白楊 鄧小艷

患者男性,27歲,因“反復(fù)心悸3年余,再發(fā)10個月”就診?；颊?年前上樓梯時突發(fā)心悸,伴頭昏,休息數(shù)分鐘自行緩解,未就診。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,多于活動時出現(xiàn),持續(xù)數(shù)分鐘至10 min不等,均可自行緩解。2個月后上述癥狀加重,主要表現(xiàn)為心悸程度加重,難以耐受,持續(xù)時間延長,超過半小時,休息不能完全緩解,遂就診本院。24 h動態(tài)心電圖提示全程房性心動過速(簡稱房速)。5個月后在局麻下行房速射頻消融術(shù)。手術(shù)采用EnSite Velocity系統(tǒng)導(dǎo)航,予以冷鹽水灌注消融電極標(biāo)測?；颊咝g(shù)中基礎(chǔ)心律為房速,激動標(biāo)測結(jié)果顯示為圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返的房速。行三尖瓣峽部線性消融,術(shù)中恢復(fù)為竇性心律,標(biāo)測顯示三尖瓣峽部阻斷,患者癥狀明顯緩解。術(shù)后1年7個月后患者再次出現(xiàn)持續(xù)性心悸,外院心電圖提示房速。門診24 h動態(tài)心電圖提示全程房速。以“房速”收入心血管內(nèi)科。

患者13年前因發(fā)現(xiàn)大動脈轉(zhuǎn)位在我院心臟大血管外科行完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯正術(shù),室間隔缺損修補術(shù),右房游離壁表面預(yù)置荷包線,分別阻斷肺動脈干及升主動脈,完成大動脈調(diào)位。在預(yù)置荷包線內(nèi)切開右房游離壁。

入院體格檢查:體溫36.7℃,脈搏122 次/分,呼吸20次/分,血壓106/66 mm Hg,神志清,心律齊,胸骨左緣第二、三肋間可聞及4/6級全收縮期吹風(fēng)樣雜音,三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音;雙肺呼吸音清,未聞及啰音;腹軟,肝脾肋下未及;雙下肢無水腫。實驗室檢查:血常規(guī),肝、腎功能,電解質(zhì)正常范圍;高敏肌鈣蛋白I＜1.9 pg/ml;氨基末端腦鈉肽前體794 pg/ml。心臟彩超:完全性大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后,室間隔缺損修補術(shù)后(殘余分流),全心增大并左室收縮功能減低,左室增大(7.1 cm),左房增大(4.4 cm×4.9 cm×4.8 cm),右房增大(6.8 cm×5.2 cm),右室增大(5.1 cm),左室射血分?jǐn)?shù)0.43,三尖瓣中度關(guān)閉不全,重度肺動脈高壓,PG＝92 mm Hg,主動脈竇部近端增寬。入院心電圖示房速,完全性右束支阻滯(圖1)。

圖1 患者入院時心動過速的體表心電圖

考慮患者三尖瓣峽部依賴的房速可能,但結(jié)合既往外科手術(shù)病史,不除外疤痕相關(guān)的房速可能,專家團隊討論后決定在三維導(dǎo)航建模結(jié)合高密度標(biāo)測支持下行射頻消融術(shù)治療。

穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈,置入6F血管鞘,因患者罹患先天性心臟病,并行外科手術(shù)治療,其冠狀竇開口異常,無法置入冠狀竇電極,遂將一根4極電極置入右心耳口部。另穿刺右股靜脈,置入8F血管鞘,送入Pentaray電極。基礎(chǔ)狀態(tài)下,患者心動過速持續(xù)發(fā)作,周長約為260 ms,予以Pentaray電極行高密度標(biāo)測,顯示右房游離壁偏中上部疤痕位于折返環(huán)上緩慢傳導(dǎo)區(qū),電壓標(biāo)測顯示低電壓區(qū)(圖2),考慮疤痕相關(guān)的折返性房速。退出Pentaray電極,換壓力大頭消融電極,擬行右房拖帶驗證,但患者心動過速頻率較快,難以成功拖帶,遂在疤痕區(qū)避開膈肌刺激(起搏刺激)處以35 W 功率模式在疤痕下方消融,每點消融20～30 s,心動過速終止,沿疤痕區(qū)向下腔靜脈線性消融鞏固。消融結(jié)束后予以S1S1/S1S2/S1S2S3刺激均未誘發(fā)。

圖2 術(shù)中行電壓標(biāo)測及激動標(biāo)測顯示存在右房疤痕,心動過速為疤痕相關(guān)的折返所致

患者術(shù)后4天,復(fù)查心電圖:竇性心律,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(圖3)。術(shù)后1年復(fù)診,心電圖提示竇性心律。未再發(fā)心悸不適。心臟彩超復(fù)查提示心腔明顯減小(左房3.6 cm,左室5.2 cm,右房5.7 cm,右室5.4 cm),心功能明顯改善(左室射血分?jǐn)?shù)0.54)。

圖3 患者射頻消融術(shù)后,轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時的體表心電圖

討論 先天性心臟病的患者尤其是接受心臟外科手術(shù)后極易罹患房速[1]。作為一種常見的術(shù)后晚期并發(fā)癥[2－3],房速嚴(yán)重影響外科手術(shù)療效,減低患者心臟功能,進而降低其生活質(zhì)量,增加入院率,嚴(yán)重者可引起暈厥,甚至危及生命[4]。研究表明,房性心律失?；颊哳净夹墓δ懿蝗娘L(fēng)險是正常人的2到3倍[5]。臨床上一直在探索治療該疾病的有效方式。既往的臨床經(jīng)驗及相關(guān)研究表明,對于此類疾病,抗心律失常藥物及電復(fù)律效果均欠佳,且復(fù)發(fā)率高,而射頻消融術(shù)可以達到根治的目的[3,6],因此成為治療該疾病的首選方案[7]。

射頻消融手術(shù)成功的關(guān)鍵在于能否明確其電生理機制,并基于此選擇合適的消融方案。目前研究表明先天性心臟病外科手術(shù)后房速主要與手術(shù)疤痕導(dǎo)致的電生理異常相關(guān)[8]。具體可細(xì)分為折返性和局灶性。其中又以折返性多見,由房內(nèi)折返引起,其折返環(huán)形成與房內(nèi)存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)相關(guān),為原心臟病變及手術(shù)疤痕所致[8]。而局灶性房速的起源點亦在疤痕附近。不同于典型依賴三尖瓣峽部房速的折返機制,此類患者多表現(xiàn)為手術(shù)疤痕相關(guān)的折返,即手術(shù)疤痕、補片或縫合在上腔和下腔靜脈之間的某些區(qū)域可以形成完全性阻滯,如果在這些組織與疤痕之間有存活心肌就有可能形成緩慢傳導(dǎo)區(qū),從而形成穩(wěn)定的折返,進而產(chǎn)生心動過速[1,3,6]。因而,能否有效標(biāo)測出疤痕區(qū)及房速的激動順序決定了射頻消融手術(shù)的成敗。

隨著早期先天性心臟病篩查的日益普及,越來越多的患者及時接受了外科手術(shù)治療,雖然避免了因延誤治療導(dǎo)致的心功能不全、肺動脈高壓等并發(fā)癥,但與之相伴隨的是手術(shù)相關(guān)房速的患者數(shù)量增加。由于病變部位、范圍大小、外科醫(yī)生采取的術(shù)式及個人操作習(xí)慣的不同,外科手術(shù)切口部位、切口范圍變化大,因此所產(chǎn)生的緩慢傳導(dǎo)區(qū)變化大、數(shù)量不等,給標(biāo)測帶來極大挑戰(zhàn)[2,9,10]。普通單消融電極的標(biāo)測方式,采樣范圍局限、耗時長,如果缺乏心臟外科手術(shù)過程的詳細(xì)資料,難以實現(xiàn)準(zhǔn)確的高密度標(biāo)測,這也是造成此類患者射頻消融術(shù)成功率偏低、復(fù)發(fā)率高的重要原因[1,7,10]。

本例患者病史相對較短,但反復(fù)發(fā)作,且心動過速頻率較快,初次射頻消融術(shù)后再次復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此,再次手術(shù)需盡力提高其成功率,避免病情進一步惡化。術(shù)前,本中心團隊認(rèn)真了解患者既往外科手術(shù)及射頻消融情況,分析前次消融失敗原因,總結(jié)如下:外科手術(shù)后房速,多繼發(fā)于心房手術(shù)創(chuàng)傷部位,折返環(huán)復(fù)雜,部分可呈現(xiàn)出三尖瓣峽部依賴房速的心內(nèi)電生理特征。單消融電極標(biāo)測技術(shù)難以做到高密度標(biāo)測,即難以揭示全部折返環(huán),更難以準(zhǔn)確標(biāo)測到疤痕及病灶靶點,消融部分折返環(huán)難以達到長期持久的療效[8]。此外,消融結(jié)束后刺激及觀察時間較短也是造成其射頻消融失敗的重要原因。

具體說來,外科手術(shù)往往采用右房游離壁為入路切口,并采用上、下腔靜脈插管來建立體外循環(huán)。因而容易在右房游離壁、上下腔靜脈間產(chǎn)生疤痕及其相關(guān)折返通道。部分患者折返環(huán)較大,在三尖瓣峽部及上下腔靜脈之間,可呈現(xiàn)出與典型三尖瓣峽部依賴的房速相似的心電圖表現(xiàn),且消融有效。但此類患者如合并圍繞疤痕區(qū)域的小折返環(huán),則后期容易復(fù)發(fā)。這也是本例患者發(fā)病及消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要機制。避免此類情況的最有效方法是采用高密度標(biāo)測,將其疤痕區(qū)域、激動順序展示清楚,進而全面了解其發(fā)病機制。因此,本例采用Pentaray標(biāo)測電極,進行多點同時采樣,可快速進行高密度三維標(biāo)測,同時結(jié)合電壓數(shù)據(jù),得到的標(biāo)測圖像準(zhǔn)確、直觀。標(biāo)測到的緩慢傳導(dǎo)區(qū)準(zhǔn)確,由此進行的隔離消融準(zhǔn)確性高、范圍小、效果好,后期隨訪效果持久。