韓世友，嚴 佳

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201499)

腦卒中后病理性哭笑以腦卒中后頻繁出現(xiàn)的、短暫而劇烈的哭和/或笑為主要臨床表現(xiàn)，屬于一種情緒控制失調(diào)的病理現(xiàn)象，這種異常的情緒表達可隨意出現(xiàn)，嚴重影響患者日常生活，不利于患者康復(fù)[1]。中醫(yī)認為，腦卒中后病理性哭笑的發(fā)生發(fā)展與心、肺、腦功能失常有關(guān)[2]。本研究采用針刺聯(lián)合自擬清心肅肺湯治療腦卒中后病理性哭笑，探討針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后病理性哭笑的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部收治的腦卒中后病理性哭笑患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男13例，女17例；年齡50～75歲，平均(65.32±7.20)歲，平均病程(2.13±0.58)個月；單純強哭14例，單純強笑7例，強哭伴強笑9例；多發(fā)性腔隙性腦梗死15例，基底核區(qū)出血9例，其他6例。觀察組男12例，女18例；年齡50～75歲，平均(65.65±7.30)歲；平均病程(2.09±0.56)個月；單純強哭16例，單純強笑8例，強哭伴強笑6例；多發(fā)性腔隙性腦梗死14例，基底核區(qū)出血10例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT和/或磁共振成像確診為腦卒中[3]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的中風(fēng)腑實證診斷標(biāo)準(zhǔn)，兼見心煩不寐，痰多，舌苔黃，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈數(shù)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在強哭和/或強笑癥狀者；臨床資料完整，年齡18～80歲，病程1～6個月者；無精神障礙，依從性良好者；患者及其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并意識障礙，不能配合治療者；合并心、腎功能衰竭者；合并惡性腫瘤者；對本研究所用藥物存在禁忌證者；既往嚴重暈針史者；合并過敏性、感染性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予鹽酸舍曲林膠囊治療。鹽酸舍曲林膠囊(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080312，50 mg/粒)口服，每日1粒，晨起服用。兩周為1個療程，共治療4個療程。

2.2 觀察組 給予針?biāo)幗Y(jié)合治療。①自擬清心肅肺湯治療。組方：北柴胡10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花10 g，生地黃10 g，枳殼10 g，黃連片15 g，黃芩片10 g，黃柏10 g，梔子10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，甘草片6 g。加水500 m L浸泡30 min，水煎取汁200 m L，每次口服100 m L，每日2次。②針刺治療。取水溝、百會、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、大陵(雙側(cè))，以及頭部情感區(qū)。患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，取一次性無菌針灸針(蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司，0.35 mm×25 mm)，水溝直刺5 mm，內(nèi)關(guān)、大陵、神門直刺10～15 mm，強笑者采用瀉法，重提輕插，強哭者采用補法，重插輕提，得氣后留針30 min；百會及頭部情感區(qū)斜刺15～20 mm，捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min。每日1次，兩周為1個療程，共治療4個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分。該量表包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣等17個條目，其中9個條目采用0～4分的5級評分法，8個條目采用0～2分的3級評分法，總分為0～52分，評分越高表示患者抑郁癥狀越嚴重。②自擬癥狀與證候積分。癥狀積分：病理性哭笑癥狀每日發(fā)作次數(shù)＜5次者，計1分；病理性哭笑癥狀每日發(fā)作次數(shù)5～10次者，計2分；病理性哭笑每日發(fā)作次數(shù)＞10次者，計3分。證候積分：對心煩不寐、痰多、舌苔黃、舌下脈絡(luò)瘀紫、脈數(shù)進行積分，根據(jù)癥狀的有無計1、0分，總分0～5分。自擬癥狀與證候積分越高表示患者病理性哭笑癥狀及證候越嚴重。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：病理性哭笑癥狀完全消失；顯效：病理性哭笑癥狀偶爾發(fā)作；好轉(zhuǎn)：病理性哭笑癥狀發(fā)作次數(shù)減少超過50%；無效：病理性哭笑癥狀發(fā)作次數(shù)無變化?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療過程中，對照組脫落1例。觀察組總有效率為86.67%(26/30)，高于對照組的62.07%(18/29)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后病理性哭笑患者臨床療效比較

(2)HAMD評分比較 治療前，兩組患者HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者HAMD評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后病理性哭笑患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評分比較(分，±s)

表2 兩組腦卒中后病理性哭笑患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分觀察組 30 23.30±3.27 12.17±3.29△▲對照組 29 24.48±2.84 17.55±3.62△

(3)自擬癥狀與證候積分比較 治療前，兩組患者癥狀與證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者癥狀積分與證候積分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后病理性哭笑患者治療前后自擬癥狀與證候積分比較(分，±s)

表3 兩組腦卒中后病理性哭笑患者治療前后自擬癥狀與證候積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 癥狀積分 證候積分觀察組 30 治療前 2.12±0.27 3.56±0.48治療后 0.86±0.13△▲ 1.53±0.44△▲對照組 29 治療前 2.13±0.24 3.59±0.50治療后 1.15±0.22△ 2.27±0.49△

4 討論

腦卒中后病理性哭笑是一種情緒控制失調(diào)狀態(tài)，與自身的情感流露不同，這種異常的情緒表達可在無情緒刺激或輕微的情緒刺激下發(fā)作。目前，本病的發(fā)病機制尚不明確，通常認為與腦橋和延髓的主要核上通路損傷有關(guān)。臨床上多采用舍曲林口服治療，舍曲林是臨床常用的選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑，可以調(diào)節(jié)腦干中的5-HT含量，改善病理性哭笑癥狀。

中醫(yī)認為腦卒中后病理性哭笑的病位在腦，與心、肺、肝等臟腑密切相關(guān)。腦為元神之府，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“神有余則笑不休，神不足則悲。”心為君主之官，五臟六腑之大主，精神之所舍，《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神。”心主神志，肝主疏泄，肝為相火，肝經(jīng)火旺，藏血功能受損，則心血不足，君火焚燃，遂成心肝火旺?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸熬珰獠⒂谛膭t喜?！薄鹅`樞·本神》曰：“心氣虛則悲，實則笑不休?！毙樾闹?，心主喜，喜笑出于心，心火旺，故癥見喜笑無常。另外，肝木疏泄升發(fā)，肺金清肅下降，一升一降，二者相反相成。卒中后患者肝臟氣血失衡，肝郁化火，氣火上逆犯肺，遂成木火刑金，導(dǎo)致肺臟氣機失常。精氣并于肺則悲，悲為肺之志，肺主悲，悲傷出于肺，肺臟氣機失調(diào)，故癥見善悲欲哭。因此，本病發(fā)病機制為臟腑氣機失調(diào)，心火旺盛，心神失養(yǎng)，故治療宜以調(diào)氣活血、清瀉肝火、清心肅肺為主。

本研究采用針刺聯(lián)合自擬清心肅肺湯治療腦卒中后病理性哭笑，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)，治療后觀察組HAMD評分、自擬癥狀與證候積分均低于對照組(P＜0.05)，表明針?biāo)幗Y(jié)合治療可改善腦卒中后病理性哭笑臨床癥狀，提高治療效果。自擬清心肅肺湯方中黃芩、黃連、黃柏、梔子清心瀉火、清肅肺氣，共為君藥；柴胡、郁金疏肝行氣解郁，共為臣藥；川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃活血通絡(luò)、滋陰補血，石菖蒲、半夏、陳皮、桔梗、枳殼化痰清肺、醒腦開竅，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏活血化瘀，清瀉心肝之火，清肅肺氣，調(diào)暢氣機，調(diào)和心神之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芩、黃連、黃柏、梔子具有解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎、促進細胞免疫等作用，黃連有效成分小檗堿能抑制神經(jīng)元內(nèi)鈣超載，減少活性氧生成，減輕線粒體損傷，減少神經(jīng)元凋亡[5]。川芎有效成分川芎嗪能通過抗血小板聚集降低血液黏度，促進腦部血液流動，增加腦部供血，改善血液循環(huán)[6]。桃仁、紅花相須為用，一升一降，一散一收，活血祛瘀之力倍增，且兩者均能降低血管阻力，改善血流動力[7]。同時，配合針刺治療可以調(diào)理經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)臟腑陰陽平衡，氣血旺盛，循經(jīng)上榮于腦，促進腦部經(jīng)絡(luò)氣血運行，充分發(fā)揮“元神之府”功能，神自寧，郁自解。李曉艷等[8]研究表明，針刺可通過抑制前額葉皮層小膠質(zhì)細胞活化，發(fā)揮抗抑郁作用。董樺等[9]發(fā)現(xiàn)，針刺可激發(fā)局部經(jīng)氣運行，使被抑制的神經(jīng)元覺醒，調(diào)節(jié)大腦皮層的電生理功能，改善損傷神經(jīng)細胞的能量代謝。在針刺選穴方面，本研究選取水溝、百會、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、大陵(雙側(cè))，以及頭部情感區(qū)。百會為安神調(diào)心要穴，有研究顯示針刺百會穴能緩解缺血性腦卒中后患者疲勞狀態(tài)，提高肢體功能、日常生活能力及生活質(zhì)量[10]。神門為手少陰心經(jīng)原穴，主治心病及神志病，可醒神開竅、養(yǎng)心調(diào)神。大陵為手厥陰心包經(jīng)穴，具有寧心安神之功。情感區(qū)分布廣泛的聯(lián)絡(luò)纖維，可調(diào)節(jié)記憶、判斷、抽象思維、情感和沖動等活動，刺激精神情感區(qū)能使針感傳到相應(yīng)大腦皮層以支配情感變化、肢體活動或內(nèi)臟活動，從而改善臨床癥狀[11]。諸穴合用，共奏清心肅肺、化痰醒腦開竅之功。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后病理性哭笑療效確切，可改善患者抑郁癥狀及中醫(yī)證候。本研究不足之處在于，未對患者進行長期隨訪觀察，且樣本量相對較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，在今后的研究中將針對以上問題完善臨床研究設(shè)計。