單迦晨 曾思 朱濤

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已廣泛地應(yīng)用于世界各國(guó)，并已成為治療肩關(guān)節(jié)疾病主要方法，具有創(chuàng)傷小、感染率低、術(shù)后疼痛減輕和恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)道，肩關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%～9.8%，其中一項(xiàng)并發(fā)癥為沖洗液滲漏[1-2]，醫(yī)護(hù)人員常常忽視這一并發(fā)癥。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過(guò)向關(guān)節(jié)腔灌注沖洗液，以達(dá)到擴(kuò)大和沖洗關(guān)節(jié)間隙，清除手術(shù)碎片和改善手術(shù)視野的目的。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中使用大量沖洗液沖洗，然而大量沖洗液潴留和滲漏往往導(dǎo)致肩頸部水腫和前胸壁腫脹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生危及生命的上呼吸道梗阻和氣道水腫[3-4]。目前，這些并發(fā)癥大多為病例報(bào)道，沒(méi)有綜述對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中沖洗液滲漏的危險(xiǎn)因素、圍手術(shù)期預(yù)防和治療方案進(jìn)行總結(jié)。

因此，本文旨在總結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中沖洗液滲漏的臨床表現(xiàn)，探討與沖洗液滲漏相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并總結(jié)沖洗液滲漏并發(fā)癥預(yù)防和治療方案，通過(guò)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療避免術(shù)中沖洗液滲漏的發(fā)生。

1 肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中沖洗液滲漏的臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中沖洗液滲漏常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為：肩頸部水腫、前胸壁腫脹，斜方肌和三角肌腫脹、上呼吸道梗阻和氣道偏移[5-6]。觸診表現(xiàn)為腫脹皮膚冰冷、壓之有凹痕，皮膚張力增加[7]。全麻狀態(tài)下，沖洗液滲漏致氣道受壓表現(xiàn)為機(jī)械通氣下氣道壓升高和潮氣量減少等，采取吸痰和肺復(fù)張等措施并不能有效地改善通氣情況。采用臂叢神經(jīng)阻滯等區(qū)域麻醉的清醒患者，術(shù)中患者可能自述頸部不適、咽喉部異物感、進(jìn)行性胸悶或呼吸困難。術(shù)后頸部超聲提示肩頸部組織水腫或氣道受壓偏移，胸部X線也可協(xié)助診斷手術(shù)側(cè)肩頸部軟組織腫脹或氣道偏移的發(fā)生[8]。此外，沖洗液滲漏的罕見(jiàn)并發(fā)癥有負(fù)壓性肺水腫、神經(jīng)損傷、皮膚壞死和橫紋肌溶解等[9-10]。

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中沖洗液滲漏導(dǎo)致肩頸部水腫往往在術(shù)后12 h內(nèi)吸收，通常不會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[5，11]，但嚴(yán)重的沖洗液滲漏可導(dǎo)致肺水腫甚至危及生命。Zhang等[10]報(bào)道了一項(xiàng)全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中肺水腫發(fā)生率的觀察性研究，由于大量沖洗液滲漏導(dǎo)致重度和中度肺水腫發(fā)生率分別為3.2%和9.7%。

2 與沖洗液滲漏相關(guān)的手術(shù)因素

手術(shù)類型、沖洗液灌注泵的種類、沖洗液的壓力和容量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)體位等是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中發(fā)生沖洗液滲漏的危險(xiǎn)因素。

2.1 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)類型

目前有研究報(bào)道，沖洗液滲漏最易發(fā)生于肩峰成形術(shù)中，該手術(shù)常采用肩峰下入路。由于肩峰下間隙（肩肱間距）位于肩關(guān)節(jié)囊外，周圍為疏松的結(jié)締組織和肌肉組織，術(shù)中易發(fā)生嚴(yán)重沖洗液滲漏[12]。此外，當(dāng)手術(shù)操作涉及部分關(guān)節(jié)囊切除時(shí)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的沖洗液可通過(guò)破裂的關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔外的軟組織，具有一定灌注壓力的沖洗液也可造成肩頸部組織水腫，甚至呼吸窘迫。

2.2 沖洗液灌注泵

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過(guò)灌注沖洗液改善手術(shù)視野，提高術(shù)中清晰度，同時(shí)清除組織碎片。然而，較高的灌注壓可導(dǎo)致大量的沖洗液滲漏，從而發(fā)生嚴(yán)重的肩頸部水腫和氣道阻塞。

目前有兩種主要的灌注泵：重力灌注泵和加壓灌注泵。（1）重力灌注泵通過(guò)將2～3 L的灌注液袋懸掛于不同高度，達(dá)到不同的灌注壓力進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗。（2）加壓灌注泵通過(guò)向關(guān)節(jié)腔輸注恒定壓力的沖洗液，達(dá)到減少出血并改善鏡下視野的目的。?atal等[5]一項(xiàng)關(guān)于重力灌注泵和加壓灌注泵的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在相同手術(shù)時(shí)間的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，術(shù)中使用加壓灌注泵的沖洗液滲漏量更多，患者上臂圍度和體重增加幅度更大。這是由于加壓灌注泵以恒定的壓力和流速灌注沖洗液，恒定的灌注壓力不隨關(guān)節(jié)腔壓力的升高而減小，顯著增加關(guān)節(jié)腔沖洗液的壓力，導(dǎo)致大量沖洗液滲漏至周圍組織。

此外，肩關(guān)節(jié)鏡沖洗液滲漏嚴(yán)重程度也與灌注液體總量及手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)[1]。

2.3 手術(shù)體位

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用體位為側(cè)臥位和沙灘椅位[13]，但滲漏的發(fā)生率和嚴(yán)重程度在這兩種體位間有較大差異。（1）在側(cè)臥位，由于重力作用，沖洗液從肩部更易向下滲入頸部軟組織，頸部腫脹增加了對(duì)氣道的側(cè)壓力，較易發(fā)生頸部水腫和氣道偏移[14]。（2）在沙灘椅位，由于重力作用易發(fā)生前胸壁腫脹。此外，沙灘椅位術(shù)中沖洗液滲漏致氣道壓迫臨床表現(xiàn)較不明顯，但術(shù)畢患者由沙灘椅位轉(zhuǎn)為仰臥位時(shí)，由于重力作用，滲漏的沖洗液向頸后區(qū)轉(zhuǎn)移從而使氣道受壓，拔管后有上呼吸道梗阻可能，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)念^高腳低位。

3 與沖洗液滲漏相關(guān)的患者因素

肩關(guān)節(jié)鏡下沖洗液滲漏與老年患者、肥胖、高血壓等有關(guān)。

3.1 老年患者

老年患者是發(fā)生肩關(guān)節(jié)鏡沖洗液滲漏并發(fā)癥的高危人群，由于老年患者頸胸部皮下組織疏松，沖洗液滲漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高[14-15]。此外，對(duì)于合并高血壓和心功能較差的老年人，術(shù)中沖洗液緩慢吸收入血，造成循環(huán)血容量增多和內(nèi)環(huán)境紊亂風(fēng)險(xiǎn)較高。

3.2 肥胖

由于肥胖患者頸部皮下脂肪組織含量較高，疏松的脂肪組織也極易發(fā)生沖洗液滲漏[16]。

3.3 高血壓

由于高血壓與出血密切相關(guān)，術(shù)中通常使用更大壓力和容量的沖洗液沖洗關(guān)節(jié)腔以保持視野清晰，從而加劇了沖洗液滲漏。

4 與沖洗液滲漏相關(guān)的麻醉因素

4.1 麻醉方式

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常采用全身麻醉、神經(jīng)阻滯或兩者聯(lián)合麻醉。

4.1.1 全身麻醉 行氣管插管的全身麻醉可保證術(shù)中氣道安全，便于圍術(shù)期呼吸管理，同時(shí)全麻下采用控制性降壓有利于減少?zèng)_洗液灌注量，從而減少術(shù)中沖洗液滲漏。

4.1.2 神經(jīng)阻滯 神經(jīng)阻滯在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和減少住院時(shí)長(zhǎng)等方面更有優(yōu)勢(shì)。另外，采用神經(jīng)阻滯的患者術(shù)中可及時(shí)地反映頸部不適，如頸部壓迫感、吞咽困難、胸悶和呼吸困難等，這可早期識(shí)別潛在的沖洗液滲漏并發(fā)癥的發(fā)生，但過(guò)度的沖洗液滲漏常需行緊急氣管插管[1]。

4.1.3 聯(lián)合麻醉 目前，臨床上多采用氣管插管的全身麻醉輔以神經(jīng)阻滯的麻醉方法，既能確保氣道安全，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，也能有效鎮(zhèn)痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

4.2 血壓

術(shù)中高血壓與出血量和沖洗液灌注容量密切相關(guān)。血壓越高，出血量越多，沖洗液灌注容量隨之增高。因此，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中常采用控制性降壓，可減少失血量并改善鏡下視野，有效地減少了沖洗液灌注容量和降低灌注壓力。但值得一提的是，在沙灘椅體位術(shù)中老年患者和高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，避免嚴(yán)重的腦缺血缺氧事件的發(fā)生。

5 液體滲漏的預(yù)防和處理

5.1 手術(shù)方面

有研究報(bào)道，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中建議使用重力灌注泵[5]。若使用機(jī)械灌注泵，建議將泵壓和流量范圍分別調(diào)整至 40～80 mmHg 和 50～150 ml/min[17]。沖洗液灌注容量應(yīng)小于20 L，手術(shù)時(shí)間應(yīng)限制在120 min內(nèi)[7，18-19]；盡量減少?zèng)_洗液使用量和縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中手術(shù)體位為側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)考慮到?jīng)_洗液滲漏引起的氣道壓迫及水腫的風(fēng)險(xiǎn)增高。在沖洗液中加入適量的腎上腺素以減少出血，改善手術(shù)視野。

5.2 麻醉方面

針對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、頸肩部組織水腫、術(shù)中氣道壓升高和術(shù)后拔管氧飽和度下降等情況，麻醉方面應(yīng)著重考慮以下幾個(gè)方面，以幫助預(yù)防或減少與肩關(guān)節(jié)鏡相關(guān)的沖洗液滲漏嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

5.2.1 氣囊漏氣試驗(yàn) 在容量控制通氣模式下，抽空氣囊內(nèi)氣體，觀察呼氣潮氣量的變化。對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，若潮氣量下降幅度超過(guò)100 ml，表明氣囊周圍存在漏氣，即氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性，可以順利拔管；氣囊漏氣試驗(yàn)陰性則反映了氣道受壓或水腫可能，應(yīng)待水腫消退后再考慮拔管。因此，氣囊漏氣試驗(yàn)有助于評(píng)估氣囊周圍漏氣情況，是判斷氣道水腫的良好指標(biāo)[20-21]。

5.2.2 肩頸部檢查 行神經(jīng)阻滯的清醒患者術(shù)中應(yīng)多次檢查肩頸部，患者自訴胸悶、喉嚨異物感、吞咽困難或呼吸困難等任何不適都預(yù)示著上呼吸道梗阻、氣道水腫或氣道偏移等風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.3 未預(yù)料到的緊急氣管插管 行采用神經(jīng)阻滯麻醉的清醒患者，術(shù)中發(fā)生呼吸窘迫應(yīng)盡快使用纖支鏡輔助氣管插管，能清晰地暴露咽喉部解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)評(píng)估氣道水腫，插管成功率較高[18]。因?yàn)檠屎聿筐つに[，解剖結(jié)構(gòu)模糊，插管失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，反復(fù)嘗試氣管插管既徒勞又費(fèi)時(shí)；同時(shí)頸部軟組織腫脹，環(huán)甲膜解剖結(jié)構(gòu)不易觸之，造成環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開(kāi)困難。

5.2.4 控制性低血壓 全身麻醉術(shù)中可采用控制性低血壓的方法減少術(shù)中出血，從而改善視野和減少?zèng)_洗液灌注量。然而在沙灘椅體位術(shù)中老年患者和高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，避免嚴(yán)重的腦缺血缺氧事件發(fā)生。

5.2.5 氣道壓升高 全身麻醉術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)氣道壓和潮氣量，排除痰液堵塞、導(dǎo)管打折和其他引起氣道壓升高的因素，氣道壓升高往往提示沖洗液滲漏累及肺部和氣道可能。

5.2.6 喉罩 在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，不建議使用喉罩等聲門上氣道工具。由于手術(shù)部位距離咽喉部較近，術(shù)中操作和沖洗液滲漏極易導(dǎo)致喉罩移位并不易調(diào)整[6]。

5.2.7 頸圍 頸圍也可作為預(yù)測(cè)肩關(guān)節(jié)鏡沖洗液滲漏致上呼吸道梗阻或氣道水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)后頸圍較術(shù)前增加超過(guò)4 cm，表明呼吸窘迫的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。

5.2.8 頸部超聲和胸部X線片 可用于判斷肩頸部水腫程度、氣道受壓或偏移程度，同時(shí)可排除張力性氣胸或胸腔積液可能[8，22]。

5.2.9 保溫毯 術(shù)中建議使用保溫毯，由于大量沖洗液灌注致患者體溫下降，術(shù)后低溫增加患者氧耗，從而加重呼吸窘迫

5.2.10 氣道并發(fā)癥 術(shù)前麻醉知情同意書應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中及術(shù)后氣道并發(fā)癥。

本文總結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡沖洗液滲漏相關(guān)的危險(xiǎn)因素并提供了預(yù)防和處理建議。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)沖洗液滲漏的癥狀和體征是及時(shí)診斷和治療該并發(fā)癥的關(guān)鍵，識(shí)別可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)。對(duì)于沖洗液滲漏并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)施早預(yù)測(cè)、早發(fā)現(xiàn)和早治療將有助于減少嚴(yán)重不良并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化患者預(yù)后。未來(lái)的研究應(yīng)量化特定的危險(xiǎn)因素與沖洗液滲漏并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系，以及術(shù)后氣道超聲的使用對(duì)于降低沖洗液滲漏氣道并發(fā)癥發(fā)生率的作用。