賴萬良，楊媛媛

（重慶市東南醫(yī)院，重慶 400000）

膽管結石是指膽管內形成的結石。此病是臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病。根據(jù)結石所在部位的不同，可將此病分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外膽管結石的發(fā)病機制較為復雜，通常認為與膽道感染、炎癥反應、飲食習慣不良等因素有關[1]。復雜肝外膽管結石是指通過一次手術難以完全達到“取凈結石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流”的一類肝外膽管結石。結石若長期滯留于膽管內，會引起膽汁淤積、膽管變形性擴張、肝膽管炎性病變等，嚴重影響患者的健康[2]。復雜肝外膽管結石的病因及解剖結構較為復雜，治療的難度較大。近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術因具有微創(chuàng)、療效佳、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為臨床上治療膽管結石的重要術式[3]。血必凈是一種中成藥，包含紅花、赤芍等成分，具有抗炎、抗毒、活血化瘀等功效[4]。本文主要是探討用血必凈聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術治療復雜肝外膽管結石的效果及對患者血清炎性因子及肝損傷標志物的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月期間我院收治的76 例復雜肝外膽管結石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合《肝外膽管結石三維可視化精準診治專家共識》[5]中關于復雜肝外膽管結石的診斷標準；具有進行手術治療的指征；年齡＞18 歲，性別不限；自愿參與本研究。其排除標準是：存在凝血功能異?；驀乐氐娜硌装Y反應；對血必凈過敏；合并有惡性腫瘤、病毒性肝炎或免疫性肝病。按照隨機數(shù)表法將其分為常模組和研究組，每組各有患者38 例。在常模組患者中，有男25 例，女13 例；其年齡為29 ～67 歲，平均年齡為（41.08±3.52）歲；其病程為2 ～9 年，平均病程為（5.14±1.03）年。在研究組患者中，有男23 例，女15 例；其年齡為29 ～68 歲，平均年齡為（41.27±3.60）歲；其病程為2 ～11 年，平均病程為（5.48±1.11）年。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行腹腔鏡膽總管探查術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持仰臥位。進行消毒鋪巾后常規(guī)實施四孔進鏡（臍緣下穿刺建立鏡孔、劍突下穿刺建立操作孔、右鎖骨中線肋緣下穿刺建立顯露孔、腋前線肋緣下穿刺建立輔助孔），建立二氧化碳人工氣腹并置入腹腔鏡和手術器械。在腹腔鏡下探查腹腔，確定膽囊的位置。解剖膽囊三角，將膽囊頸管與膽囊動脈分離后結扎并切斷。在十二指腸上緣做一個開口，顯露膽總管。在膽總管表面做一個縱行切口，將橡膠導尿管從切口處插入膽總管，用生理鹽水反復沖洗膽總管，確保術野清晰。將膽道鏡置于膽總管內，明確結石的位置和數(shù)量后用取石網(wǎng)籃將結石取出。對于體積較大的結石，用取石鉗夾出。再次探查膽總管，待無結石殘留后留置引流管，縫合膽總管。對于合并有膽囊結石的患者，將膽囊一并切除。沖洗腹腔并縫合手術切口，術后常規(guī)對患者進行靜脈輸液、抗感染等治療，術后2 ～4 周拔除引流管。在此基礎上，用血必凈對研究組患者進行治療，方法是：自術后第1 天開始，為患者靜脈滴注血必凈注射液（生產廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字Z20040033 ；規(guī)格：10 mL/ 支），每次用藥100 mL（溶媒為100 mL 的生理鹽水），每次滴注的時間為30 ～40 min。每12 h 靜滴1 次（對于病情較重的患者，可每天滴注3 ～4 次），連續(xù)用藥3 d。

1.3 觀察指標

治療前后，比較兩組患者血清炎性因子及肝損傷標志物的水平。炎性因子包括C 反應蛋白（CRP）和白細胞介素-6（IL-6），肝損傷標志物包括谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）和總膽紅素（TBil）。上述指標的檢測方法是：采集患者清晨空腹狀態(tài)下的靜脈血5 mL，對血液標本進行離心處理（轉速為3000 r/min，離心時間為15 min），分離出血清。采用散射比濁法測定血清中CRP 的水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中IL-6 的水平，采用全自動生化分析儀（由濟南漢方醫(yī)療器械有限公司生產，型號為HF-240）測定血清中AST、ALT、TBil 的水平。術后對兩組患者進行6 個月的隨訪，記錄其結石復發(fā)的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者血清CRP、IL-6 的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者血清CRP、IL-6 的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

表1 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

組別 血清CRP（mg/mL） 血清IL-6（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后常模組（n=38） 11.04±0.69 25.48±1.03 55.92±8.71 104.26±9.40研究組（n=38） 11.10±0.72 20.34±0.95 55.76±8.94 79.54±9.01 t 值 0.371 22.613 0.079 11.703 P 值 0.712 ＜0.001 0.937 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者肝損傷標志物水平的比較

治療前，兩組患者血清AST、ALT、TBil 的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者血清AST、ALT 的水平均低于常模組患者，其血清TBil 的水平高于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者肝損傷標志物水平的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者肝損傷標志物水平的比較（± s）

組別 血清AST（U/L） 血清ALT（U/L） 血清TBil（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常模組（n=38） 142.56±19.74 54.13±8.25 185.76±20.43 59.42±10.03 11.97±1.20 12.84±0.79研究組（n=38） 140.72±18.69 38.42±7.60 182.51±20.09 30.08±8.24 11.72±1.14 15.63±0.81 t 值 0.417 8.634 0.699 13.933 0.931 15.201 P 值 0.678 ＜0.001 0.487 ＜0.001 0.355 ＜0.001

2.3 術后6 個月內兩組患者結石復發(fā)情況的比較

術后6 個月內，研究組患者中無患者結石復發(fā)，其結石的復發(fā)率為0.00% ；常模組患者中有6 例患者結石復發(fā)，其結石的復發(fā)率為15.79%（6/38）。術后6 個月內，研究組患者結石的復發(fā)率低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.524，P=0.033）。

3 討論

肝外膽管結石是肝膽外科的常見病。此病主要是由于膽囊結石向下移動至膽管所致。此病患者的病情可呈進行性發(fā)展，其膽管梗阻的時間越長，膽管內的壓力就越大，易引起膽道感染、肝損傷等并發(fā)癥[6-7]。手術是臨床上治療肝外膽管結石的重要措施，而復雜肝外膽管結石手術的難度較大，術后患者結石的復發(fā)率較高[8]。近年來，腹腔鏡膽總管探查術在復雜肝外膽管結石治療中的應用越來越廣泛。對此病患者進行腹腔鏡膽總管探查術能在腹腔鏡和膽道鏡的幫助下準確找到結石，將結石有效清除，并能確保膽道的完整性，保留膽道的正常生理功能[9]。復雜肝外膽管結石患者受結石刺激、手術創(chuàng)傷、留置引流管等操作的影響，術后易出現(xiàn)膽管系統(tǒng)炎癥和肝功能損害，增加其結石復發(fā)的風險。因此，對復雜肝外膽管結石患者進行腹腔鏡膽總管探查術后對其實施有效的藥物治療至關重要。CRP、IL-6 等炎性因子是反映機體炎癥反應和應激反應嚴重程度最直觀的指標。AST、ALT、TBil 是臨床上常用的肝功能評價指標，可反映肝功能的好壞。本研究的結果顯示，治療后研究組患者血清CRP、IL-6、AST、ALT、TBil 的水平均優(yōu)于常模組患者?？梢?，用血必凈聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術治療復雜肝外膽管結石療效確切，有利于減輕患者機體的炎癥反應和應激反應，改善其肝功能。血必凈屬于中藥復方制劑，主要由紅花、丹參、赤芍、川芎、當歸等組成。其中紅花、丹參、當歸可活血化瘀，赤芍可清涼熱血、散瘀止痛，川芎可活血行氣、祛風止痛。諸藥合用，可共奏活血化瘀、疏通經絡之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血必凈可有效調節(jié)機體的免疫功能，拮抗內毒素的生成，改善肝功能[10]。術后為患者靜脈滴注血必凈能有效降低其血管的通透性，改善其血液循環(huán)，加速其肝損傷的修復，改善其肝功能[11]，同時還能調節(jié)機體的免疫功能，抑制炎性因子的表達及釋放，降低CRP、IL-6 的水平，減輕機體的炎癥反應，預防結石的再生，降低患者術后結石復發(fā)的風險[12]。

綜上所述，用血必凈聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術治療復雜肝外膽管結石的效果顯著，能有效改善患者血清炎性因子及肝損傷標志物的水平，降低其結石的復發(fā)率。