卜博，陳利鋒，李翀，朱儒遠，張遠征，余新光，張劍寧

0 引言

骨纖維結(jié)構(gòu)不良（fibrous dysplasia,FD），也稱為骨纖維異常增殖癥。FD好發(fā)于20歲前，男女比例為1:1，發(fā)生率為1/4000～1/10000（惡性變的發(fā)生率<1%），不遺傳。大多數(shù)病變發(fā)生于肋骨或者顱面骨，是一種良性進展性的骨疾病，影響單塊（單骨性的FD）或多塊（多骨性的FD）骨內(nèi)的結(jié)締組織，引起骨組織的異常增生、膨大及脆弱化。顱面部FD通常累及蝶骨和額骨（眶板），其次為篩骨、上頜骨、顳骨及枕骨。本文主要介紹額眶部骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者視神經(jīng)管減壓的適應證，以及術(shù)中視神經(jīng)管定位和減壓的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2005年1月—2020年6月我院神經(jīng)外科住院的FD患者30例，其中男8例，女22例，年齡范圍6～45歲，中位年齡12.1歲。

納入病例的臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為進行性額部或者顳部、眼眶周圍骨膨隆30例，其中單骨性7例，多骨性21例。臨床表現(xiàn)為眼球突出者24例，一側(cè)眼位變低者9例，單側(cè)視力下降者19例，雙側(cè)視力下降者11例，一側(cè)失明者1例。

納入病例的臨床診斷：典型的面容改變，額部或者顳部局部隆起，兩側(cè)不對稱，眼球外凸，單側(cè)或者雙側(cè)視力下降。伴有CT掃描的毛玻璃樣改變，MRI病變區(qū)域骨質(zhì)增厚，可以不同程度的強化，且硬膜完整即可診斷。

1.2 治療方法

因為病變有一定的自限性，所以要嚴格掌握手術(shù)適應證。25歲后病變趨于臨床穩(wěn)定，極少（0.4%～4%）發(fā)生惡變。無癥狀且視力無障礙的患者可以隨訪觀察。

1.2.1 手術(shù)適應證（1）顱面部外形明顯改變，額部異常膨隆，伴有眼球突出及眼球下移。（2）單眼視力下降明顯，0.3以下，而且呈進行性，眼底視乳頭水腫或者蒼白。（3）雙眼視力下降，以一側(cè)為著，影像檢查證明雙側(cè)視神經(jīng)管狹窄。先處理視力障礙嚴重的一側(cè)（0.3以下），另一側(cè)（0.5及以上）可以觀察。如果對側(cè)的視力繼續(xù)惡化，可以再次手術(shù)。如果單純蝶眶骨增生，無顱面外形改變及眼球凸出，增生骨質(zhì)包繞視神經(jīng)，可經(jīng)鼻內(nèi)鏡行視神經(jīng)減壓。

下列情況為高危病例：（1）雙眼視力均在0.1以下；（2）一側(cè)失明，另一側(cè)的視力在0.3以下；（3）復發(fā)的病例：手術(shù)后有緩解，患側(cè)視力再次下降；（4）經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡減壓效果不佳或者視力障礙加重的病例。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)入路：本組均采用開顱手術(shù)，額顳入路24例；眶顴顳入路6例。手術(shù)原則：（1）外形修整：翻開骨瓣之前打磨額眶部顱骨，盡量使兩側(cè)對稱（有導航軟件以對側(cè)為模板對照，指導患側(cè)骨質(zhì)磨除的深度和范圍）（圖請掃描本文OSID碼）；（2）骨瓣開顱，從硬膜外磨除異常增生的骨質(zhì)及纖維化成分；（3）眶頂減壓，眶容積擴大；（4）視神經(jīng)管減壓：在導航引導下行視神經(jīng)管減壓，要做到270°的全程減壓。

手術(shù)主要步驟：（1）額顳骨瓣：術(shù)前需要留置腰大池引流，引流腦脊液30～50 ml，避免挫傷額葉。先參考對側(cè)磨除向外膨隆的骨質(zhì)（圖請掃描本文OSID碼），修整外形輪廓。對于骨質(zhì)的異常增生特別厚的病例，可用小磨鉆磨出一個線形骨槽到硬膜，然后翻開骨瓣。（2）眶減壓：如果眶頂增厚的特別嚴重，可將眶上緣鋸下。也可以從額葉底面開始磨除眶頂，而且要將眶內(nèi)側(cè)壁和眶外側(cè)壁擴大磨除，擴大眶容積。（3）視神經(jīng)管減壓：首先要確定視神經(jīng)走行的大致方向。視神經(jīng)與中線（正中矢狀面）的夾角平均為37.5°（37.46°±4.66°）[1]?？梢栽谛g(shù)前的MRI上測量出視神經(jīng)和中線的夾角。然后將患者頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)同樣的角度，使視神經(jīng)垂直于水平面，手術(shù)中直接上下方向磨除即可。使用導航也可協(xié)助判斷神經(jīng)的位置和方向，見圖1～2。本組病例中有6例進行了術(shù)前視神經(jīng)示蹤，使用磁共振擴散張量成像（magnetic resonance diffusion tensor imaging,DTI）神經(jīng)顯影技術(shù)，可以在術(shù)前術(shù)中看到視神經(jīng)的準確位置。

定位視神經(jīng)眶口：在前方磨除眶頂骨質(zhì)，顯露眶骨膜，磨到眶的內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，向后追溯磨除到眶尖漏斗部，此處呈收口狀狹窄，即為視神經(jīng)的眶口。然后，在漏斗部的兩側(cè)平行于視神經(jīng)向后磨除，并在視神經(jīng)兩側(cè)磨除形成一個骨槽。

定位視神經(jīng)顱內(nèi)口：因為骨質(zhì)增厚比較嚴重，需要從硬膜外磨除蝶骨嵴，找到眶上裂眶腦膜帶（皺襞），剪開眶腦膜韌帶，向后剝離，顯露增生肥大的前床突，向后、內(nèi)、下繼續(xù)磨除整個前床突以及視柱，即可顯露視神經(jīng)管的外側(cè)壁以及視神經(jīng)管的內(nèi)口。

三球法：選用直徑5 mm（兒童3 mm）的金剛砂鉆頭，從前床突的最外側(cè)（眶腦膜帶內(nèi)側(cè)硬膜返折處）將三個球形鉆頭由外向內(nèi)排列，中間鉆頭的位置即為視神經(jīng)管的位置。以鉆頭為量尺，并排總的寬度是1.5 cm。我們的依據(jù)是基于文獻報道[1]：視神經(jīng)的平均長度11 mm和寬度4.5 mm、高度4.5 mm。前床突寬度5 mm（病理情況下可達7 mm以上），預留的視神經(jīng)的寬度5 mm，視神經(jīng)內(nèi)側(cè)減壓槽為3～5 mm寬，見圖3。助手要用常溫或者低溫的0.9%氯化鈉溶液（25℃左右）脈沖式?jīng)_水降溫以避免灼傷神經(jīng)。磨除增生肥大的前床突后，平行于視神經(jīng)走行的方向，在視神經(jīng)的外側(cè)磨除一骨槽，寬度約5 mm。然后隔一個鉆頭的寬度在視神經(jīng)假想的走行線內(nèi)側(cè)磨出一寬約5 mm的骨槽。深度也為5 mm左右。磨鉆著力的方向要平行于視神經(jīng)，用鉆頭的側(cè)方和側(cè)前方磨除，避免打滑磨斷神經(jīng)。跨過眶上裂的硬膜皺襞后，向后內(nèi)磨出一個鈍角三角形，眶上裂內(nèi)的神經(jīng)與蝶骨嵴延長線的內(nèi)側(cè)夾角為鈍角。鈍角所對的底邊就是視神經(jīng)。向前到即可到眶口（漏斗的尖部），向后到顱口（分開鐮狀韌帶的兩層）。磨除視神經(jīng)管內(nèi)層似牙釉質(zhì)發(fā)白類的皮質(zhì)骨，留一層蛋殼樣的骨質(zhì)。用顯微剝離子輕輕剝離蛋殼樣骨質(zhì)，即可顯露視神經(jīng)鞘。

術(shù)中視覺誘發(fā)電位的監(jiān)測：有一定幫助作用，但是受到麻醉藥物的影響，有假陽性和假陰性的發(fā)生，另外，眼罩光刺激器容易術(shù)中移位，也會影響監(jiān)測效果的分析和評估。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件對研究資料進行統(tǒng)計分析，多組樣本采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病理結(jié)果顯示：無惡性變病例。22例患者做到了270°視神經(jīng)減壓，8例做到了180°減壓，見圖2。1例術(shù)前即有失明，減壓后視力無改善；1例術(shù)后失明。其余患者13例穩(wěn)定，15例改善，見表1～2。手術(shù)前后手術(shù)側(cè)視力、視野比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.916,P=0.231）。

表1 額眶部骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者手術(shù)前后手術(shù)側(cè)視力情況對比 (n)Table 1 Comparison of visual acuity on operation side of patients with front-orbital fibrous dysplasia before and after operation (n)

眶頂重建：正常內(nèi)板重建13例，鈦板重建5例，未重建9例，自體增生碎骨平鋪在眶頂重建2例（1例復發(fā)）。因為硬膜并未打開，完整堅韌的硬膜使腦組織并不容易疝入眶內(nèi)，未重建患者術(shù)后并無眼球搏動和進一步凸出。

表2 額眶部骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者手術(shù)前后手術(shù)側(cè)視野改變 (n)Table 2 Changes of visual field on operation side in patients with front-orbital fibrous dysplasia before and after operation (n)

額顳骨瓣經(jīng)過打磨和外形整復后回置，鈦板固定，3例患者因為增生的骨質(zhì)比較松軟，鈦板無法固定，在骨窗緣和骨瓣鉆孔，用7/0絲線固定。開顱時對照對側(cè)將隆起的異常增生的骨瓣削薄，并打磨塑形，盡量與對側(cè)接近。雙側(cè)都有增生的情況下，我們只處理視力下降嚴重且額部畸形嚴重的一側(cè)，對側(cè)暫不處理，定期復查即可。

3 討論

骨纖維發(fā)育不良是一種良性、緩慢生長的纖維骨病，占所有骨腫瘤的5%～10%。顱底是顱面骨骼中最常見的受累部位。病理生理過程包括用成熟骨髓基質(zhì)細胞替代正常骨，其分化因20號染色體GNAS基因的體細胞錯義突變而受阻。這種疾病可能涉及單骨（單骨變異體）、多骨（多骨變異體），或合并高功能內(nèi)分泌疾?。ɡ缭缡旌图卓海┍环Q為McCune-Albright綜合征（MAS）。Kusano等[2]為單性顱面FD生長通常在青春期停止，而多性顱面FD（包括MAS變異體）通常在青春期繼續(xù)生長。顱面部骨纖維異常增殖癥（cranial fibrous dysplasia,CFD）多達三分之一的患者有視覺癥狀，包括視力模糊、復視和眼球凸出，其最具破壞性的后果是視神經(jīng)壓迫導致視力喪失。Denadai等[3]將骨纖維異常增殖的部位分為四區(qū)。一區(qū)：額眶顴骨，上頜骨上部；二區(qū)：有毛發(fā)的額頂部；三區(qū)：巖部乳突和翼區(qū)；四區(qū)：上頜骨下頜骨的牙槽區(qū)。他們更強調(diào)的是外形的修整。本組患者都在一區(qū)和二區(qū)。

未治療疾病的自然視力史[4]表現(xiàn)為無癥狀，視神經(jīng)包裹通常穩(wěn)定多年（97%的平均隨訪67月），視力下降往往與其他因素有關(guān)，如生長激素分泌增加（相對風險為3.8）和其他繼發(fā)性病變，如囊性纖維發(fā)育不良、黏液囊腫、出血和動脈瘤骨囊腫?？梢酝ㄟ^監(jiān)測血清骨膜蛋白的水平了解骨纖維異常增殖癥是否進展[5]。惡性變的報道很少，放射治療是誘因之一[6]。在接受手術(shù)的有癥狀的患者中，文獻報道[3]視神經(jīng)減壓的患者65%視力穩(wěn)定，在平均67月的隨訪中，預防性治療87%患者的視力穩(wěn)定。

在CFD患者的管理中，主要解決兩個問題，一是修復外形，改善患者的外貌?；謴屯庑螒撘詫?cè)正常的顱骨結(jié)構(gòu)為參考，在術(shù)前進行充分的研究，通過圖像翻轉(zhuǎn)對比，確定磨除的深度和范圍，盡量做到和對側(cè)對稱。二是保留視力，通過視神經(jīng)管減壓，將視神經(jīng)從異常增生骨質(zhì)的擠壓中解放出來。在蝶骨FD中，視神經(jīng)（optic nerve,ON）受累率為50%～90%[7]。根據(jù)視神經(jīng)受累程度不同[8]分為從神經(jīng)輕度受累、部分壓迫到被異常增生的骨質(zhì)完全包裹。Cutler等[9]報告了87例CFD患者，83%的患者視神經(jīng)有50%以上包裹。由于其較高的ON受累率和神經(jīng)受壓后潛在的視覺損害風險，許多外科醫(yī)生建議行ON的預防性減壓，實際上患者此時是無癥狀的。預防性手術(shù)的支持者稱，視神經(jīng)長期受到壓迫和視盤萎縮的患者，術(shù)后視神經(jīng)功能結(jié)果不理想。另外，在有影像學證據(jù)證實ON包裹的患者中，20%～80%的患者出現(xiàn)視力持續(xù)、快速惡化的過程?；谶@些結(jié)果，Chen等[7]發(fā)現(xiàn)，如果在影像資料上有視神經(jīng)管累及的證據(jù)，三分之一的患者出現(xiàn)視力障礙，三分之二的患者出現(xiàn)不同程度的視力下降。

關(guān)于手術(shù)適應證問題，保持視力是重中之重。原則是對有癥狀的患者進行手術(shù)，對無癥狀的患者隨訪觀察。開顱手術(shù)指征主要集中在單眼視力下降、顱面部外形改變以及眶壁增生導致凸眼。我們認為經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路適合于增生比較局限、顱面部外形改變不明顯、無凸眼、以視力下降為主的患者，或者為了明確診斷進行活檢的患者。另外，也要考慮減壓的范圍，全程減壓還是部分減壓。開顱手術(shù)能做到270°的視神經(jīng)全程減壓，經(jīng)內(nèi)鏡入路需要30°～45°鏡才能達到視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)、外側(cè)的減壓，視神經(jīng)上方的減壓需要經(jīng)驗豐富的術(shù)者。實際上能做到180°的減壓即可達到目的，阻止和延緩病情的進一步發(fā)展。

開顱手術(shù)有兩種入路：額顳入路：適合單純整復額顳部顱骨以及視神經(jīng)管減壓，不需要眶頂減壓者；眶顴顳入路：適合額顳眶顴部骨質(zhì)膨出及凸眼的患者，需要卸下眶上緣眶頂，對額骨及骨性眼眶進行重新塑形者。這兩種入路都從硬膜外進入，并不需要打開硬膜。因為骨質(zhì)異常增生肥厚，磨除骨質(zhì)會形成一定的工作通道，實際上對額葉挫傷很小。一般采取側(cè)方磨除，從蝶骨嵴-眶上裂-前床突-視神經(jīng)管外側(cè)壁-眶內(nèi)口-顱內(nèi)口的順序磨除，磨除肥大的前床突及其根部（視柱），即可顯露視神經(jīng)管的外側(cè)。有突眼的患者，則照眶頂-眶上裂皺襞-視神經(jīng)管眶口-視神經(jīng)-視神經(jīng)管顱口的順序磨除。沿著開放的眶頂向后找到漏斗狀的眶尖（眶口），繼續(xù)向后直到顱口。兩種方法都需要磨薄視神經(jīng)上方的骨質(zhì)，以直徑為5 mm（兒童為3 mm）的金剛砂鉆頭為參考標尺，前床突、視神經(jīng)管、蝶竇磨除的寬度都為一個鉆頭的寬度，平行于視神經(jīng)的走行方向向后磨除，此即為定位視神經(jīng)的“三球法”。

開顱術(shù)中視神經(jīng)管的方向定位十分重要。特別是眶頂增厚特別嚴重的病例，有些患者，眶頂增厚>1.5 cm。將磁共振導航和CT導航融合起來進行導航，準確性和直觀性大大提高。單純CT導航看不到視神經(jīng)，MRI導航又看不清骨質(zhì)，我們將二者結(jié)合導航能更加精準判斷視神經(jīng)的位置。視神經(jīng)與中線的夾角平均為37.5°。采用量角器可以在術(shù)前的MRI片上測量出視神經(jīng)和中線的夾角。然后將患者的頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)同樣的角度，這樣視神經(jīng)就垂直于水平面，手術(shù)中直接上下方向（垂直于地平面）磨除即可。有些以松質(zhì)骨為主，有些松質(zhì)骨內(nèi)夾雜有片狀的纖維結(jié)締組織，看到發(fā)白堅硬的類似牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)即為視神經(jīng)管內(nèi)的皮質(zhì)骨。有出血時勿用單極電凝，以免其穿透力和熱量損傷視神經(jīng)。神經(jīng)鞘膜上的出血用止血紗布壓迫即可，電凝可能損傷視神經(jīng)的血供。

三球法是我們臨床總結(jié)出來的經(jīng)驗，此法建立在術(shù)前個體化測量的基礎上。根據(jù)冠狀CT掃描測量視神經(jīng)頂壁的厚度，然后決定磨除的程度。根據(jù)增生的程度選擇直徑3 mm或者5 mm的金剛砂鉆頭，如果視神經(jīng)頂壁的厚度是8 mm，則一個鉆頭的厚度就接近視神經(jīng)了，要倍加小心。健康者視神經(jīng)的頂壁厚度從顱端到眶端在0.63～2.03 mm之間[1]，而管內(nèi)視神經(jīng)的長度為6.45±1.41 mm[10]。在異常增生的情況下，視神經(jīng)管的水平或者冠狀斷面，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)測量視神經(jīng)外側(cè)、內(nèi)側(cè)（蝶竇）和視神經(jīng)管本身的寬度、高度，以及視神經(jīng)管的頂壁，這樣可以了解需要磨除組織的大致尺度。以直徑為5 mm的金剛砂鉆頭為參考標尺，視神經(jīng)上方的預留寬度為5 mm（視神經(jīng)管顱口的橫徑7.10±0.72 mm，垂直徑4.35±0.60 mm；中部的橫徑4.68±0.52 mm，垂直徑4.60±0.56 mm；眶口的橫徑4.92±0.72 mm，垂直徑6.28±0.83 mm）[1,8]，并在視神經(jīng)兩側(cè)磨除形成一個5 mm的骨槽，平行于視神經(jīng)向后磨除，特別注意磨除的力道，不能和視神經(jīng)走行方向有剪切力。參考兩側(cè)骨槽的深度，以及術(shù)前視神經(jīng)頂壁的厚度決定磨除的著力點以及磨除厚度。確認視神經(jīng)后，將兩側(cè)的骨槽繼續(xù)磨除到視神經(jīng)全程以下，才能達到視神經(jīng)270°的減壓。使用溫度為25℃的0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，避免視神經(jīng)的熱灼傷。纖維成份多的病例，注意辨認和區(qū)別纖維組織和視神經(jīng)。如果磨除過程中進入蝶竇和后組篩竇腔，用肌肉片填塞即可。本組無發(fā)生腦脊液漏的病例。

本組視力視野改善者15例，有些患者視力無改善，但視野范圍擴大。手術(shù)前后比較視力視野的改善無顯著性差異。新出現(xiàn)失明1例，原因有二：第一，病史較長，術(shù)前視力僅有光感，桶狀視野，眼底視乳頭蒼白。第二，視神經(jīng)被增生的異常骨質(zhì)完全包裹，視神經(jīng)管狹窄，視神經(jīng)本身纖細，術(shù)中高溫未及時沖洗降溫，且在視神經(jīng)鞘的周圍磨除操作太久，造成神經(jīng)的損傷，而脆弱的神經(jīng)已無法耐受雙重打擊。

本組眶頂采用正常內(nèi)板重建13例，鈦板重建5例，未重建9例，2例用增生的碎骨鋪于眶頂，但其中復發(fā)1例，表現(xiàn)為原手術(shù)側(cè)眼球凸出，視力沒有下降，因為碎骨成活，造成復發(fā)，位于眶頂，5年后再次出現(xiàn)眼球突出，而視力無下降。因此在后續(xù)的手術(shù)中不進行碎骨回置操作。

在眶成形術(shù)中，眶骨因為增生眶上緣向前移動和向下擠壓，需要通過眶壁（上壁內(nèi)側(cè)外側(cè)壁）減壓和眶上緣的磨除，從而擴大眶容積，改善凸眼。有三種方法：一是開放眶上壁，牽開眶骨膜，從上方磨除眶內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，但會造成眶頂缺損較多，需要眶頂重建；二是不卸掉眶頂，剝離皮瓣，游離并保護眶上神經(jīng)，將眼球向下牽拉，從下向上磨除眶上緣和眶頂，與從額下的眶頂減壓會師，從而擴大骨性眶的容積；此法風險較大，有可能損傷眼肌甚至眼球，操作要十分謹慎；三是將眶頂、眶上緣鋸下，離體磨除眶骨的下表面，將之磨成凹陷的弧面，并且在復位固定眶眶上緣時，將之向上移位5 mm左右（術(shù)前測量并參考對側(cè)眶上緣水平?jīng)Q定）。該法實際上更加安全，而且眶減壓更充分，眶頂缺損較少。另一種情況是，長期慢性的壓迫造成骨性眶下緣（壁）下移，兩眼不在一個水平線上，這種情況比較復雜，需要眼科或者頜面外科再次手術(shù)塑形，用鈦板從眶下緣進入，將眼球托起，從而改善眼位。有文獻報道[11]切除整個增生的骨質(zhì)，用計算機三維重建塑形的鈦板修補。

綜上所述，在FD伴有視力下降及顱面部外形改變的情況下，經(jīng)顱手術(shù)是一個理想的選擇，視神經(jīng)減壓效果理想，并且可兼顧面部外形整復。三球法可以定位視神經(jīng)，結(jié)合CT和MRI融合導航技術(shù)，可以安全地實施視神經(jīng)管減壓。骨纖維局限性增生，僅僅位于視神經(jīng)管處而無突眼，可以選擇經(jīng)內(nèi)鏡減壓。無癥狀者則可以進行影像學和視覺功能隨訪。定期復查堿性磷酸酶和降鈣素，可以監(jiān)測手術(shù)部位是否復發(fā)[12]，以及骨纖維增生處異常骨組織有無再次擴張。