外關重在疏利腦竅、調神導氣。后溪為小腸經之輸穴、八脈交會穴(通督脈)，百會為督脈之穴，又為手、足三陽經、肝經和督脈之交會穴，督脈為陽脈之海，其循行入腦，二者合用可健腦安神、疏導頭部經絡氣機以達止痛之功。研究[14]表明針刺百會穴可改善頭痛患者腦組織含氧量，調節(jié)腦部血液循環(huán)，使腦血流通暢；天柱穴為膀胱經腧穴，位于督脈之旁，與督脈經氣相通，可宣通督脈以清利頭目、振奮頭部陽氣, 針刺此穴可改善眩暈、頭痛及椎-基底動脈供血不足[15]；外關穴為三焦經之絡穴、八脈交會穴(通陽維脈)，陽維脈維系一身之陽，《攔江賦》曰:“傷寒在表并頭痛，外關瀉動自然安”，外感頭痛配之可振奮陽氣、祛風散寒和解痙止痛。公因子F3:頭維、太陽、合谷和率谷重在平肝熄風、行氣止痛。頭維穴為胃經的腧穴，又為胃經、膽經和陽維脈之交會穴，為陽明經氣所發(fā)，維系于頭，故名“頭維穴”，可將胃經之氣血運輸于頭從而維持頭部正常生理活動，具有疏泄風邪、通調頭部經氣之功；太陽穴為經外奇穴，位于側頭部，可疏風散熱、祛瘀通絡，為治療偏頭痛之要穴；合谷穴為大腸經之原穴，為人體四總穴之一——“面口合谷收”，善治頭面諸證，可疏風和營、行氣止痛；率谷穴為膽經的腧穴，又為膽經、膀胱經之交會穴，膽經循行經側頭部，此穴可疏解少陽經氣、舒筋和絡，為治療偏頭痛之特效穴。公因子F4:四神聰、上星和印堂重在醒腦清竅。四神聰穴為經外奇穴，位于頭頂部，具有鎮(zhèn)靜安神、健腦益智之功，善治巔頂頭痛；上星、印堂穴均為督脈之穴，可通調督脈經氣、開竅定志和醒腦寧神。公因子F5:懸顱、阿是為近部選穴。懸顱為足少陽膽經的腧穴，《百癥賦》曰:“懸顱、頜厭之中, 偏頭痛止”，具有疏風消腫止痛之效，善治偏頭痛；阿是穴可疏導頭部氣機，緩解局部疼痛。公因子F6:內關為心包經之絡穴，又為八脈交會穴(通陰維脈)，心包經循行所過胸中，歷絡三焦，具有寬胸理氣、寧心安神和活血止痛之功，可緩解頭痛伴隨惡心的癥狀。公因子F7:風池、太沖為上下配穴。風池為膽經的腧穴，又為膽經、三焦經和陽維脈之交會穴。陽維脈維系全身陽經，針刺風池穴可升舉一身之陽氣，將氣血輸注于腦，以達疏風解熱、除眩止痛之效?，F(xiàn)代研究[16-18]表明針刺風池穴對頭痛患者腦動脈血流動力學情況有良性雙向調節(jié)作用，可改善腦動脈的血液供應，影響頭痛發(fā)作過程中的血管反應，從而緩解疼痛；《醫(yī)徹雜證·頭風》云:“頭風之疾，乃本肝經而作”，且肝經循行與督脈會于巔，可見肝經與頭部聯(lián)系密切、肝腦相通，故針刺肝經之輸穴、原穴-太沖可疏泄肝膽、理氣止痛。兩穴合用可疏肝潛陽、通暢肝膽二經以調達頭部氣機。

綜上所述，本研究應用數(shù)據(jù)挖掘技術對針灸治療血管神經性頭痛的相關文獻進行頻次分析、系統(tǒng)聚類分析和因子分析，得出的核心穴位和穴組可指導臨床應用。但本研究存在以下不足:①未納入國外及古籍中對該疾病的臨床報道；②僅納入以體穴治療為主的文獻，排除了以頭皮針、耳針、平衡針和腕踝針等治療的文獻；③針灸處方受醫(yī)者主觀選擇，較難達到統(tǒng)一標準。