高 影，娜日蘇，李 娜，王 方，李 通，范 娟

老年骨質(zhì)疏松人群由于骨質(zhì)量下降，易發(fā)生髖部脆性骨折。該類患者由于骨修復(fù)能力及內(nèi)固定穩(wěn)定性不足，常在術(shù)后出現(xiàn)生活自理能力(activities of daily living，ADL)下降。準(zhǔn)確評估老年髖部骨折患者術(shù)后ADL水平，能夠?yàn)樽o(hù)理分級提供重要依據(jù)。Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)是目前應(yīng)用最廣泛的ADL評估量表之一，既往研究認(rèn)為，BI作為基于觀察者的等級量表，不同評估者對于各條目分值的判定具有一定主觀差異性，對于在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用尚存有一定爭議。本研究擬通過分析BI的觀察者間信度等指標(biāo)，檢驗(yàn)其在老年髖部骨折患者ADL評估中的可靠性，以期為相關(guān)護(hù)理分級方案的制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-08至2020-05在武警特色醫(yī)學(xué)中心骨科住院的老年髖部骨折患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于60歲；(2)明確診斷為單側(cè)粗隆間或股骨頸骨折；(3)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有老年癡呆或精神疾??；(2)合并軀體性功能殘疾；(3)不具備自主決定能力。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 BI：該量表總分為0～100分，分值越高說明患者的日常生活自理能力越好，一般認(rèn)為總分≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99為輕度依賴，100分說明患者能夠完全自理，無依賴性。BI具體分為10個(gè)條目，分別是進(jìn)食、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、洗澡、修飾。前6個(gè)條目按照“完全獨(dú)立、需要部分幫助、需要極大幫助”3個(gè)水平，設(shè)置分值10、5、0分；床椅轉(zhuǎn)移、平地行走條目按照“完全獨(dú)立、需要部分幫助、需要極大幫助、完全依賴”4個(gè)水平，設(shè)置分值15、10、5、0 分；洗澡、修飾條目設(shè)有“完全獨(dú)立、需要部分幫助”2 個(gè)水平，對應(yīng)分值為5分和0分。

參與BI評估的護(hù)理人員分為ABC三組，每組均包含1名接受過BI應(yīng)用培訓(xùn)的護(hù)理人員與1名未接受相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員。術(shù)前由項(xiàng)目研究者向入組患者說明本研究的目的與方法，術(shù)后1周使用隨機(jī)數(shù)字表法，抽取1個(gè)護(hù)理小組對患者進(jìn)行BI評估，接下來再隨機(jī)抽取組內(nèi)的1名護(hù)理人員對患者進(jìn)行首次評估，隨后由組內(nèi)另一名護(hù)理人員進(jìn)行獨(dú)立評估，兩次評估間隔不超過4 h。A組評估患者19例，年齡63～93歲，平均79歲； B組評估患者15例，年齡64～98歲，平均77歲，C組評估患者18例，年齡68～84歲，平均76歲。各護(hù)理人員獲得的評分結(jié)果直接交由專門的數(shù)據(jù)保管人員保存。

1.3 樣本量估計(jì) 使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)對BI的觀察者間信度進(jìn)行評價(jià)，按照兩次重復(fù)測量，ICC大于0.7或置信區(qū)間(confidence interval，CI)寬度小于0.2的要求，需要納入至少25例患者，本研究擬納入樣本52例。

2 結(jié) 果

2.1 基線描述 本研究共納入52例老年髖部骨折患者。其中，男19 例(36.54%)，女33例(63.46%)，平均78歲(63～98歲)。骨折類型：轉(zhuǎn)子間骨折23例(44.23%)，股骨頸患者29例(55.77%)，使用關(guān)節(jié)置換23例(44.23%)，髓內(nèi)固定28例(53.85%)，其他1例(0.02%)。三組在手術(shù)時(shí)間、BMI、麻醉方式、ASA評分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(>0.05，表1)。

2.2 BI信度分析 所有患者的整體BI均值為42.72，各組患者的術(shù)后ADL評分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管B組評估者2所得BI均值較評估者1高出10.50%，但兩組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。按照BI關(guān)于患者日常ADL的分級標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為重度依賴、中度依賴和輕度依賴三個(gè)水平?；颊咴谛g(shù)后一周時(shí)均沒有達(dá)到輕度依賴及以上水平，各組內(nèi)重度依賴及中度依賴的構(gòu)成比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

全部52例患者的BI評分結(jié)果中共有三個(gè)條目為一致性判斷，即6位評估者相對應(yīng)患者的條目分值一致(一致率為100%)，其中“進(jìn)食”條目得分均為10分，“上下樓梯”與“洗澡”條目得分均為0分。三組評估者的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC均大于0.90：ICC=0.903(95%CI，0.753～0.962), ICC=0.957(95%CI，0.874～ 0.986)，ICC=0.905(95%CI，0.751～ 0.964)，提示評估者組內(nèi)評分一致性較高，觀察者間信度良好(表4)。

3 討 論

老年人群髖部骨折術(shù)后常出現(xiàn)ADL下降，準(zhǔn)確評估ADL水平對康復(fù)治療具有重要的指導(dǎo)作用。BI自1965年由Mahoney等提出后，因其評定方式簡單、靈敏度高的優(yōu)勢獲得了廣泛應(yīng)用。此后多項(xiàng)研究表明，BI可彌補(bǔ)醫(yī)囑護(hù)理級別與患者實(shí)際需求的偏差，能夠?yàn)榭茖W(xué)制定護(hù)理級別提供依據(jù)。然而，BI作為基于觀察者的評價(jià)量表，不同評估者對于各條目分值的判定具有一定主觀差異性，在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用尚有爭議。本研究通過將6名護(hù)理人員按照接受過BI培訓(xùn)與未接受培訓(xùn)的方式進(jìn)行隨機(jī)組合，在患者術(shù)后1周由一組護(hù)理人員對其進(jìn)行BI評估。結(jié)果顯示，各組評估者所獲得的BI評分一致性良好，三組評估者的ICC均大于0.90。既往關(guān)于腦卒中患者日常生活能力的系統(tǒng)評價(jià)顯示，BI的整體觀察者信度kw=0.93(95%CI,0.90～0.96)，這與本研究的結(jié)果是相似的，表明BI在多種老年疾病的ADL評估中具有很好的適用性。

既往有研究提示，BI存在“天花板和地板效應(yīng)”，即BI的最高分值/最低分值可以存在于許多特殊病種的患者中，因而該量表不能對具有更高/低功能的患者進(jìn)行ADL評價(jià)。本研究發(fā)現(xiàn)，所有入組患者的“上下樓梯”“洗澡”條目均為0分，而“進(jìn)食”條目均得分為10，以上結(jié)果提示老年髖部骨折患者由于病種特點(diǎn)，其下肢功能相關(guān)條目受到明顯限制而上肢相關(guān)條目未受到明顯影響。因此，不能簡單地將BI條目得分視為等距變量進(jìn)行相加求和進(jìn)而量化患者ADL水平，臨床工作中需要結(jié)合相關(guān)病種特點(diǎn)謹(jǐn)慎解釋各條目得分及其對BI總分帶來的影響。

本研究的評估人員全部為護(hù)理人員并不包括臨床醫(yī)師，目前關(guān)于護(hù)理人員使用BI的可靠性研究較少，尤其缺少護(hù)理人員使用BI評估老年髖部骨折患者ADL水平的相關(guān)報(bào)道。考慮到臨床工作中的護(hù)理分級主要由醫(yī)師開具，我們希望通過本研究分析護(hù)理人員使用BI評定ADL的可靠性，以便為后期醫(yī)護(hù)協(xié)同確定患者護(hù)理級別提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，未經(jīng)過專門BI培訓(xùn)的護(hù)理人員與經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員所得的BI總分具有很好的一致性，BI的觀察者間信度良好。

本研究的不足：(1)本研究選取的BI評價(jià)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)后1周，時(shí)間跨度較小，未能對老年髖部骨折術(shù)后人群的遠(yuǎn)期BI指數(shù)一致性進(jìn)行分析；(2)本研究并未納入其他ADL評價(jià)量表并將其與BI量表進(jìn)行橫向分析。本研究證實(shí)BI評估老年髖部骨折患者術(shù)后ADL功能恢復(fù)情況時(shí)具有較高的可靠性并較少受到個(gè)體差異的影響，即使是未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員同樣能夠獲得可靠的BI結(jié)果。因此，BI可應(yīng)用于護(hù)理人員進(jìn)行老年髖部骨折患者術(shù)后日常ADL的評估。