馮瑞強(qiáng) 施江遠(yuǎn) 容錫滄 馮日祥 馮嘉威 林毅忠

股骨粗隆間骨折一般是指股骨小轉(zhuǎn)子和股骨頸基底間發(fā)生的骨折，若治療不及時(shí)，有可能引發(fā)患肢畸形、髖外翻、關(guān)節(jié)處功能異常等并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。常規(guī)干預(yù)治療后患者需臥床較長時(shí)間，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對患者術(shù)后康復(fù)有影響，所以臨床上治療股骨粗隆間骨折普遍推薦使用手術(shù)治療。目前醫(yī)學(xué)界對于治療股骨粗隆間骨折患者使用較為普遍的干預(yù)方案是股骨近端防旋髓內(nèi)釘及動(dòng)力髖螺釘[2-3]。動(dòng)力髖螺釘?shù)闹委熜Чm然較好，但臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)其抗螺旋力不足，具有鋼板松動(dòng)和斷裂的高風(fēng)險(xiǎn)，存在一定的局限性[4]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘屬新型髓內(nèi)固定方案，其力矩較短，抗螺旋穩(wěn)定較好，能為患者的骨折端提供較佳的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和角度穩(wěn)定性，且臨床應(yīng)用較為廣泛[5]。所以，本研究將對比股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘分別治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江門市人民醫(yī)院從2019年4月-2021年5月收治120例的股骨粗隆間骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀、體征和影像學(xué)檢查均符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）髖部皮膚無創(chuàng)口、無感染；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴心臟嚴(yán)重疾病；（2）伴精神相關(guān)疾??；（3）伴自身免疫疾病。按抽簽法分為對照組和研究組，每組60例。其中研究組男32例，女28例；年齡62～78歲，平均（71.26±4.37）歲；骨折分型（Evans-Jensen分型）：Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型10例，Ⅳ型20例，Ⅴ型18例；受傷原因：墜落55例，交通事故5例。對照組男29例，女31例；年齡60～77歲，平均（70.88±4.16）歲；骨折分型（Evans-Jensen分型）：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型19例，Ⅴ型18例；受傷原因：墜落54例，交通事故6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究通過本醫(yī)院的醫(yī)院倫理委員會(huì)的允許。

1.2 方法

兩組住院后均給予常規(guī)性檢測，給予皮膚牽引、局部冰敷消腫、止痛等常規(guī)治療。

對照組進(jìn)行動(dòng)力髖螺釘干預(yù)。患者呈仰臥位，使用腰硬麻醉，于患側(cè)臀下放置沙袋，牽引復(fù)位后，鋪巾、貼保護(hù)膜，選取患者髖外側(cè)縱向切口，逐層切開，顯露股骨干和大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子下方2 cm處，以5°～10°前傾角、130°頸干角，以135°的角度將定位導(dǎo)針放入股骨頸部位，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下調(diào)整前傾角，保證定位克氏針正位于股骨頸下1/3處，側(cè)位位于股骨頸正中處，通過導(dǎo)針向股骨頭部擴(kuò)髓，通過導(dǎo)針絲攻，擰入相應(yīng)的加壓螺釘，釘頭位于股骨頭皮質(zhì)下5 mm左右，向釘尾套入側(cè)方鋼板，接著用皮質(zhì)骨及鎖定螺釘固定鋼板于股骨干上，固定完畢后清潔傷口，為患者留置引流管，最后逐層進(jìn)行縫合操作。

研究組進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘干預(yù)?；颊叱恃雠P位，使用腰硬麻醉，在C型X線機(jī)引導(dǎo)下牽引復(fù)位，于患者大粗隆頂點(diǎn)向上縱向切口4～8 cm，逐層切開，直至顯露大粗隆頂點(diǎn)。從患者大粗隆頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)開口并鉆孔，通過透視狀態(tài)下把導(dǎo)針置入與此，并進(jìn)行輕微旋入或者輕微錘敲PFNA主釘。患者髓內(nèi)的主釘需要借助導(dǎo)向器確定深度后進(jìn)行導(dǎo)針插入操作，并憑借透視狀態(tài)下確保導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處位置，側(cè)方位則為股骨頸正中。接著待主釘方位無異后通過瞄準(zhǔn)器將保護(hù)套筒插入，并將導(dǎo)針借助套筒將其插入股骨頸中關(guān)節(jié)面下5 mm處，把螺旋刀打入得到擴(kuò)張股股外側(cè)的皮質(zhì)層處做好標(biāo)志深度位置，并同時(shí)鎖緊螺旋刀片，待遠(yuǎn)端螺釘打入后根據(jù)患者病情情況選擇動(dòng)態(tài)鎖定或靜態(tài)鎖定。最后通過透視狀態(tài)下確保無異后進(jìn)行尾帽安裝操作，并使用通過生理鹽水清洗傷口，為患者留置引流管，最后逐層進(jìn)行縫合操作。

兩組術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，進(jìn)行抗凝、止痛等基礎(chǔ)的治療護(hù)理，術(shù)后3 d依次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等主動(dòng)屈伸鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)情況、髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）、髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度（ROM）、視覺模擬評分（VAS）情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

觀察記錄兩組的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及出院時(shí)間）情況。

于干預(yù)前、后，骨折愈合隨訪時(shí)使用Harris評估兩組髖關(guān)節(jié)功能情況，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表髖關(guān)節(jié)功能越好，其中＜70分為差，70～79分為中，80～89分為良，＞89分為優(yōu)[7]；使用VAS評估兩組疼痛情況，總分為10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[8]；ROM評估兩組髖關(guān)節(jié)功能情況，數(shù)值越高髖關(guān)節(jié)功能越佳[9]。

觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、內(nèi)固定失敗、愈合延遲、股骨頭壞死）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究以SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；康復(fù)指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

研究組的切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及出院時(shí)間指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 切口長度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周） 術(shù)中出血量（ml） 出院時(shí)間（d）研究組（n=60） 5.84±1.23 52.06±7.71 12.43±2.83 117.42±19.82 10.42±1.05對照組（n=60） 12.32±1.56 73.49±8.95 14.26±3.14 392.76±34.01 13.58±1.72 t值 25.266 14.052 3.353 54.181 12.147 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組Harris、VAS評分及ROM比較

干預(yù)前，兩組Harris、VAS、ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組Harris評分、ROM高于干預(yù)前，VAS評分低于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組Harris評分、ROM高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Harris、VAS評分及ROM比較（±s）

表2 兩組Harris、VAS評分及ROM比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 Harris（分）VAS（分）ROM（°）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60） 49.18±4.63 93.72±6.92* 7.25±1.23 1.16±0.45* 72.38±4.25 108.66±6.42*對照組（n=60） 48.95±4.57 83.24±5.56* 7.32±1.37 2.59±0.86* 72.84±4.31 94.38±5.72*t值 0.274 9.145 0.295 11.412 0.589 12.864 P值 0.785 ＜0.001 0.769 ＜0.001 0.557 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.615，P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折是由于機(jī)體的肌群出現(xiàn)強(qiáng)力的外展及收縮，致使髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)粗隆處骨折和畸形，若采取保守治療極易引發(fā)深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，具較高的死亡率和病殘率[10]。股骨粗隆間處具有較多的血運(yùn)，若發(fā)生骨折及時(shí)進(jìn)行復(fù)位固定，能最大程度改善關(guān)節(jié)功能，提高骨折愈合率[11]。目前臨床上對于股骨粗隆間骨折的治療通常采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘。動(dòng)力髖螺釘屬髓外固定，具有滑動(dòng)、加壓的功能，穩(wěn)定性較好，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，且無法通過股骨傳遞壓縮應(yīng)力，致使增大螺釘?shù)膲毫?，極易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、折彎、甚至鋼板斷裂等不利于患者康復(fù)的情況，甚至由于該方式抗旋轉(zhuǎn)能力差，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形[12-13]。相關(guān)研究顯示，股骨近端防旋髓內(nèi)釘使用髓內(nèi)固定，生物力學(xué)較為穩(wěn)定，牢固性更佳，可承受大部分經(jīng)股骨近端內(nèi)側(cè)的負(fù)荷[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：研究組的切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及出院時(shí)間指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的患者更能有效改善手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)。王炎等[15]研究也表明，與動(dòng)力髖螺釘對比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的患者能顯著改善手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)由于所用螺旋刀片面積大，具有局部加壓和抗旋轉(zhuǎn)的效果。并且該種方法更符合生物力學(xué)的原理，能夠有效緩解內(nèi)固定物出現(xiàn)斷裂、松動(dòng)的現(xiàn)象。股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定能通過打入股骨頸，對周邊骨組織形成一定的擠壓，進(jìn)而具有更強(qiáng)的錨合力及抗切出力，能較好地規(guī)避股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的丟失，進(jìn)而有助于患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的改善。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組Harris評分、ROM高于干預(yù)前，VAS評分低于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組Harris評分、ROM高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05）。表明與動(dòng)力髖螺釘對比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者更能改善髖關(guān)節(jié)功能、伸屈活動(dòng)度、緩解疼痛。這可能是因?yàn)楣晒墙朔佬鑳?nèi)釘是通過髖內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折部位進(jìn)行骨折復(fù)位，將主釘置入髖腔中可以有效傳導(dǎo)負(fù)荷，股骨內(nèi)外側(cè)之間的應(yīng)力得到有效提升，進(jìn)而促使安全性及穩(wěn)定性得到提高，最終起到改善髖關(guān)節(jié)功能、伸屈活動(dòng)度及緩解疼痛的作用。此外，本研究結(jié)果中，術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.615，P＜0.05）。可能是因?yàn)楣晒墙朔佬鑳?nèi)釘扭矩較小、力臂較短，能夠最大程度降低股骨頸縮短、髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與動(dòng)力髖螺釘對比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者能有效改善手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，改善髖關(guān)節(jié)功能、伸屈活動(dòng)度、緩解疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生。