林健彬，黃曉煒，李偉杰

( 廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000)

脛骨平臺骨折是骨科的常見病，通常需要手術治療。雙髁脛骨平臺骨折是一類復雜的脛骨平臺骨折，Schatzker 分類系統(tǒng)將其分為Ⅴ型、Ⅵ型，AO 分類系統(tǒng)將其分為AO/OTA C1 型～AO/OTA C3 型[1-2]。近年來，雙髁脛骨平臺骨折術后繼發(fā)復位丟失已成為骨科醫(yī)生研究的熱點，但對于其發(fā)生原因目前仍存在爭議。有研究指出，與采用單一后鎖定鋼板內固定術相比，用雙鋼板內固定術治療雙髁脛骨平臺骨折可明顯減少繼發(fā)復位丟失。但有研究發(fā)現，用雙鋼板內固定術治療雙髁脛骨平臺骨折的繼發(fā)復位丟失率仍高達48.5%[3]。相關的研究表明，使用加壓螺釘能有效防止骨折復位丟失[4]。本文對在廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院行雙鋼板內固定術的72 例雙髁脛骨平臺骨折患者進行研究，旨在比較用單純雙鋼板內固定術與雙鋼板聯合加壓螺釘內固定術治療雙髁脛骨平臺骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2020 年8 月于廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院行雙鋼板內固定術的雙髁脛骨平臺骨折患者72 例為研究對象。其納入標準是：1）年齡≥18 歲，被診斷為雙髁脛骨平臺骨折；2）接受單純雙鋼板內固定術或雙鋼板聯合加壓螺釘內固定術；3）術后至少隨訪1 年。其排除標準是：1）術前未接受CT 檢查或術后未接受X 線檢查；2）接受保守治療；3）存在開放性、病理性骨折。根據手術方式的不同將其分為1 組（46 例）和2 組（26 例）。兩組研究對象的年齡、性別、BMI、疾病類型、受傷至接受手術的時間、隨訪時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組研究對象一般資料的比較

1.2 手術方法

兩組患者的手術均由有超過10 年創(chuàng)傷和骨科手術經驗的骨科醫(yī)生完成。在術中，兩組患者均接受全身麻醉或椎管內麻醉。為1 組患者采用單純雙鋼板內固定術進行治療，方法是：協助患者取仰臥位，在其脛骨近端前外側和內側做切口。進行骨折復位處理，復位時矯正下肢對齊，恢復脛骨平臺寬度和凹陷。術中透視檢查復位情況。在脛骨前外側和內側放置兩塊預成型鎖定加壓鋼板。將合適長度的鎖定螺釘插入相應的通道中。術中再次進行C 臂透視，以確認復位。用生理鹽水沖洗后分層縫合切口，并插入引流管。為2 組患者采用雙鋼板聯合加壓螺釘內固定術進行治療，方法是：進行切開復位、放置鋼板處理的方法與1 組患者相同，不同之處在于在脛骨近端固定鋼板時用1 個或2 個槽形加壓螺釘代替鎖定螺釘。術中再次進行C 臂透視，確認復位，然后關閉切口。

1.3 術后管理

兩組患者采用相同的術后管理方案。術后24 h內使用抗生素預防切口感染，常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。疼痛緩解后，鼓勵患者立即進行非負重關節(jié)活動。根據患者的一般情況和術后X 線檢查結果指導其進行負重鍛煉（一般在術后8 周左右開始進行）。術后每3 個月對患者進行1 次負重X 線檢查。

1.4 觀察指標

收集兩組患者的人口學特征、術前術后隨訪影像學資料、手術記錄信息、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后骨折復位質量和術后膝關節(jié)功能的恢復情況。骨折復位的質量由兩名觀察者根據術后即刻和隨訪時的X 線片(AP 和側位片) 進行評估。根據術前X 線片和CT 掃描評估冠狀骨折和粉碎性骨折的存在。術后28 個月用HSS評分系統(tǒng)評定膝關節(jié)功能，用Lysholm 評分系統(tǒng)評定膝關節(jié)活動度。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后繼發(fā)復位丟失情況和HSS 評分的比較

在術后，1 組患者中出現繼發(fā)復位丟失情況的患者有21 例( 占45.7%)，2 組患者中出現繼發(fā)復位丟失情況的患者有5 例( 占19.2%) ；2 組患者中出現繼發(fā)復位丟失情況患者的占比低于1 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.128，P=0.025）。在術后，2 組患者的HSS 評分〔(91.69±4.02) 分〕高于1 組患者的HSS 評分〔(88.74±5.7) 分〕，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.673，P=0.013）。

2.2 兩組患者各項手術指標的比較

1 組患者的手術時間、 術中出血量、 骨折愈合時間、 住院時間、Lysholm 評分分別為（3 7.3±3 0.4）m i n、（6 0.2±3 0.7）m L、（4.6±1.8）個月、（21.8±10.8）d、（83.15±6.40）分，2 組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、 住院時間、Lysholm 評分分別為（40.1±39.8）min、（61.3±29.8）mL、（4.5±2.1）個月、（21.4±13.0）d、（83.42±5.06）分。兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、Lysholm 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各項手術指標的比較（± s）

表2 兩組患者各項手術指標的比較（± s）

指標 1 組（n=46） 2 組（n=26） t 值 P 值手術時間（min） 37.3±30.4 40.1±39.8 1.264 0.725術中出血量（mL） 60.2±30.7 61.3±29.8 1.357 0.632骨折愈合時間（個月） 4.6±1.8 4.5±2.1 1.398 0.721住院時間（d） 21.8±10.8 21.4±13.0 1.523 0.906 Lysholm 評分（分） 83.15±6.40 83.42±5.06 1.876 0.854

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況

在術后，兩組患者均恢復良好，且均未發(fā)生骨折不愈合。1 組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為30.4%(14/46)，2 組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為30.8%(8/26)。兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.236，P=0.976）。1 組患者中發(fā)生淺層切口感染的患者有3 例，發(fā)生深部切口感染的患者有1 例，發(fā)生深靜脈血栓形成的患者有10 例。2 組患者中發(fā)生淺層切口感染的患者有2 例，發(fā)生深靜脈血栓形成的患者有5 例，發(fā)生壓縮螺栓螺母脫落的患者有1 例。兩組患者的相關癥狀經相應處理后均消失。

3 討論

雙髁脛骨平臺骨折是指同時累及脛骨內、外側平臺的骨折。此病主要是由高能量創(chuàng)傷、骨質疏松所致，患者多伴有脛骨平臺的劈開增寬和關節(jié)面凹陷，需要進行手術治療。有學者認為，分離側鎖定鋼板內固定術、雙鋼板內固定術均可用于治療雙髁脛骨平臺骨折[5-6]。但有研究發(fā)現，對于內側髁骨折較小、存在冠狀面骨折、粉碎性骨折及骨質疏松的雙髁脛骨平臺骨折患者而言，采用分離側鎖定鋼板內固定術對其進行治療的效果欠佳，應盡量采用雙鋼板內固定術對其進行治療。一些研究表明，正確的下肢線條對齊可有效預防膝關節(jié)損傷的發(fā)展，改善足部負荷[7]。根據Wolff定律可知，下肢的解剖軸線和矢狀面平衡線也會影響骨重建。傳統(tǒng)的切開復位內固定(ORIF) 技術主要是經脛骨近端正中切口插入內側和外側鋼板。這種手術方式需要做1 個長切口，并可引起膝關節(jié)周圍軟組織的嚴重損傷，導致感染率的增加。有研究指出，使用雙切口入路或側入路鎖定鋼板/螺釘固定的方法可減少相關感染。目前，臨床上關于用雙鋼板結合加壓螺栓治療雙髁脛骨平臺骨折后繼發(fā)復位丟失的研究較少。在臨床實踐中，我們發(fā)現用槽形加壓螺栓進行鋼板固定具有固定鋼板和促進骨折復位的雙重功能。其可通過增加橫向壓力使骨折碎片緊密連接，從而保持復位的效果。此外，這種固定技術還有許多其他的優(yōu)點。例如，當螺母擰緊時，壓縮力直接作用在雙面鋼板上，而不是作用于骨表面，從而可避免骨損傷。當擰緊螺母時，螺栓產生的壓力將持續(xù)很長一段時間，這可以為骨折部位早期活動提供足夠的穩(wěn)定性。獨特的開槽設計有助于快速移除螺栓的遠端部分，這不僅能夠節(jié)省手術時間，還會減輕骨折處疼痛及對軟組織的刺激。本研究表明，與采用單純雙鋼板內固定術相比，用雙鋼板聯合加壓螺釘內固定術治療雙髁脛骨平臺骨折可有效降低患者的繼發(fā)復位丟失率，改善其膝關節(jié)功能。術中使用壓縮螺栓并沒有增加患者的手術時間、術中失血量及術后并發(fā)癥，且不會影響其骨折愈合的時間。

綜上所述，與采用單純雙鋼板內固定術相比，用雙鋼板聯合加壓螺釘內固定術治療雙髁脛骨平臺骨折的效果較好，可有效降低患者的繼發(fā)復位丟失率，改善其膝關節(jié)功能。此法值得在臨床上推廣應用。