李維青，李志田，郭惠琴

在腔鏡手術中，超聲刀、高頻電刀等電外科設備產(chǎn)生的煙霧(氣溶膠)會干擾術者視野，使視頻成像模糊，增加手術風險。除煙霧本身影響視野外，高濃度的煙霧也容易凝結在腹腔鏡鏡頭上使視頻畫面模糊。尤其在腔隙狹小時，煙霧影響視野的問題更加突出。在胸腔鏡手術尤其是單孔胸腔鏡手術中，往往需要使用切口保護套以使切口擴大便于多個器械同時進入及標本取出。從切口溢出的刺鼻煙霧不僅影響手術醫(yī)師的注意力，還影響手術室人員的身體健康?；谏鲜鰡栴}，我們在術中利用一次性靜脈留置套管針進行胸腔穿刺使煙霧得以被持續(xù)負壓吸引，取得了良好的效果。本研究通過探索該方法及在手術便利性、手術室空氣質(zhì)量方面的改善效果，旨在提供一種經(jīng)濟、便捷、環(huán)保的胸腔鏡手術煙霧解決方案。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2021年3-6月在我院因肺占位性病變擬行單孔胸腔鏡下肺葉切除術的患者(除外TNM分期Ⅳ期)103例，在充分知情同意的情況下按照患者意愿分為兩組。術中應用經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)吸引法的患者為A組(=48)，未使用此排煙方法的歸為B組(=55)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。本研究經(jīng)過北京世紀壇醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。所進行的所有程序都符合本機構的倫理標準，并符合1964年《赫爾辛基宣言》及修正案或類似的倫理標準。

1.2 研究設計 所有納入研究的患者均根據(jù)腫瘤部位、侵犯范圍等采用和常規(guī)手術相同的術前準備、手術方法及術后處理，手術均由同一手術團隊完成。使用相同的腹腔鏡設備(KARL STORZ Endoskope, 圖特靈根, 德國)、高頻電刀(Covidien, 曼斯菲爾德, 美國)和超聲手術刀(Harmonic scalpel, 強生, 美國)對患者進行手術。所有手術所在的手術室均為標準層流手術室(10 000級)，并使用相同的空氣凈化參數(shù)。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中鏡頭擦拭次數(shù)、術后住院時間及手術室環(huán)境相關指標。

1.3 經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)吸引法 使用滅菌一次性靜脈留置套管針及吸引器軟管。采用常規(guī)方法打開胸腔、置入切口保護套，進入胸腔鏡探查胸腔。待肺萎陷后，取16G靜脈留置套管針一根(1.7 mm×50 mm, Introcan Safety, BRAUN公司, 美爾松根, 德國)，在胸腔鏡監(jiān)視下將其在不影響操作的肋間隙沿肋骨上緣經(jīng)皮膚刺入胸腔并避開大血管、心包和肺；將針芯拔除后，將套管針的尾端與吸引器軟管相連接，使胸腔內(nèi)形成相對的負壓。煙霧即可從胸腔內(nèi)排出，依次通過套管針和吸引器管進入中心負壓吸引系統(tǒng)(圖1)。

1.4 手術室環(huán)境檢測 為探究經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)吸引法對手術室環(huán)境的改善作用，分別在兩組患者術前(手術開始時)、術中(使用電外科設備進行肺葉游離時)、關胸10 min后、關胸20 min后使用空氣質(zhì)量檢測儀(BLATN-126s，博朗通醫(yī)療科技有限公司，北京，中國)檢測手術室PM2.5濃度。檢測時多點檢測，采樣點為手術臺周邊的6處，并取6次測量的平均值。

2 結 果

所有手術均順利完成，無手術中斷及危險發(fā)生。術者體會：一方面，術中可保持手術視野清晰，盡可能避免了使用吸引器排煙以及擦拭鏡頭等操作而造成的手術中斷、器械互相干擾以及人力資源浪費；另一方面，由于持續(xù)性的由外向內(nèi)的氣流的形成，煙霧外溢的現(xiàn)象得到改善，減少了對手術室環(huán)境的污染。

A組手術時間明顯短于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(<0.01)。同時，A組手術時鏡頭擦拭次數(shù)、術中出血量均少于B組(<0.01)。在手術室空氣質(zhì)量改善方面，A組術中、關胸10 min手術室PM2.5濃度遠小于B組(<0.01)，關胸20 min后，兩組手術的手術室PM2.5才趨于相似。見表2。

3 討 論

超聲刀、高頻電刀等電外科設備具有止血速度快、止血效果好、使用方便等優(yōu)點，在各種外科手術中得到了廣泛的應用。然而，這些設備因切割組織所產(chǎn)生的煙霧(包括氣溶膠)也給手術帶來了諸多不便。針對鏡頭模糊這一問題，術中常需要通過吸引器將煙霧吸除；此外，扶鏡手需要經(jīng)常取出鏡頭用溫鹽水、碘伏紗布等擦拭以使畫質(zhì)清晰，這些操作嚴重影響了手術進程，浪費了人力資源。目前已經(jīng)探明，煙霧中含有多種致病性及刺激性物質(zhì)，如甲醛、苯、一氧化碳、丙烯腈、氰化氫和等各種直徑的可吸入顆粒物等。手術室工作人員在這種環(huán)境中可出現(xiàn)由煙霧引起的頭痛、頭暈、咳嗽、疲勞等癥狀；而長期暴露于此環(huán)境中也會增加腫瘤、冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病等疾病的發(fā)病風險。此外，煙霧中可攜帶有活體細菌、病毒和細胞，已有多項報道對手術室煙霧可能導致手術室工作人員感染病毒或細菌的風險表達了合理的擔憂。

已有多項關于通過解決腹腔鏡手術煙霧而降低風險、提升手術便利性的技術報道。然而，解決胸腔鏡手術煙霧問題的技術鮮有報道。與腹腔鏡手術相比，幾乎所有的胸腔鏡手術都不需要建立氣腔，這可以降低體液氣化的風險。 然而，手術時從切口溢出的煙霧帶來的危害不容忽視。Rakovich等建議在對患者進行胸外科手術時使用密封的腹腔鏡套管(Trocar)或帶有過濾器的套管。而我們報道的方法可以將胸腔內(nèi)的壓力改變?yōu)槲⑷醯呢搲海瑴p少胸腔鏡手術時煙霧的外向泄漏而無須添加額外的切口。因為，任何過濾方法都不如將煙霧完全從手術室中清除可靠。Zhang等報道了一種胸腔鏡術中煙霧吸引方法，系將吸引器管附著在器械上，旨在減少器械和吸引器的同時進入，提升便利性，具有良好的效果。但是，這種方法在操作過程中不便于器械的切換。林雅等使用一次性輸血器與Trocar排氣口相連接的排煙方法也具有良好的效果。不同的是，本文所介紹的經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)負壓吸引法可應用于任何場景而不受限于Trocar的有無。

本研究結果顯示，經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)吸引技術可減輕鏡頭模糊程度、縮短手術時間、減少術中出血量、減少手術煙霧造成的手術室環(huán)境污染。另外，使用該技術還具有如下幾個優(yōu)點：(1)該方法使用常規(guī)的一次性靜脈留置套管針及吸引管，材料易于獲取、價格低廉，有利于節(jié)約醫(yī)療成本；(2)靜脈留套管質(zhì)地柔軟，不易造成胸腔內(nèi)組織器官損傷；(3)該方法簡單易學，術中無需耗費過多時間，易于推廣；(4)有害煙霧被排放到醫(yī)院中央真空抽吸系統(tǒng)進而被處理，可以減少煙霧對手術室的污染；(5)由于胸壁穿刺所用套管針很細，拔除后無需縫合針孔，術后皮膚上也不會留下明顯的瘢痕。

使用該技術的一些技巧：(1)套管不應插得太深，以剛從壁層胸膜露出為宜，并在膨肺前拔除套管，以免造成胸腔內(nèi)組織器官損傷；(2)針頭置入位置還應遠離切口部位，以形成從切口到胸腔內(nèi)的有效氣流，保證排煙效率；(3)可根據(jù)胸壁厚度、胸腔容積、負壓吸引器的實際壓力選擇合適的靜脈留置套管針尺寸。

在本研究中，使用該技術的A組手術時間少于B組。而手術時間的縮短也可能對手術室環(huán)境的改善有間接的影響。本研究未能區(qū)分間接原因和直接原因，這是本研究的一個缺陷。為進一步探索該技術的效果，我們將招募更多的患者開展更大樣本的前瞻性隨機對照試驗，并將更多的室內(nèi)空氣質(zhì)量指標如一氧化碳、甲醛、總揮發(fā)性有機化合物、病毒等納入研究以便量化手術室污染情況，進而為手術技術改進以及手術室職業(yè)健康防護提供更多實質(zhì)性經(jīng)驗。