翁靜欣，張愛娟，曾 宇，王曉璇，2，馬 莉，2，曹正國，2

（1．武漢大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，湖北 武漢 430079；2．武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地和口腔生物醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430079）

牙周袋的形成與牙槽骨的吸收破壞是牙周炎主要的臨床病理改變[1]。末端磨牙遠(yuǎn)中面容易出現(xiàn)牙齦炎癥，在部分患者中可形成具有軟硬組織不良外形的牙周袋[2-3]。單純的牙周基礎(chǔ)治療往往無法徹底消除此類牙周袋，需借助手術(shù)治療來進(jìn)行炎癥清創(chuàng)及糾正軟硬組織外形[4]。自Robinson[5]提出楔形瓣技術(shù)治療末端磨牙遠(yuǎn)中面牙周袋以來，許多學(xué)者對該技術(shù)進(jìn)行了修改，設(shè)計(jì)出各種不同切口的改良術(shù)式，并將其與牙周骨成形術(shù)、牙周再生術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[6]。多年的臨床病例證實(shí)了楔形瓣技術(shù)可以達(dá)到預(yù)期的效果，但量化其療效的相關(guān)臨床研究并不多，術(shù)式選擇的標(biāo)準(zhǔn)也尚未通過臨床對照研究的驗(yàn)證。本研究回顧性分析37例因末端磨牙遠(yuǎn)中面深牙周袋進(jìn)行手術(shù)治療的病例，對術(shù)前、術(shù)后牙周探診深度（probing depth，PD）及臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）進(jìn)行比較，以評估牙周手術(shù)治療末端磨牙遠(yuǎn)中面深牙周袋的臨床療效，并總結(jié)不同術(shù)式選擇的臨床經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年3月—2021年12月在武漢大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科就診的37例慢性牙周炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）診斷為慢性牙周炎；（3）在基礎(chǔ)治療后，有至少1顆末端磨牙遠(yuǎn)中面存在深牙周袋（PD≥5 mm）且伴有探診出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有糖尿病、骨質(zhì)疏松等系統(tǒng)性疾?。唬?）末端磨牙牙槽骨吸收至根尖1/3處，牙松動(dòng)≥Ⅱ度；（3）合并嚴(yán)重牙體牙髓病損、局部咬合關(guān)系極差，預(yù)后無望的患牙；（4）經(jīng)多次口腔衛(wèi)生宣教后無法有效控制菌斑，依從性差的患者。根據(jù)術(shù)式選擇將患者分為3組：（1）牙齦切除術(shù)組，11例，13顆患牙，年齡（36.3±5.4）歲；（2）楔形瓣及牙周骨成形術(shù)組，13例，13顆患牙，年齡（32.7±8.0）歲；（3）楔形瓣及牙周再生術(shù)組，13例，13顆患牙，年齡（31.0±6.4）歲。本研究通過武漢大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會審批，全部患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 牙齦切除術(shù)牙齦切除術(shù)通過將末端磨牙遠(yuǎn)中面的齦緣水平修整至理想位置來移除牙周袋的軟組織壁。使用12號刀片，由后往前，沿著預(yù)期的齦緣垂直高度，切除贅生的袋壁組織。隨后進(jìn)行牙齦成形術(shù)以建立生理性的牙齦形態(tài)。見圖1。

1.2.2 楔形瓣及牙周骨成形術(shù)組遠(yuǎn)中楔形瓣有矩形、三角形和線形3種經(jīng)典的切口設(shè)計(jì)。矩形瓣由2個(gè)平行切口及遠(yuǎn)中端的水平切口（頰腭向切口）組成。3個(gè)切口均在咀嚼黏膜的范圍內(nèi)，深度直達(dá)骨面。切除贅生軟組織的量可通過調(diào)整平行切口之間的距離決定，頰部和腭部齦瓣可以削薄，翻瓣清創(chuàng)后進(jìn)行牙周骨成形術(shù)。通過水平切口的延伸，頰腭側(cè)齦瓣可以很好地對位縫合。見圖2。三角形瓣可替代矩形瓣應(yīng)用于上頜末端磨牙遠(yuǎn)中區(qū)，它對操作空間的要求更小。當(dāng)下頜末端磨牙與升支距離合適，且有足夠角化齦時(shí)，也可選擇三角形瓣。三角形切口聯(lián)合翻瓣術(shù)的使用同樣即可去除多余的軟組織壁，亦可提供清創(chuàng)及牙周骨成形的通道。見圖3。下頜末端磨牙有時(shí)會面臨角化齦不足的問題，線形切口的楔形瓣是保留下頜末端磨牙附著齦最多的術(shù)式。為了保護(hù)舌神經(jīng)，磨牙的遠(yuǎn)舌線角是該切口的重要標(biāo)志[7]。線形切口從第二磨牙遠(yuǎn)舌線角開始，斜向遠(yuǎn)中頰側(cè)切開，隨后翻開全厚瓣。軟組織體積的減少通過從底部削薄齦瓣來實(shí)現(xiàn)。見圖4。

1.2.3 楔形瓣及牙周再生術(shù)組牙周再生術(shù)一般用于深且窄的3壁骨下缺損，通過引導(dǎo)性組織再生術(shù)及植骨術(shù)來恢復(fù)牙槽骨的高度，糾正不良骨外形[8]。此時(shí)推薦使用線形切口，以最大程度保留角化齦[6]。見圖5。

圖5 線形切口的楔形瓣及牙周再生術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前、術(shù)后4周及術(shù)后12周3組患者的PD及CAL的改變，以評估手術(shù)干預(yù)的臨床療效。使用牙周探針沿末端磨牙遠(yuǎn)中面由遠(yuǎn)頰軸角向遠(yuǎn)舌軸角進(jìn)行探診，以探診的最深處至齦緣距離為PD值；該處至釉牙骨質(zhì)界距離為CAL值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組在術(shù)后4周、12周的PD和CAL均較術(shù)前水平減?。≒值均＜0.05），見表1和表2。

表1 不同治療方式對探診深度的影響（mm，±s，n=13）

表1 不同治療方式對探診深度的影響（mm，±s，n=13）

重復(fù)測量方差分析，時(shí)間比較，F(xiàn)=606.394，P＜0.001；組間比較，F(xiàn)=29.537，P＜0.001；組間×?xí)r間交互作用，F(xiàn)=41.453，P＜0.001；1）與術(shù)前相比，P＜0.05。

組別牙齦切除術(shù)組楔形瓣及牙周骨成形術(shù)組楔形瓣及牙周再生術(shù)組術(shù)前7.08±1.19 8.31±1.11 12.46±1.81術(shù)后4周3.69±0.751）3.92±0.861）4.39±0.961）術(shù)后12周3.31±0.481）3.23±0.441）3.69±0.751）

表2 不同治療方式對臨床附著喪失的影響（mm，±s，n=13）

表2 不同治療方式對臨床附著喪失的影響（mm，±s，n=13）

重復(fù)測量方差分析，時(shí)間比較，F(xiàn)=382.535，P＜0.001；組間比較，F(xiàn)=44.723，P＜0.001；組間×?xí)r間交互作用，F(xiàn)=96.076，P＜0.001；1）與術(shù)前相比，P＜0.05。

組別牙齦切除術(shù)組楔形瓣及牙周骨成形術(shù)組楔形瓣及牙周再生術(shù)組術(shù)前4.31±0.85 7.69±1.38 12.00±1.68術(shù)后4周3.31±0.751）4.46±0.881）4.00±0.821）術(shù)后12周3.31±0.751）3.54±0.881）4.00±0.821）

3 討論

末端磨牙位于牙列后段，局促的空間、增厚的軟組織及常見的牙周骨形態(tài)不佳，導(dǎo)致牙周炎癥難以通過非手術(shù)治療消除，也不利于患者自我口腔清潔措施的進(jìn)行[9]。牙周手術(shù)的目的是建立清創(chuàng)的通道，使術(shù)者能在直視下清除牙結(jié)石及肉芽組織[10]，同時(shí)，通過切除贅生牙齦及修整或再生牙槽骨，恢復(fù)患牙牙周軟硬組織的生理性形態(tài)[11]。本研究通過評估39顆存在末端磨牙遠(yuǎn)中區(qū)深牙周袋患牙的牙周軟硬組織特點(diǎn)及局部操作空間，選擇牙齦切除術(shù)、楔形瓣聯(lián)合牙周骨成形術(shù)、牙周再生術(shù)等不同牙周術(shù)式對其進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論采取何種術(shù)式，都能在術(shù)后4、12周有效降低牙周PD及CAL（P值均＜0.05）。在以往的臨床研究中，大多數(shù)情況下，無論選擇哪種遠(yuǎn)中楔形瓣術(shù)式，都可以獲得積極的治療結(jié)果。Grein等[12]分別給2組患者（各15例）實(shí)施了三角形切口的楔形瓣手術(shù)和矩形切口的楔形瓣手術(shù)，術(shù)后90 d，所有患者都消除了牙周袋（PD≤3 mm），三角形瓣組73%的患者和矩形瓣組94%的患者的PD均降到2 mm以內(nèi)。Karapataki等[13]為下頜末端磨牙遠(yuǎn)中存在骨下缺損的患者實(shí)施了引導(dǎo)性組織再生術(shù)（10例使用PLA可吸收生物膜，9例使用e-PTFE不可吸收膜），術(shù)后12個(gè)月，所有患者都有明顯的PD降低及臨床附著獲得。

用于處理末端磨牙遠(yuǎn)中面深牙周袋的術(shù)式多種多樣，然而目前卻沒有一種術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)已通過臨床對照研究驗(yàn)證，切口設(shè)計(jì)更多地基于操作者的偏好而非臨床證據(jù)。Johnson等[6]總結(jié)提出影響切口設(shè)計(jì)的因素有牙弓位置（區(qū)分上下頜以避免損傷舌神經(jīng)）；末端磨牙與下頜升支或與翼上頜切跡的鄰近關(guān)系及角化齦的寬度等。

筆者認(rèn)為對第二磨牙遠(yuǎn)中面深牙周袋的臨床評估應(yīng)包括：（1）患者個(gè)體水平上，需考慮患者的健康情況、愈合能力與口腔衛(wèi)生狀況等[14]；（2）牙位水平上，一方面，需留意第二磨牙遠(yuǎn)中面是否存在齲壞、根面凹陷或者有根分叉病變的存在。另一方面，末端磨牙與翼上頜切跡或下頜升支間的距離、頰脂墊的大小等影響手術(shù)的操作空間。操作空間過窄，或下頜突出的外斜脊嚴(yán)重限制手術(shù)進(jìn)行，都屬于遠(yuǎn)中楔形瓣手術(shù)的非適應(yīng)癥[6]。（3）位點(diǎn)水平上，應(yīng)對軟硬組織的“質(zhì)”與“量”進(jìn)行評估。許多患者末端磨牙遠(yuǎn)中面的牙齦與咬合面平齊甚至高于咬合面，這是因?yàn)樯项M結(jié)節(jié)與下頜磨牙后墊的存在，使得牙列遠(yuǎn)中區(qū)的牙齦厚度增加（平均厚度大于4 mm）[15]。磨牙后墊多由松軟增厚的結(jié)締組織構(gòu)成，在牙列末端形成易受外力推動(dòng)的齦袋，成為食物殘?jiān)鼫艉途叨逊e的位點(diǎn)[16]。在下頜牙弓，角化齦的寬度由前往后逐漸減少，在一些患者末端磨牙的頰側(cè)，角化齦的寬度不足2 mm，到遠(yuǎn)中面，角化齦寬度更小，甚至缺如。角化組織的減少使得該區(qū)域?qū)叩牡挚沽ο陆担瑫r(shí)也為切除性牙周手術(shù)的應(yīng)用帶來一定的限制。阻生的下頜第三磨牙與第二磨牙之間易形成食物嵌塞、菌斑滯留，導(dǎo)致冠周炎反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而發(fā)生下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨角形吸收，成為第二磨牙牙周組織的薄弱環(huán)節(jié)[17]。拔除阻生智齒時(shí)，翻瓣和去骨的操作、拔牙創(chuàng)的不完全愈合，可造成第二磨牙遠(yuǎn)中角化齦的減少[18]及骨下缺損的形成[17]。在上頜牙弓末端，腭側(cè)外生的骨突或較厚的頰側(cè)骨板往往導(dǎo)致上頜末端磨牙周圍組織增厚[2]。當(dāng)合并牙周骨組織形態(tài)不良時(shí)，需聯(lián)合翻瓣手術(shù)進(jìn)行軟硬組織改形[19]。

牙齦切除術(shù)是最早用于治療末端磨牙遠(yuǎn)中牙周袋的術(shù)式。單純的牙齦切除術(shù)適用于上頜末端磨牙遠(yuǎn)中區(qū)齦瓣增厚造成的牙周袋，且不需要翻瓣進(jìn)行骨組織手術(shù)的情況。當(dāng)末端磨牙遠(yuǎn)中面與翼上頜切跡靠近，操作空間小不足以進(jìn)行翻瓣操作時(shí)，亦可選擇牙齦切除術(shù)。在操作空間足夠、角化齦的量充足時(shí)，矩形瓣是上頜末端磨牙遠(yuǎn)中區(qū)深牙周袋的最佳選擇[6]。它的設(shè)計(jì)使其可以在術(shù)中通過調(diào)整平行切口的距離來靈活決定軟組織的去除量，與翻瓣術(shù)聯(lián)合使用可提供牙周骨成形術(shù)或再生術(shù)的通道。但矩形瓣要求所有切口都位于角化齦的范圍內(nèi)，對于部分上頜遠(yuǎn)中角化齦不足的患者，可使用三角形切口或者線形切口代替。在下頜，由于舌神經(jīng)位于遠(yuǎn)中牙槽嵴的舌側(cè)，矩形切口容易造成舌神經(jīng)的損傷，一般首選三角形或線形切口[7]。線形切口能最大程度保留角化齦，因此適用于角化齦量少，或經(jīng)術(shù)前評估可行牙周再生術(shù)的患牙[20]。

綜上所述，牙周手術(shù)治療可以有效處理末端磨牙遠(yuǎn)中面牙周袋，但仍需更多和更長期的研究數(shù)據(jù)支持。分析局部軟硬組織形態(tài)、考慮手術(shù)治療的操作空間和區(qū)分上下頜可以為操作者進(jìn)行切口設(shè)計(jì)提供參考。