韋小玉

（河池市第三人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

重癥肌無力是一種累及神經(jīng)肌肉接頭處的自身免疫性疾病。此病患者主要表現(xiàn)為易疲勞、骨骼肌無力等，且活動后癥狀會明顯加重，經(jīng)對癥治療和適當(dāng)休息后其上述癥狀能明顯緩解[1]。重癥肌無力易誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量。目前臨床上對此病患者主要是進(jìn)行藥物治療。潑尼松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏等作用，在重癥肌無力治療中的應(yīng)用較為廣泛。研究指出，潑尼松對于重癥肌無力患者的免疫病理過程無根本性改變，加之長時間給藥易出現(xiàn)毒副作用，因此存在一定的局限性。文獻(xiàn)報道，用他克莫司聯(lián)合丙種球蛋白治療重癥肌無力的療效較為理想[2]。為了證實這一觀點，筆者將近年來我院收治的重癥肌無力患者56 例作為研討對象，探討用丙種球蛋白聯(lián)合他克莫司治療本病的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2018 年5 月至2020 年5 月期間收治的重癥肌無力患者56 例作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020 版）》[3]中關(guān)于重癥肌無力的診斷標(biāo)準(zhǔn)；各項臨床診療資料完備、真實、有效；同意參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：處于妊娠期或哺乳期；存在精神障礙；近期使用過免疫調(diào)節(jié)劑；合并有惡性腫瘤或胸腺瘤；對本研究中所用的藥物過敏或存在用藥禁忌證；不能堅持治療、未遵醫(yī)囑用藥或中途退出本研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組（n=28）和觀察組（n=28）。對照組28 例患者的病程為7 ～32 個月，平均病程為（15.69±0.54）個月；其年齡為19 ～65 歲，平均年齡為（39.68±1.24）歲；其中女性、男性分別有15 例、13 例；重癥肌無力Osserman 分型為Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb型的患者分別有6 例、10 例、12 例。觀察組28 例患者的病程為8 ～33 個月，平均病程為（15.76±0.56）個月；其年齡為20 ～67 歲，平均年齡為（39.62±1.22）歲；其中女性、男性分別有16 例、12 例；重癥肌無力Osserman 分型為Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型的患者分別有7 例、12 例、9 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

1.2 方法

用糖皮質(zhì)激素對對照組患者進(jìn)行治療，本研究所用的糖皮質(zhì)激素為潑尼松（ 生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)制藥總廠；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H23022320），其用法是：口服，1.5 mg·kg-1·d-1，每天用藥1 次。用丙種球蛋白聯(lián)合他克莫司對觀察組患者進(jìn)行治療。丙種球蛋白（生產(chǎn)廠家：山西康寶生物制品股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S19994004）的用法是：靜脈滴注，0.4 g·kg-1·d-1，每天用藥1 次，每周治療5 d。他克莫司〔生產(chǎn)廠家：Astellas Ireland Co.,Ltd.（愛爾蘭）；由安斯泰來制藥（中國）有限公司分裝；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號J20150101〕的用法是：口服，4 mg/次，1 次/d，于飯前1 h 服用。兩組患者均持續(xù)治療2個月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效及用藥期間發(fā)生不良反應(yīng)的情況。用顯效、有效和無效評估患者的療效[3]。顯效：治療后患者的體征、癥狀明顯緩解，生活可自理，能堅持學(xué)習(xí)和工作。有效：治療后患者的體征、癥狀有所緩解，生活可基本自理，但不能正常學(xué)習(xí)和工作。無效：治療后患者的體征、癥狀無緩解，生活不能自理。治療前后，比較兩組患者血清炎性因子、補(bǔ)體C4、補(bǔ)體C3的水平。上述指標(biāo)的檢測方法是：采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理后分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）的水平，采用免疫比濁法測定血清中補(bǔ)體C4、補(bǔ)體C3 的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用% 表示，組間比較分別用t、χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的總有效率為96.43%，對照組患者治療的總有效率為67.86%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.7913，P=0.0052）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 治療前后兩組患者炎癥指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血清IL-2、IL-6、TNF-α的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清IL-2、IL-6、TNF-α 的水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者血清IL-2、IL-6、TNF-α的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者炎癥指標(biāo)的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者炎癥指標(biāo)的比較（± s）

血清TNF-α（ng/L）觀察組（n=28）治療前 34.20±1.21 26.36±1.25 12.45±1.25治療后 15.32±1.25 10.25±1.25 7.21±1.36 t 值 68.6363 57.6368 17.9412 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001對照組（n=28）治療前 34.21±1.22 26.37±1.23 12.46±1.24治療后 22.26±1.25 19.69±1.02 9.89±1.27 t 值 43.2697 26.4396 9.1574 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001組別 血清IL-2（μg/L）血清IL-6（pg/mL）t 值兩組治療前比較 0.0368 0.0361 0.0359 P 值兩組治療前比較 0.9707 0.9713 0.9714 t 值兩組治療后比較 24.8292 30.9615 9.1089 P 值兩組治療后比較 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.3 治療前后兩組患者血清補(bǔ)體水平的比較

治療前，兩組患者血清補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 的水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者血清補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 的水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者血清補(bǔ)體水平的比較（g/L，± s）

表3 治療前后兩組患者血清補(bǔ)體水平的比較（g/L，± s）

組別 血清補(bǔ)體C3 血清補(bǔ)體C4觀察組（n=28）治療前 1.02±0.12 0.19±0.03治療后 1.45±0.16 0.27±0.04 t 值 11.3767 8.4664 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001對照組（n=28）治療前 1.03±0.11 0.18±0.04治療后 1.15±0.21 0.21±0.04 t 值 2.6785 5.6125 P 值 0.0098 ＜0.0001 t 值兩組治療前比較 0.3251 1.0583 P 值兩組治療前比較 0.7464 0.2946 t 值兩組治療后比較 6.0129 8.4187 P 值兩組治療后比較 ＜0.0001 ＜0.0001

2.4 兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

用藥期間，觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為7.14%，對照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.71%，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.2196，P=0.6393）。詳見表4。

表4 兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病，具有發(fā)病隱匿，病情遷延、易復(fù)發(fā)等特點。此病患者可出現(xiàn)肢體無力、視物模糊、易疲勞、眼皮下垂、咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)肌無力危象，導(dǎo)致其生活不能自理，嚴(yán)重時可威脅其生命安全。潑尼松是臨床上治療重癥肌無力的常用藥。此藥可減少炎癥病灶中的免疫活性細(xì)胞和炎性滲出[4]，抑制毒性物質(zhì)和組胺的生成及抗乙酰膽堿受體抗體（AchRAb）的合成，對乙酰膽堿受體（AchR）起到保護(hù)作用。此藥還可對神經(jīng)傳導(dǎo)起到一定的改善作用，能提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增加突觸后膜中AchR 的數(shù)目[5]。但用潑尼松治療重癥肌無力也存在一定的局限性，如療程長、遠(yuǎn)期療效不佳、不良反應(yīng)多等[6]。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組患者。提示用丙種球蛋白聯(lián)合他克莫司治療重癥肌無力的療效較為理想。丙種球蛋白是一種免疫調(diào)節(jié)劑，能抑制淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞生成細(xì)胞因子，阻礙自身抗原的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[7]。他克莫司是一種新型、強(qiáng)效的免疫抑制劑，已在自身免疫性疾?。ㄈ缱陨砻庖咝愿尾　⒆陨砻庖咝阅c炎等）的治療中得到廣泛應(yīng)用。此藥屬于脂溶性藥物，對機(jī)體輔助性T 細(xì)胞有高選擇性抑制作用，并能抑制IL-2 的活化，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。重癥肌無力患者機(jī)體的免疫功能紊亂，其機(jī)體在激活免疫功能時，免疫抑制功能也會同時啟動，產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，促進(jìn)TNF-α、IL-6、IL-2 等炎性物質(zhì)的生成，同時重癥肌無力患者存在易感性，病毒、真菌、細(xì)菌等易在其體內(nèi)生成細(xì)菌脂多糖，誘發(fā)炎性物質(zhì)的過量釋放。因此，通過考察炎癥指標(biāo)可反映重癥肌無力患者的治療效果。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清炎性因子和補(bǔ)體的水平均優(yōu)于對照組患者。提示用丙種球蛋白聯(lián)合他克莫司治療重癥肌無力能顯著減輕患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，提高其免疫力。這與任巍巍[8]等的研究結(jié)果相近。本研究的結(jié)果顯示，用藥期間兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率均較低，且組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示用丙種球蛋白聯(lián)合他克莫司治療重癥肌無力較為安全。

綜上所述，用丙種球蛋白聯(lián)合他克莫司治療重癥肌無力的效果顯著，能有效緩解患者的病情，改善其血清炎性因子和補(bǔ)體的水平，且治療的安全性較高。