彭鼎 向晉濤 章富君 溫偉誼 黎秀蓮 潘洋洋 湛雅莎

動(dòng)態(tài)心電圖偽差很常見且無法避免[1－2],雖然單次或短時(shí)間內(nèi)的偽差很容易識(shí)別[3],但逐次判別效率低且容易遺漏。心電散點(diǎn)圖是一種可以快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的高效工具[4],筆者運(yùn)用心電散點(diǎn)圖結(jié)合逆向技術(shù)剖析典型的動(dòng)態(tài)心電圖偽差病例,探究并總結(jié)多種偽差的心電散點(diǎn)圖特征,為快速判別和分析偽差提供思路及方向,總結(jié)并匯報(bào)如下。

1 病例分析

1.1 例1 患者女性,28 歲,24 h Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(圖1A),呈五分布。點(diǎn)集⑤沿等速線分布呈棒球拍型,符合典型的竇性心律散點(diǎn)圖特征[5]。點(diǎn)集組合①、②與③、④沿等速線呈“鏡像”分布(圖1B、C),運(yùn)用逆向技術(shù)從2個(gè)組合處分別選取不同的典型心電圖片段(圖2、3)分析其特征。

圖1 例1患者的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

圖2心電圖片段具有如下特征:提前出現(xiàn)的窄QRS波(F),其前見間斷出現(xiàn)的P 波,代償間歇F-N 完全等同于隨后的N-N 間期。有多種機(jī)制可以解釋“室上性早搏”后出現(xiàn)近似于等竇性周期代償間歇[6],但同病例的不同聯(lián)律間期“室上性早搏”后均表現(xiàn)出等竇性周期代償間歇,則完全不符合電生理機(jī)制。T 波的存在意味著心室復(fù)極,只有在心室除極(QRS)后才能發(fā)生,但是在圖2A、B 卻出現(xiàn)了T 波缺如(箭頭)的情況。圖3心電圖片段具有如下特征:突然出現(xiàn)的長(zhǎng)RR間期之間可見切跡(綠色箭頭)或雙T 波(斜箭頭),其前后心搏均為竇性。等電位線上的顯著切跡,以及沒有QRS波卻出現(xiàn)了T波。仔細(xì)分析后提示為偽差導(dǎo)致的改變。

吳艷霞等[7]將圖2A 與圖3D 分別描述為“簡(jiǎn)單重復(fù)現(xiàn)象”與“QRS波群丟失現(xiàn)象”,但未給出相關(guān)解釋;Carey等[8]認(rèn)為圖2屬于“卡紙”;Awadhi等[9]將報(bào)道的1例“雙T 波”心電圖,認(rèn)為可疑“機(jī)械原因(患者跌倒)”所致。筆者分析后推測(cè)可能合理的解釋為:記錄儀突然發(fā)生記錄中斷,之后發(fā)生的所有心電活動(dòng)均不被記錄,直至記錄儀恢復(fù)正常后再開始記錄,系統(tǒng)自動(dòng)將中斷前與恢復(fù)后的心電圖記錄“拼接”在一起。該種偽差會(huì)導(dǎo)致整個(gè)心動(dòng)周期(P-QRS-T)任意部分的突然消失或連續(xù)重復(fù),與中斷及恢復(fù)記錄的時(shí)間有關(guān)。

圖2 例1圖1B通過Lorenz-RR 散點(diǎn)圖逆向出的片段心電圖

圖3 例1圖1C通過Lorenz-RR 散點(diǎn)圖逆向出的片段心電圖

單純通過心電圖判斷這種偽差所導(dǎo)致的提前心搏,很容易被誤診為室上性早搏,因?yàn)槠鋫尾钐卣鳂O為隱匿;但是出現(xiàn)長(zhǎng)R-R 間期時(shí)通常不會(huì)被誤診為停搏或阻滯。

相較而言,不斷變化的偽早搏聯(lián)律間期(NN,NF)與固定的等竇性代償周期(NF,NN),使得偽早搏點(diǎn)集與其前點(diǎn)集極具特征性(沿等速線近端近乎平行對(duì)稱分布,且無代償點(diǎn)集),再結(jié)合遠(yuǎn)端的偽差點(diǎn)集,通過散點(diǎn)圖特征結(jié)合逆向技術(shù)分析反而更容易判斷該種偽差。

1.2 例2 患者女性,67歲,24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖(圖4A),呈四分布。從點(diǎn)集①逆向回放心電圖片段(圖5),證實(shí)由于部分導(dǎo)聯(lián)T波過于高尖而被誤標(biāo)。因?yàn)檎`標(biāo)的心搏(F)均位于T波頂峰,由于Q-T 間期隨頻率的改變而有輕微變化,會(huì)使N-F間期(偽聯(lián)律間期)與F-N 間期(偽代償間歇)出現(xiàn)相應(yīng)改變,散點(diǎn)圖表現(xiàn)出偽早搏點(diǎn)(①)及前點(diǎn)(②)發(fā)生傾斜;同時(shí),由于NF＋FN＝NN 間期的特征,它有著類似間位性室性早搏[10],但又稍有不同的偽快速型心律失常散點(diǎn)圖特征。

圖5 例2患者通過Lorenz-RR 散點(diǎn)圖逆向出的片段心電圖

該種偽差,通過重新選擇QRS波電壓高而T 波電壓低的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行重分析,或者將F批量刪除即可恢復(fù)為初始的心電散點(diǎn)圖(圖4C)。

圖4 例2患者的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

1.3 例3 患者男性,39歲,因“先天性心臟病”術(shù)后行臨時(shí)起搏器輔助治療,24 h Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(圖6A)顯示近端有與等速線垂直的點(diǎn)集①,通過疊加圖(圖6C)發(fā)現(xiàn)均為起搏信號(hào),逆向回放的心電圖片段(圖7)可以發(fā)現(xiàn)起搏信號(hào)完全隨機(jī)的分布于R-R 間期之間。結(jié)合臨床確定為臨時(shí)起搏器發(fā)生電極脫位。

起搏信號(hào)點(diǎn)集①與前點(diǎn)②及后點(diǎn)③呈三角形分布(圖6B),特征性的散點(diǎn)圖表現(xiàn)是由于:NF＋FN＝NN 間期,由于不固定的F位置,大量隨機(jī)分布的F點(diǎn)(NF,FN)會(huì)聚集于垂直等速線的點(diǎn)集,而偽差前點(diǎn)集(NN,NF)與后點(diǎn)集(NF,NN)由于前周期/后周期不發(fā)生變化,因此分別垂直于X、Y軸。

圖6 例3患者的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

有多種情況可以導(dǎo)致類似的三角形特征心電散點(diǎn)圖表現(xiàn),針灸理療時(shí)固定頻率的干擾[11]與起搏器發(fā)放固定頻率脈沖幾乎一樣,三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)QRS波電壓過低而出現(xiàn)P波/T 波被誤標(biāo),也具有類似的散點(diǎn)圖特征。

識(shí)別該種散點(diǎn)圖,不僅可以判別偽差,也可作為判斷起搏器功能障礙的一種方法。

1.4 例4 女性患者,65歲,因“病竇綜合征”安裝永久起搏器。動(dòng)態(tài)心電圖診斷提示:全程AAI起搏方式,起搏及感知功能未見異常。其24 h Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(圖8A)顯示除等速線點(diǎn)集⑤外,還有與診斷結(jié)果不相符合的4 條對(duì)稱點(diǎn)集①、②與③、④。

從逆向回放的心電圖片段(圖8C)可見端倪,部分心房起搏信號(hào)被誤標(biāo)為R 波(紅色箭頭),提示出現(xiàn)了QRS波識(shí)別偏移。如此則出現(xiàn)了4種不同的RR 間期(圖8C,雙向箭頭),用4種RR 間期組合繪制心電散點(diǎn)圖(圖8B),可見平行分布于不同位置的5個(gè)點(diǎn)集,與該患者的心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)一致。

圖8 例4患者的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖及逆向出的片段心電圖和模擬的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

QRS波識(shí)別偏移會(huì)使R-R 間期發(fā)生改變,導(dǎo)致最終形成的心電散點(diǎn)圖與功能正常的AAIR 起搏心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)大相徑庭,可能會(huì)被判斷為起搏器功能異常而花費(fèi)大量時(shí)間去分析。

2 討論

Lorenz-RR散點(diǎn)圖可以有效的從宏觀層面解讀心律失常,它以點(diǎn)的位置反映心動(dòng)周期的規(guī)律性,表達(dá)的是R-R 間期的整體觀[12]。心電圖偽差是指與心臟電活動(dòng)無關(guān)的改變,其類型變化多端[3],但最終都表現(xiàn)為點(diǎn)的位置發(fā)生偏移、增多或減少,導(dǎo)致R-R 距離的改變,從而使心電散點(diǎn)圖出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的改變。

本研究提示部分偽差散點(diǎn)圖具有特征性的表現(xiàn),可以作為判斷和處理偽差的一個(gè)重要方向及突破口。

偽差的特征是自身心律所不具備的,通常情況下,其散點(diǎn)圖點(diǎn)集位置也不符合電生理機(jī)制。如圖6與垂直于等速線的點(diǎn)集與其前點(diǎn)、后點(diǎn)的組合,提示NF＋FN＝NN 間期,且F 的位置隨機(jī)游走于NN 之間,天然情況下幾無可能出現(xiàn)。該種類型散點(diǎn)圖高度提示偽差;如若合并起搏器,則提示起搏器功能異常。圖1是一種少見的偽差,極易被誤診為室上性早搏,但是幾乎完全對(duì)稱的偽早搏點(diǎn)集與前點(diǎn)集,沒有代償點(diǎn)集,提示偽早搏后代償間歇等于竇性周期,再結(jié)合多變的聯(lián)律間期,可以判斷為偽差。

部分情況下的偽差散點(diǎn)圖也可能與心律失常相類似。如圖1A 遠(yuǎn)端的偽差點(diǎn)集組合③、④與傳導(dǎo)阻滯相似[5],圖4A 偽差點(diǎn)集①與前后點(diǎn)集②、③組合酷似間位性室性早搏。為何會(huì)出現(xiàn)相似的散點(diǎn)圖,究其原因,是由散點(diǎn)圖制作原理所決定,只要具有相似的R-R 間期規(guī)律,就會(huì)出現(xiàn)相似的散點(diǎn)圖特征[13]。同理,不同類型的偽差也可以具有相類似的散點(diǎn)圖特征。因此,運(yùn)用散點(diǎn)圖快速判斷偽差時(shí),必須結(jié)合逆向技術(shù)確定性質(zhì)。

因偽差而造成誤診、漏診的情況并不少見,甚至有導(dǎo)致安裝起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的相關(guān)報(bào)道[1－2,14]。此外,偽差會(huì)影響到最快、最慢、平均心律及心率變異性的分析;在合并其他心律失常時(shí),導(dǎo)致分析更復(fù)雜。

熟悉偽差散點(diǎn)圖,快速定位可疑偽差,結(jié)合逆向技術(shù)再進(jìn)行針對(duì)性處理,可以顯著提高工作效率和準(zhǔn)確率,對(duì)于動(dòng)態(tài)心電圖診斷工作很有幫助意義。

本次僅針對(duì)部分偽差開展研究,但偽差的表現(xiàn)變化多端,且可能多種情況混合出現(xiàn),心電散點(diǎn)圖的應(yīng)用尚有待進(jìn)一步發(fā)掘。