張 娟，王 萍，周 潔，吳國霞

（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院，延慶區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 102100）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指肺主動脈或其某一分支發(fā)生堵塞的一種疾病。此病具有發(fā)病急、進展速度快及致死率高等特點，故臨床上早期診斷此病具有重要的意義[1]。目前臨床上對于APE 并無快速有效的診斷方法，原因是部分患者無明顯的臨床癥狀，少數(shù)患者甚至在首次發(fā)病時就會發(fā)生猝死。APE 準確的流行病學資料較難獲得。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2004 年歐盟6 國的總?cè)丝跀?shù)為4.544 億，其中因患APE 死亡的人數(shù)在317 000 例以上；在這些死亡病例中，病情突發(fā)的病例占34% 左右，死亡前病情未得到確診的病例占59% 左右。D- 二聚體（D-dimer）屬于分子標志物，是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白形成的特異性產(chǎn)物，檢測血漿D- 二聚體的水平是篩查APE 的第一步驟[2]。肺泡- 動脈氧分壓差〔 Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，P（A-a）O2〕是反映肺內(nèi)換氣功能的指標[3]。以往的研究顯示，P（A-a）O2與血漿D- 二聚體這兩項指標在APE 的診斷中可發(fā)揮重要的作用[4]。基于此，本文探討P（A-a）O2與血漿D- 二聚體檢測在APE 早期診斷中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2020 年3 月在我院就診的168 例疑似患有APE 的患者作為研究對象。入院后對這些患者均進行CT 肺動脈造影（CTPA）檢查，將其中確診患有APE 的91 例患者設(shè)為肺栓塞組，將其中77 例無APE 的患者設(shè)為非肺栓塞組。所有患者均知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。在91 例肺栓塞組患者中，有男40 例（占43.96%），女51 例（占56.04%）；其最大年齡為82 歲，最小年齡為37 歲，中位年齡為（53.25±8.06）歲；其血漿D- 二聚體的水 平 為411 ～4523.54 μg/L，P（A-a）O2為15.21 ～64.68 mmHg。 在77 例 非 肺 栓 塞 組 患者 中， 有 男34 例（ 占44.16%）， 女43 例（ 占55.84%）；其最大年齡為81 歲，最小年齡為39 歲，中位年齡為（54.26±7.65）歲；其血漿D- 二聚體的水平為413 ～4529.46 μg/L，P（A-a）O2為15.19 ～63.59 mmHg。兩組患者的年齡、性別相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血漿D- 二聚體的檢測方法 采集患者的靜脈血，在血液標本中加入0.11 mmol/L 的枸櫞酸鈉并按照1:9 的比例進行抗凝處理。將血液標本置于離心機中，在3000 r/min 的轉(zhuǎn)速下離心處理15 min，分離出血漿。采用希森美康 CS-5100 全自動血凝分析儀及其配套的試劑，并以免疫比濁法測定血漿中D- 二聚體的水平。血漿D- 二聚體的水平≥500 μg/L 表示呈陽性，＜500 μg/L 表示呈陰性。

1.2.2 P（A-a）O2的檢測方法 采用羅氏cobasb 123 全自動血氣、電解質(zhì)和生化分析儀測定患者的動脈血二氧化碳（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、肺泡氧分壓等指標，檢測時用肝素進行抗凝，吸氧前抽動脈全血上機進行分析。P（A-a）O2的計算公式是：P（A-a）O2= 〔吸入氧濃度（FiO2）×（P 大氣壓-P 水蒸氣）-PaCO2×1/R 〕 -PaO2。其中R 為 呼 吸 商0.8，P 大 氣 壓=760 mmHg，P 水蒸氣=47 mmHg。標本離體后應(yīng)在1 h 內(nèi)完成檢測，質(zhì)量控制均在合理范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的P（A-a）O2及血漿D- 二聚體的水平。比較不同P（A-a）O2患者、不同血漿D-二聚體水平患者肺栓塞的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 17.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者P（A-a）O2 及血漿D-二聚體水平的比較

肺栓塞組患者的P（A-a）O2和血漿D- 二聚體的水平均高于非肺栓塞組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者P（A-a）O2 及血漿D- 二聚體水平的比較（± s）

表1 兩組患者P（A-a）O2 及血漿D- 二聚體水平的比較（± s）

P（A-a）O2（mmHg）血漿D-二聚體（μg/L）肺栓塞組（n=91） 34.26±5.54 2584.64±264.25非肺栓塞組（n=77）18.61±5.21 434.84±12.67 t 值 18.7465 71.2863 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 不同P（A-a）O2 患者肺栓塞發(fā)生率的比較

在168 例患者中，P（A-a）O2≥50 mmHg 的患者肺栓塞的發(fā)生率為86.81%，P（A-a）O2＜50 mmHg的患者肺栓塞的發(fā)生率為24.68%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同P（A-a）O2 患者肺栓塞發(fā)生率的比較[ 例（%）]

2.3 不同血漿D-二聚體水平患者肺栓塞發(fā)生率的比較

在168 例 患 者 中， 血 漿D- 二 聚 體 水 平≥500 μg/L 的患者肺栓塞的發(fā)生率為91.21%，血漿D- 二聚體水平＜500 μg/L 的患者肺栓塞的發(fā)生率為10.39%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 不同血漿D-二聚體水平患者肺栓塞發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

歐美國家對于APE 的漏診、誤診率高達70%，此病患者的病死率在30% 左右[5]?？梢哉f，如何早期準確地診斷APE 是當前臨床上面臨的主要問題之一。P（A-a）O2與D- 二聚體聯(lián)合檢測在APE 的早期診斷中具有準確、快速及可定量檢測等優(yōu)勢。血漿D- 二聚體的水平在500 μg/L 以上，對于APE 的診斷具有重要價值，診斷的敏感性超過90%[6-7]，但診斷的特異性較低，約為40%左右[8-9]。若血漿D- 二聚體的水平在500 μg/L以下，則可排除APE。APE 患者肺泡表面活性物質(zhì)會明顯減少，導致其肺的順應(yīng)性和彌散功能降低，使其肺組織出現(xiàn)少灌注或無灌注現(xiàn)象，繼而可導致其P（A-a）O2增大。P（A-a）O2增大是肺泡通氣量與心搏輸出量之間不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)，可直接反映肺組織病變的嚴重程度。國外的研究表明，在吸入空氣的條件下，若P（A-a）O2在50 mmHg 以上，則APE 的發(fā)生風險超過80%。本研究的結(jié)果顯示，肺栓塞組患者的P（A-a）O2和血漿D- 二聚體的水平均高于非肺栓塞組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在168 例患者中，P（A-a）O2≥50 mmHg 的 患 者 肺 栓 塞 的發(fā) 生 率 為86.81%，P（A-a）O2＜50 mmHg 的患者肺栓塞的發(fā)生率為24.68%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血漿D- 二聚體水平≥500 μg/L 的患者肺栓塞的發(fā)生率為91.21%，血漿D- 二聚體水平＜500 μg/L 的患者肺栓塞的發(fā)生率為10.39%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與相關(guān)文獻[10-11]報道的結(jié)果基本一致。王蕾等[10]將41 例肺栓塞患者設(shè)為肺栓塞組，將40 例非肺栓塞患者設(shè)為非肺栓塞組，研究的結(jié)果顯示，肺栓塞組患者平均的P（A-a）O2為（34.3±5.6）mmHg，血漿D- 二聚體的平均水平為（2589.6±265.6）μg/L，非肺栓塞組患者平均的P（A-a）O2為（18.6±5.1）mmHg，血漿D-二聚體的平均水平為（435.8±12.8）μg/L，這兩項指標組間相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。吳文彬等[11]對60 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）繼發(fā)肺栓塞高風險患者及同期住院的52 例AECOPD 繼發(fā)肺栓塞低風險患者進行研究，結(jié)果顯示，高風險組患者血漿D- 二聚體和腦鈉肽（BNP）的水平均顯著高于低風險組患者。由此可見，血漿D- 二聚體的水平對評估肺栓塞的發(fā)生風險具有一定的參考價值。若患者血漿D-二聚體的水平升高，P（A-a）O2增大，則考慮其發(fā)生APE 的可能性極大；若其血漿D-二聚體的水平升高，P（A-a）O2正常，也不能完全排除APE。原因是人的肺部有兩套血管系統(tǒng)，即功能性血管和營養(yǎng)性血管，若APE 發(fā)生在肺動脈的小分支，可能對患者肺的換氣功能不會產(chǎn)生較大的影響。若患者血漿D- 二聚體的水平正常，P（A-a）O2增大，也需要警惕其發(fā)生APE，需明確其是否有APE 的易患因素及相關(guān)基礎(chǔ)疾病，并結(jié)合其臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查，判斷其是否發(fā)生APE。若患者血漿D- 二聚體的水平和P（A-a）O2均正常，則其罹患APE 的幾率極低。

綜上所述，APE 患者的P（A-a）O2和血漿D-二聚體的水平會顯著升高，通過檢測P（A-a）O2及血漿D- 二聚體的水平有助于早期診斷APE。