曾啟峰，羅本華，陳振鋒，李雪琴，吳小玲，李玉秋

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

單純性肥胖發(fā)病主要與日常行為及生活方式相關(guān)，多表現(xiàn)為飲食不當(dāng)、活動(dòng)減少和行為差異等，占肥胖患者總數(shù)比例可高達(dá)95%[1]。該病的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈不斷上升狀態(tài)，且覆蓋人群范圍較廣[2]，目前多認(rèn)為其病因及發(fā)病機(jī)制與環(huán)境干擾、內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥反應(yīng)、腸道菌群改變及基因遺傳等多方面因素的相互作用關(guān)系密切；而長(zhǎng)期肥胖容易引發(fā)血脂異常、高血壓、糖尿病及心腦血管、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、肝膽道、泌尿生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)乃至社會(huì)心理疾病等并發(fā)癥，甚至增加患癌率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人體健康[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖的治療均存在療效因人而異、藥物毒副作用、手術(shù)治療伴嚴(yán)重并發(fā)癥等不足[5]，針灸則因整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)、反彈率低等優(yōu)點(diǎn)，日益成為肥胖病友的減肥優(yōu)選方式，其中穴位埋線的長(zhǎng)效刺激效用適應(yīng)了患者實(shí)際需求，尤為患者青睞。導(dǎo)師羅本華教授基于肥胖癥是涉及廣泛的物質(zhì)能量代謝和水液代謝的復(fù)雜過(guò)程，乃多臟腑相關(guān)病變，概于三焦氣化失?？墒谷雇ǖ朗常苌須饣八捍x紊亂[6]，選用長(zhǎng)效穴位埋線刺激方式所創(chuàng)“調(diào)理三焦法穴位埋線”治療肥胖，在前期對(duì)本法作用于單純性肥胖患者肥胖各項(xiàng)指標(biāo)研究基礎(chǔ)上[7]，本研究進(jìn)一步探索調(diào)理三焦法穴位埋線療法對(duì)單純性肥胖患者內(nèi)分泌激素的影響機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入的60例病例為2019年11月—2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、仁愛(ài)分院就診的單純性肥胖患者，經(jīng)SPSS 20.0確定隨機(jī)號(hào)和分組結(jié)果，并保存至不透光信封中，臨床試驗(yàn)時(shí)按合格病例納入試驗(yàn)的先后順序依次拆開(kāi)信封并與SPSS的分組情況相對(duì)應(yīng)，從而完成隨機(jī)分組為埋線組、西藥組，各組30例。試驗(yàn)過(guò)程埋線組脫落2例(1例因無(wú)法耐受埋線疼痛刺激退出實(shí)驗(yàn)，另1例因個(gè)人工作忙碌而無(wú)法繼續(xù)配合試驗(yàn))，西藥組30例無(wú)脫落，共完成58例，治療前各組受試者的性別、年齡、病程及中醫(yī)證型分布等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程及中醫(yī)證候分布比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)針灸學(xué)會(huì)2015年發(fā)布的《循證針灸臨床實(shí)踐指南:單純性肥胖病》[8]執(zhí)行。①成人理想體質(zhì)量測(cè)定：理想體質(zhì)量(kg)=[身高(cm)-100]×0.9；實(shí)測(cè)體質(zhì)量與理想體質(zhì)量的比較測(cè)定以肥胖度來(lái)衡量，肥胖度=(實(shí)測(cè)體質(zhì)量-理想體質(zhì)量)/理想體質(zhì)量×100%，當(dāng)肥胖度超過(guò)20%時(shí)則屬于肥胖，其中≥20%且<30%者為輕度、≥30%且<50%者為中度、>50%者為重度肥胖；②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：BMI=體質(zhì)量(cm)/身高平方(m2)(單位:kg/m2)，當(dāng)BMI超過(guò)25則屬于肥胖，其中≥25.0且≤29.9者為Ⅰ度肥胖、≥30者為Ⅱ度肥胖；③腰圍(WC)：受試者目視前方，身體直立，以皮尺從受試者一側(cè)髂棘與同側(cè)第12肋骨下緣連線中點(diǎn)處量起，緊貼皮膚沿水平線繞腹一圈所得數(shù)值，單位以厘米(cm)表示：肥胖界定標(biāo)準(zhǔn)為：WC≥85 cm(男性)或WC≥80 cm(女性)；④腰臀比值(WHR)測(cè)定：首先臀圍(HC)為皮尺測(cè)得臀圍最大水平周徑，單位以厘米(cm)表示；WHR=WC(cm)/HC(cm)，WHR>0.9(男性)或WHR>0.8(女性)可判定為肥胖癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候分型 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)第9次針刀醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)《脊柱調(diào)衡結(jié)合三焦辨證治療肥胖病》[9]。上焦肥胖：以第7胸椎棘突往上的軀干(胸背及前胸)及雙臂脂肪堆積較明顯的一類(lèi)肥胖，或存在心胸?zé)灐獯蚯橹炯痹暌着?；中焦肥胖：以?胸椎棘突至臍中的軀干(上腹)脂肪堆積較明顯的一類(lèi)肥胖，或伴食納亢進(jìn)、大便秘結(jié)或溏爛等；下焦肥胖：肚臍以下腹部、腰臀及腿部脂肪堆積較明顯的一類(lèi)肥胖,或伴有腰膝酸軟、小腹脹痛、月經(jīng)不調(diào)或下肢水腫等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足上述診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)條件者；②受試者年齡≥20歲，且≤55歲；③既往無(wú)動(dòng)物蛋白及酒精過(guò)敏史者；④自愿參與本課題研究并接受相關(guān)治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不滿足上述肥胖納入標(biāo)準(zhǔn)條件者；②拒絕配合課題研究，依從性差者；③妊娠期或哺乳期的肥胖婦女；④屬穴位埋線療法禁忌人群者；⑤繼發(fā)性肥胖者，包括代謝性或內(nèi)分泌等疾病引起；⑥合并有其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑦治療期間存在較嚴(yán)重安全性問(wèn)題或不良事件，需中止試驗(yàn)者；⑧近月以內(nèi)曾使用其他治療方法者。

2 治療與評(píng)價(jià)方法

2.1 埋線組

予調(diào)理三焦法穴位埋線治療。參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)進(jìn)行選穴定位。基礎(chǔ)方：肺俞(雙)、脾俞(雙)、三焦俞(雙)、命門(mén)、膀胱俞(雙)、膻中、中脘、天樞(雙)、氣海、血海(單)和足三里(單)。配穴：上焦肥胖者取大椎、臑俞(單)、曲池(雙)；中焦肥胖者加胃俞(雙)、陰陵泉(雙)；下焦肥胖者加腎俞(雙)、水分。操作方法：術(shù)前囑患者勿空腹或飽腹治療，埋線操作前應(yīng)排空膀胱；首先，患者取俯臥位于治療床，暴露后背部選穴區(qū)域，并用碘伏將待埋植穴位處局部皮膚逐一消毒；術(shù)者洗手、消毒后戴好一次性無(wú)菌手套，手持鑷子將線體(智象牌2-0號(hào)膠原蛋白線，2 cm×12條/包，揚(yáng)州市智象醫(yī)療用品有限公司)置入埋線針(8號(hào)一次性埋線針，揚(yáng)州市江洲醫(yī)療器械有限公司)中，然后用左手拇指及食指固定待進(jìn)針腧穴位置，右手拇指及食指持針快速刺入腧穴，此時(shí)可根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)施加提插捻轉(zhuǎn)手法獲取針感(如未出現(xiàn)針感也不可強(qiáng)求)，待針刺達(dá)到一定深度時(shí)邊推入針芯，邊將針管退出，使膠原蛋白線體埋植在穴位中，出針后用棉簽對(duì)針孔稍加按壓以免出血，并再次碘伏消毒后敷貼醫(yī)用膠帶。余穴重復(fù)上述埋線操作流程，先以俯臥位完成后背部的穴位埋線，再以仰臥位完成胸腹部及四肢部的穴位埋線。埋線全過(guò)程遵循無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，注意避開(kāi)重要血管及神經(jīng)，并隨時(shí)注意與患者溝通，避免不良事件發(fā)生并提高療效。療程：埋線1次/15 d，6次/療程，總療程為90 d。

2.2 西藥組

予口服鹽酸二甲雙胍腸溶片(山東力諾科峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023557，每片0.25 g)治療。服藥方法：起始每日2次，于早、晚餐前各口服0.25 g；約1周后，可加至1日3次，于三餐前各口服0.25 g?？偗煶虨?0 d。

2.3 基礎(chǔ)治療

以上兩組都予適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及飲食控制的基礎(chǔ)治療：運(yùn)動(dòng)方面要求患者每日晚餐后運(yùn)動(dòng)半小時(shí)；飲食方面則囑患者進(jìn)行常規(guī)飲食控制，以清淡飲食為主，不要求節(jié)食，忌暴飲暴食。

2.4 觀察指標(biāo)

基礎(chǔ)指標(biāo)如體質(zhì)量(采用小米牌電子體重秤2測(cè)量)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)和臀圍(WHR)；生化指標(biāo)如瘦素(Leptin)、胰島素(INS)：所有受試者均于試驗(yàn)治療前、后各進(jìn)行1次標(biāo)本采集(取禁食12 h后的清晨空腹靜脈血8～10 mL)，并于干燥管內(nèi)靜置約2 h后，用離心機(jī)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)數(shù)離心10 min后吸取上層血清，分裝于Eppondoff管中，-20°保存，最后采用酶聯(lián)免疫測(cè)定法完成指標(biāo)測(cè)定。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)比較

兩組治療前的各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)如體質(zhì)量、BMI、WC及WHR組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。兩組治療前后各指標(biāo)組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05或P<0.01)，說(shuō)明兩組治療后的體質(zhì)量、BMI、WC及WHR均較治療前得到改善，而兩組治療后各指標(biāo)組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，說(shuō)明埋線治療對(duì)體質(zhì)量、BMI、WC和WHR的改善效果較西藥組更明顯。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的體重、BMI、WC及WHR指標(biāo)比較

3.2 兩組治療前后的Leptin、INS水平比較

兩組治療前Leptin、INS水平具備可比性(P>0.05)；治療前后各指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，說(shuō)明兩組治療后的Leptin、INS水平均較治療前下降，而兩組治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明埋線組降低Leptin、INS水平作用優(yōu)于西藥組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Leptin、INS水平比較

3.3 埋線組治療前后的BMI與Leptin、INS相關(guān)性分析

3.3.1 埋線組治療前后的BMI差值與Leptin、INS差值相關(guān)性 對(duì)埋線組埋線治療前后的BMI差值與Leptin、INS差值行Pearson相關(guān)檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)r(BMI差值與Leptin差值)=0.387、相關(guān)系數(shù)r(BMI差值與INS差值)=0.422，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為BMI差值與Leptin差值、INS差值均成正相關(guān)。見(jiàn)圖1。

3.3.2 埋線組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)差值的多重線性回歸分析 以BMI差值為因變量，Leptin差值、INS差值為自變量，建立多元回歸模型，F(xiàn)=5.381，調(diào)整R2=0.245，回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納入模型的兩個(gè)自變量對(duì)BMI差值的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 埋線組治療前后各指標(biāo)差值的多重線性回歸結(jié)果

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖患者多為形盛氣虛，如張介賓及喻昌總結(jié)提出“肥人多氣虛”，蓋因氣乃維系人體生命活動(dòng)之根本，其中元?dú)飧谀I，發(fā)于命門(mén)，為人體生命活動(dòng)提供原動(dòng)力，是“生氣之源”(《難經(jīng)》)，先天之元?dú)馔ㄟ^(guò)三焦通道資助上焦化生宗氣、中焦化生氣血及營(yíng)衛(wèi)之氣，而上焦、中焦之氣又可通過(guò)三焦通道相互資生及轉(zhuǎn)化從而反補(bǔ)下焦之元?dú)鈁11]，三焦氣化有常，則氣血津液方能生化有源、化生有序；三焦氣化失常則元?dú)馓撍?，氣血化生不足，進(jìn)而導(dǎo)致各臟腑機(jī)能衰憊，陽(yáng)化氣功能不足而陰成形作用有余，物質(zhì)能量代謝乏源，而痰濕瘀滯內(nèi)生；其次，三焦也是周身之氣、水液升降之通道，三焦不利則水液代謝失調(diào)而水濕停聚，水液儲(chǔ)留又將進(jìn)一步影響三焦功能失常，三焦瘀滯最終導(dǎo)致氣滯血瘀、水凝痰聚，肥胖漸重，故元?dú)獠蛔慵叭桂鰷朔逝中纬芍綶12]。

穴位埋線“以線代針”，集針刺、留針和刺血等多重效應(yīng)為一體，契合了《靈樞·逆順?lè)蕪C》中“年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆?，膚革堅(jiān)固……刺此者，深而留之，此肥人也”對(duì)肥人針刺宜深并納而留之的治療觀念，是對(duì)針刺作用的進(jìn)一步補(bǔ)充和發(fā)揮。埋線狀態(tài)下線體在被埋植穴位中呈漸進(jìn)性液化、吸收狀態(tài)，形成穴位、經(jīng)絡(luò)上的長(zhǎng)效針感刺激，對(duì)機(jī)體發(fā)揮持續(xù)性復(fù)雜生理生化改變作用，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞、神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌等各方面功能而促進(jìn)脂質(zhì)代謝，本試驗(yàn)中兩組肥胖患者治療后的肥胖各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善，有效證實(shí)了調(diào)理三焦法穴位埋線的輕身消脂效用，而埋線組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善程度較西藥組更明顯，表明調(diào)理三焦法穴位埋線在減輕體質(zhì)量、改善BMI、減小腰圍及腰臀比等方面較西藥治療更具優(yōu)勢(shì)，這可能是因?yàn)檎{(diào)理三焦法穴位埋線療法以三焦為切入點(diǎn)論治肥胖，既強(qiáng)調(diào)了肥胖從三焦論治、激發(fā)元?dú)獾闹匾裕煮w現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀：即五臟六腑共調(diào)，氣、血、水、濕、痰及飲等諸邪共治，最終三焦氣化功能得復(fù)，全身臟腑機(jī)能得到激發(fā)，形成整體狀態(tài)下的減肥調(diào)節(jié)作用，而膏脂得化、氣血調(diào)和則肥胖乃除，契合了肥胖治療標(biāo)本同治理念，符合中醫(yī)多層次、多角度和多水平作用特點(diǎn)。本法選用命門(mén)穴為腎氣出入之門(mén)戶，乃“元?dú)庵?《景岳全書(shū)》)，通過(guò)此穴既可固腎培元又可補(bǔ)火生土，發(fā)揮三焦氣化之元始作用；而脾為利水之臟、腎為“水藏，主津液”(《素問(wèn)·逆調(diào)論》)、膀胱為“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》)，取脾俞、命門(mén)和膀胱俞調(diào)節(jié)人體水液代謝之根本，故《百癥賦》提出：“脾虛谷以不消，脾俞、膀胱俞覓”；加用肺俞穴可調(diào)節(jié)肺氣宣降，有效發(fā)揮肺為“水之上源”之功，上、中和下三焦共調(diào)，全面調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝，使真陽(yáng)漸復(fù)，中氣漸足，肥胖乃治；膻中、中脘和氣海穴分屬人體“四?！敝畾夂?、谷海和血海，刺激此三穴可調(diào)節(jié)上、中和下三焦氣機(jī)從而調(diào)暢臟腑氣化之通道，整體調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)周身氣血津液的化生、輸布，激發(fā)生命之原動(dòng)力；輔以三焦俞穴通調(diào)三焦，奏通行元?dú)?、升?yáng)決瀆和利水祛濕之效；取天樞穴可調(diào)暢中焦氣機(jī)、協(xié)調(diào)肝膽疏泄、調(diào)節(jié)腸腑傳道、通利三焦水道和調(diào)整臟腑陰陽(yáng)[13]，乃肥胖病臨床常用效穴；選用治虛要穴之足三里穴可健脾和胃、補(bǔ)中益氣，配治血祛瘀要穴之血海穴可扶脾統(tǒng)血，有利于消除氣滯血瘀痰凝等標(biāo)實(shí)，突出中焦在水液、五谷代謝的重要性。

瘦素主要由脂肪細(xì)胞分泌，能調(diào)控食欲、促進(jìn)消耗和減少脂肪合成[14-15]，能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胰島細(xì)胞分泌胰島素功能，而肥胖的特征表現(xiàn)為瘦素信號(hào)受損即瘦素抵抗，瘦素缺乏會(huì)減少能量消耗[16]；胰島素由胰島細(xì)胞分泌，可降血糖、加速脂肪合成[17]，與瘦素分泌高度相關(guān)，胰島素水平升高會(huì)刺激瘦素的分泌[18]，胰島素抵抗則是肥胖的另一大特征，表明胰島素介導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)反饋可能在肥胖中受損[19]。本試驗(yàn)中兩組肥胖患者治療結(jié)束后的瘦素、胰島素水平均較試驗(yàn)前下降(P<0.01)，表明穴位埋線能在一定程度上影響瘦素表達(dá)及胰島素水平，這與伍先明等[20]的試驗(yàn)結(jié)果相符，另本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)受試肥胖患者BMI指數(shù)與瘦素、胰島素指標(biāo)的相關(guān)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)埋線組患者治療后瘦素、胰島素水平與BMI呈正相關(guān)，然后經(jīng)多元回歸分析后認(rèn)為，瘦素、胰島素水平的變化會(huì)對(duì)BMI值變化產(chǎn)生一定影響，這與王佳捷等[21]的試驗(yàn)結(jié)論基本一致。故最終作出推測(cè)，本試驗(yàn)調(diào)理三焦法埋線減肥作用機(jī)理可能是埋線刺激對(duì)胰島素及瘦素具有良性調(diào)節(jié)作用并能改善瘦素抵抗及胰島素抵抗，其調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)可能是因?yàn)檠ㄎ宦窬€的長(zhǎng)效、持續(xù)刺激作用適應(yīng)了糖脂代謝激素分泌的連續(xù)變化性，并通過(guò)受體或受體后途徑增強(qiáng)胰島素敏感性及利用率從而改善胰島素抵抗[22]，最終達(dá)到治療肥胖目的。

但本試驗(yàn)只以納入偏小樣本量得出結(jié)論，可能存在偏差；也未就調(diào)理三焦法穴位埋線干預(yù)方式作用于單純性肥胖患者的相關(guān)中樞機(jī)制進(jìn)行研究?；诖耍窈蟮难芯恐腥缒軘U(kuò)大樣本量及納入對(duì)象年齡區(qū)間，增設(shè)肥胖相關(guān)中樞調(diào)節(jié)機(jī)制等觀察指標(biāo)將更有利于提升肥胖相關(guān)研究的深度及廣度。