李枚娟 侯炳波 黃森 高峰 黃衛(wèi)斌

患者男性,88歲,主訴“心悸8年”,既往因心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)分別行雙側(cè)環(huán)肺靜脈、左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、左房前壁線射頻消融,術(shù)后復(fù)發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速),Holtor監(jiān)測(cè):無(wú)休止房速,平日長(zhǎng)期口服“利伐沙班、美托洛爾緩釋片”,既往有高血壓病史及冠心病病史。入院后心臟彩超提示:左房直徑52 mm,雙房及右室擴(kuò)大,左室壁增厚,左室壁整體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),左室射血分?jǐn)?shù)0.52,左室整體收縮功能正常;胸片:兩下肺紋理增多,心影增大;經(jīng)食管心臟彩超:左房及左心耳未見(jiàn)血栓。生化、甲狀腺功能檢查無(wú)特殊。

入院后行心內(nèi)電生理檢查＋射頻消融術(shù),術(shù)中給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛,并給予普通肝素抗凝,維持活化凝血時(shí)間(ACT)在250～300 ms左右,術(shù)中經(jīng)左股靜脈置入冠狀竇導(dǎo)管,經(jīng)右股靜脈留置兩根8.5F鞘管,兩次穿刺房間隔成功,分別置入Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管及大頭消融導(dǎo)管?；颊咝g(shù)中呈無(wú)休止房速,心動(dòng)周期(TCL)371 ms,呈1∶1～2∶1下傳,體表圖及腔內(nèi)圖如圖1。

圖1 房速體表圖及腔內(nèi)圖

在Rhythmia系統(tǒng)指導(dǎo)下,經(jīng)Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管建立左房模型,同時(shí)行電壓標(biāo)測(cè)及激動(dòng)標(biāo)測(cè),電壓標(biāo)測(cè)及電位標(biāo)測(cè)均提示肺靜脈呈隔離狀態(tài),二尖瓣峽部線存在傳導(dǎo)間隙(Gap),左房電激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示左房激動(dòng)時(shí)間占據(jù)心動(dòng)過(guò)速全周長(zhǎng),可見(jiàn)房顫/房撲消融術(shù)后大片疤痕區(qū)域,左房激動(dòng)存在兩條折返環(huán),一條圍繞前壁疤痕及二尖瓣折返,另外一條圍繞前壁、左側(cè)肺靜脈、二尖瓣峽部與頂部折返,且疤痕區(qū)電位長(zhǎng)程碎裂(圖2)。

圖2 激動(dòng)標(biāo)測(cè)的兩條折返環(huán)及瘢痕區(qū)電位

兩條折返環(huán)經(jīng)過(guò)各自緩慢傳導(dǎo)區(qū)(1,2 區(qū)域)在前頂部融合成一股激動(dòng),分別向心耳側(cè)及右側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)。3區(qū)域?yàn)閮蓷l折返環(huán)共同緩慢傳導(dǎo)區(qū)。頂部及前壁的激動(dòng)模式及共同緩慢傳導(dǎo)區(qū)如下(3A),兩條折返環(huán)經(jīng)共同緩慢傳導(dǎo)區(qū)沿心耳向二尖瓣峽部傳導(dǎo),因既往二尖瓣峽部線存在Gap,跨過(guò)緩慢傳導(dǎo)區(qū)(4區(qū)域)后激動(dòng)分成三股分別沿二尖瓣、后壁自下向上以及底部傳導(dǎo),構(gòu)成完整折返環(huán)(3B)。

根據(jù)患者激動(dòng)模式及傳導(dǎo)路徑、局部電位特點(diǎn),提示存在兩個(gè)關(guān)鍵共同傳導(dǎo)區(qū)域:既往消融頂部線及前壁線未阻滯,形成緩慢傳導(dǎo)區(qū);二尖瓣峽部線未完全阻滯,靠近瓣環(huán)側(cè)存在Gap;術(shù)中拖帶驗(yàn)證二尖瓣峽部及及冠狀竇口均參與折返,再次驗(yàn)證雙環(huán)折返的路徑及參與部位。

于前壁共同緩慢傳導(dǎo)區(qū)消融,心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)逐漸延長(zhǎng),延長(zhǎng)52 ms時(shí),心動(dòng)過(guò)速終止。

圖3 電激動(dòng)的傳導(dǎo)及共同緩慢傳導(dǎo)區(qū)

術(shù)后在竇性心律下,行二尖瓣峽部Gap補(bǔ)點(diǎn)消融,并驗(yàn)證二尖瓣峽部雙向阻滯。同時(shí)驗(yàn)證左房頂部線、三尖瓣峽部線雙向傳導(dǎo)阻滯,并常規(guī)靜點(diǎn)異丙腎上腺素,行程序刺激誘發(fā),均未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,觀察30 min,提示手術(shù)成功。

討論 Rhythmia標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管,有64個(gè)單面印刷微電極,電極間隔2.5 mm,電極面積0.4 mm2,可實(shí)現(xiàn)連續(xù)、自動(dòng)、均勻的超高密度標(biāo)測(cè),且可高效準(zhǔn)確篩選目標(biāo)心跳,適用于復(fù)雜心律失常的標(biāo)測(cè),且快速超高密度標(biāo)測(cè)有助于在短時(shí)間內(nèi)確認(rèn)復(fù)雜心律失常的類(lèi)型,根據(jù)激動(dòng)標(biāo)測(cè)特點(diǎn)明確為大折返、微折返或局灶機(jī)制,發(fā)現(xiàn)解剖屏障、低電壓區(qū)或疤痕區(qū)域、尋找折返環(huán)關(guān)鍵通道及緩慢傳導(dǎo)區(qū)。

Rhythmia系統(tǒng)對(duì)復(fù)雜房性心律失常的標(biāo)測(cè),如外科術(shù)后切口疤痕相關(guān)的房速、雙房折返心動(dòng)過(guò)速、周長(zhǎng)交替房速具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),如二尖瓣外科術(shù)后的雙房折返房速,因術(shù)式為經(jīng)房間隔入路,其形成的心肌疤痕是構(gòu)成折返的電生理基質(zhì),Zhang等[1]經(jīng)Rhythmia超高密度標(biāo)測(cè)研究提示,雙房折返存在三種類(lèi)型,即雙房下后部連接處作為折返環(huán)路的關(guān)鍵部分,分別與其他房間連接通道:Bachmann氏束、卵圓窩、冠狀靜脈竇口共同構(gòu)成雙房大折返性房速傳導(dǎo)通路,應(yīng)用Rhythmia超高密度標(biāo)測(cè)可以明確傳導(dǎo)路徑。對(duì)于疤痕相關(guān)的房速,Rhythmia超高密度標(biāo)測(cè)的高分辨率及單極電圖的識(shí)別對(duì)于房速機(jī)制的識(shí)別有重要作用[2]。對(duì)于周長(zhǎng)交替房速,超高密度標(biāo)測(cè)可明確的闡述周長(zhǎng)交替變化的房速的機(jī)制,提示傳導(dǎo)通道或縫隙存在間歇性傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)延緩是該類(lèi)心動(dòng)過(guò)速維持的必要因素[3]。

該病例既往因房顫、房撲分別行雙側(cè)環(huán)肺靜脈、左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、左房前壁線射頻消融,術(shù)后復(fù)發(fā)房速,術(shù)中Rhythmia標(biāo)測(cè)系統(tǒng)結(jié)合Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管行左房高密度激動(dòng)標(biāo)測(cè)及電壓標(biāo)測(cè),標(biāo)及疤痕區(qū),并清晰顯示房速的激動(dòng)順序及傳導(dǎo)路徑,明確心動(dòng)過(guò)速發(fā)作機(jī)制為雙環(huán)折返。消融策略為共同關(guān)鍵區(qū)域消融,終止兩條折返環(huán)。